胎儿生长监测

胎儿生长监测,赵文秋,重点内容介绍,FGR的超声诊断FGR的高危因素与孕期检测血流Doppler的检测治疗与预后,早中孕期顶臀长,胎儿生长监测,BPD HC AC FL,Normal Growth,Small for Gestational Age,Small but normal,By definition 10% of pregnancies will be too smallConstitutional: Look at the parentsAsk about birth weight of other childrenInterval growth normalFetus remains SGA but exhibits normal growth rate,FGR,Severe IUGR,Incorrect Dates?,Problems in Interpreting Growth,Do not make conclusions about growth trend from less than three measurement sets,FGR的超声评价,种族、个体的差异早孕期的孕周核对可作为评定的基础 -准确的孕龄 -生长的速度全面的测量：羊水、血流,匀称性与非匀称性FGR,匀称性FGR 非匀称性FGR,常常伴有胎儿的发育异常脐动脉血流检测无异常不表现 “脑保护效应”,晚期由于胎盘功能下降血流频谱的异常改变胎盘血流功能单位的检测,非匀称性FGR,羊水过少提示胎儿的慢性宫内缺氧胎儿血流的重新分布体循环血流的减少羊水过少,胎盘功能不良的母体因素,高血压、子痫前期血管胶原性疾病GDM吸烟、吸毒、酗酒营养不良,Smoking may impact placental villous vascular tree,At 20 weeks gestationSmokers had higher umbilical RI 0.75 (SD 0.06) versus 0.73 (0.06), P 0.0001 and mean uterine RI 0.59 (0.09) versus 0.56 (0.10), P 8cm: Polyhydramnios2cm: Oligohydramnios,血管的再塑异常与子痫前期,low-resistance, high-capacitance vascular beds,胎盘激素水平的异常,血管内皮因子的异常：瘦素、血管紧张素早孕期弓状血管侵袭异常胎盘血管床的发育异常胎盘转运至羊水的代谢物质减少严重患者，葡萄糖的转运减少,胎儿血流的评估,Chrstoph Brezinka,脐动脉血流的评价,受到呼吸的影响血管受挤压临床思维模式,脐动脉随孕周变化,脐带血流的监测,大脑中动脉S/D 脐动脉的S/D静脉导管“a”波反向脐静脉搏动,血流频谱的改变,UA A/REDV,A decrease in end-diastolic velocity becomes apparent when some 30% of placenta is affected ，PM：9%Progresses to absent- or reversed end-diastolic velocity (UA A/REDV) when the damage extends to 6070%， PM： 36%,18例脐动脉A/REDV的患者中有： 5例并发胎盘早剥 1例HELLP综合征 1例子痫 11例（11/18）围产儿死亡（P0.001）,脐动脉Doppler检查,脐带血流阻力指数反映胎儿在宫内的供氧情况间接反映胎盘血流功能单位的状态对于高危妊娠的终止时间有帮助,大脑中动脉(MCA),MCA与血流重新分布有关,脑保护效应,静脉导管,右肝静脉,下腔静脉,静脉导管,DV-胎儿心脏功能评价的指标,静脉导管血流异常：“a”波反向，提示死胎的发生率为25%-a 65% predictive sensitivity - 95% specificity.,静脉导管（DV）波形异常 -中、晚期妊娠,预示胎儿的不良预后 宫内发育迟缓（FGR） 子痫前期（PE）胎儿心衰/胎儿水肿等,FGR with placental insufficiency,Venous Doppler investigation provides the best prediction of acid-base status. The cCTG performs best when combined with venous Doppler or as a substitute for the traditional NST in the BPS. Elevated DV Doppler index and umbilical venous pulsations predicted a low pH with 73% sensitivity and 90% specificity (P = 0.008).,Ultrasound Obstet Gynecol 2007:30,750-6.,Treatment,临床咨询：Offer karyotype5-27% incidence chromosomal abnormalities associated with IUGR Infection screen If multiple anomalies/aneuploidy： Offer terminationEncourage autopsy for specific diagnosis,对FGR的完整评估,死胎的尸解（5-27%）明确的诊断有力于再发风险的评估,预后,围产儿不良结局尤其针对血流多普勒异常新生儿远期脑发育问题“Fetal origins” 发现成年后有高血压、糖尿病、中风等,FGR总结,FGR的诊断：匀称性与非匀称性胎儿染色体异常：5-27%超声血流Doppler的检测：预测+监护远期预后的随访,复杂双胎的膜性诊断与超声监护,北医三院 妇产科赵文秋,讨论内容,复杂双胎的定义复杂双胎的超声诊断早中孕期膜性的诊断复杂双胎的早期超声预测,绒毛膜与羊膜囊,单卵双胎,+ DICHORIONIC TWINS - MONOCHORIONIC TWINS,绒毛膜性与妊娠,超声诊断绒毛膜性,早孕期7周：妊娠囊、卵黄囊11-14周：羊膜及其夹角20孕周后：胎儿性别,诊断,双胎输血综合征（TTTS）双胎之一选择性生长发育受限（s-IUGR）双胎之一无心畸形（TRAP）双胎贫血-红细胞增多症序列（TAPS）双胎之一死亡双胎之一胎儿畸形单羊膜囊双胎,单絨双羊（MCDA）并发症,11/52 IVF-ET术后4/52 TTTS2/52 一胎胎死宫内2/52 s-IUGR1/52 TRAP,复杂双胎危及围产儿病死率,sIUGR or TTTS,27+wks转诊AFD : 8.5/2.1cmEFW:46%, 且小胎儿EFW10%th小胎儿脐动脉血流间断反向,Cardiovascular Changes of TTTS,Ventricular hypertrophyAtrioventricular valve regurgitationSystolic dysfunction,Allison Divanovic. J Am Soc Echocardiogr, 2011,Severe increase in cardiac afterload,due to vascular anastomosis,分期羊水过多 供血儿膀胱 严重的多 胎儿水肿 宫内死亡 /过少 不见 普勒异常 + - - - - + + - - - + + + - - + + + + - + + + + +,TTTS的超声分期,Quintero 1999年,s-IUGR的诊断,定义：两胎儿体重：A B 25%;且B10th分型,A-B A,II 型 III型,s-IUGR的诊断,定义：两胎儿体重：A B 25%;且B10th分型与TTTS的鉴别,A-B A,35+剖宫产分娩,出生体重： 2550/1650g新生儿无窒息血色素差异不大,感谢原彭波、王妍提供此图片,s-IUGR的诊断,异常的UA出现早早产不可预测： -胎死宫内（小子） -脑损伤（大子）,Vandenhyden, UOG, 2005；Ishii, UOG, 2010,单絨双羊（MCDA）并发症,3/50 TTTS2/50 胎死宫内2/50 s-IUGR,复杂双胎危及围产儿病死率,胎儿心脏功能评价,RVOT的狭窄倾向TTTS的可能功能性的RVOT狭窄与TTTS的分期SFLP可以使其得到缓解最终可能发展成为获得性先心病右室发育不良,Herberg, et al, Heart, 2006. Gray, et al, JPCH, 2009 Grady, et al, USOG, 2011,心功能异常与血流动力学,20+wks转诊，TTTS 期，胎儿镜激光电凝 血流首先恢复，膀胱可见，水肿逐渐消失（3wks） 肺动脉狭窄、右心发育不良成为器质性改变,Cardiovascular Profile Score, CVPS,Falkensammer, et al, J Perinat Med, 2001,Recipient Twin 30ds Survival,CVPS=10 34 25(74%)CVPS=9 12 6(50%)CVPS8g/dl），伴有： - 胎盘绒毛间的血管吻合纤细1.7%,Lewi，2011,TAPS的诊断与监测,晚期发生的胎儿血容量的不一致胎儿镜激光手术后的血管再吻合,Chmait RH, AJOG, 2008,胎盘表面的血管吻合与TAPS,TAPS的产前诊断,1期：一胎儿1.5Mom且另一胎儿1.8Mom且另一胎儿50%，预后不良 早产 羊水过多 供血儿水肿,复杂性双胎,双胎输血综合征（TTTS）双胎之一选择性生长发育受限（s-IUGR）双胎之一无心畸形（TRAP）双胎贫血-红细胞增多症序列（TAPS）双胎之一死亡单羊膜囊双胎,94,94,病例,胡X，30岁，自然受孕双胎孕13周 MCDA CRL7.8/6.9cm AFD2.7/2.0cm,95,病例,Difference of CRL 10% in 13wksDifference of AFD was found in 17wks with pyelectasis of the smaller baby,96,97,AFD with GA,98,EFW with GA,99,99,38周CS终止妊娠，体重3080g/1640g二胎儿泌尿系统梗阻、肛门闭锁，早新死,结局,复杂性双胎,双胎输血综合征（TTTS）双胎之一选择性生长发育受限（s-IUGR）双胎之一无心畸形（TRAP）双胎贫血-红细胞增多症序列（TAPS）双胎之一死亡单羊膜囊双胎,单绒毛膜双胎一胎胎死宫内,坏死物质的吸收低血压所造成的低灌注损伤、贫血空洞脑,双胎妊娠的监测,胎儿脑缺氧难以预测胎儿贫血的宫内预测双胎妊娠的MCA-PSV与单胎妊娠无明显差异,双胎（双绒毛膜双羊膜囊）,鼻骨的测量,超声检查染色体异常的有效指标早孕期目测法筛查中孕期的鼻骨测量,Sieroszewski P. Ginekol Pol, 2007,复杂双胎的筛查,羊水量的中等差异脐带的胎盘插入位置胎儿腹围的差异,高危-脐带的附着位置,BCI,ACI,羊水的观察,羊水量：AFD（早中孕、双胎） AFI羊水性状,AFIAFI=8-20 cm24 过多,总结,早孕期膜性诊断确定高危人群16孕周高危因素的筛查：CI、AFD、AC动态观察：胎儿生长、羊水（DVP）、UA&MCA（16-26孕周）妊娠晚期临床并发症的检出,MCA-PSV与双胎妊娠的监测Monitoring of MCA-PSV in MCDA,重点内容,MCA-PSV的发展历史MCA-PSV有预测胎儿宫内贫血的价值MCA-PSV与复杂双胎MCA-PSV的应用与质量控制,胎儿溶血性贫血,抗体的升高与胎儿的贫血低蛋白水肿乃至缺血性胎死宫内以往的穿刺诊断,临床选项,高危患者选择穿刺 侵入性操作的间隔？等待水肿征象？,MCA 与贫血,G. Meri, Ultrasound Obstet. Gynecol; 1995:400-405.,Doppler非侵入方法,应用 MCA-PSV非侵入方法,G. Mari, N Engl J Med 2000 342:9-14,非侵入方法预测胎儿贫血,16例患儿，10例出生时没有严重贫血，6例需要宫内输血治疗 MCA Doppler 很好地预测胎儿贫血 (100%), 然后是 IHUV (83%) 脾脏大小与肝脏长度敏感度较低 (66%，33%),Dukler D, Am J Obstet Gynecol, 2003;188:1310-4.,应用MCA-PSV预测胎儿贫血,125例胎儿, 5个三级医疗转诊中心以MCA-PSV确定脐血穿刺的时机35孕周前预测中、重度贫血的敏感性88%,特异性 87%35孕周后该方法预测贫血能力下降,Teixeira JMA, UltrasoundObstet Gynecol 2000;15:205 208.Roland Zimmermann, BJOG, 2002; 109:746-52.,MCA-PSV的纵向观察,Laura Detti, Am J Obstet Gynecol 2002;187:937-9.,Giancarlo Maris lecture on-line,MCA-PSV 应用,Rhesus、Kell 溶血，地中海贫血B19病毒宫内感染胎儿宫内的出血MCDA 一胎胎死宫内的检测TTTS激光电凝术后,Moise KJ Jr, Am J Obstet 198:161.e1-4.,单绒毛膜双胎一胎胎死宫内,坏死物质的吸收低血压所造成的低灌注损伤、贫血空洞脑,MCDA 的PSV 参考值,在18-37孕周，单胎妊娠MCA-PSV可以用来预测双胎妊娠中的贫血 18周前，双胎妊娠的MCA-PSV要略高于单胎妊娠,Klaritsch P, Ultrasound Obstet Gynecol, 2009;34:149-54.,TTTS患者评价 PSV 的意义,4.2%供血儿, 3.2%受血儿MCA-PSV略有上升(P = .5)受血儿MCA-PSV 的上升是24小时内胎死宫内的危险征象,Kontopoulos EV;Quintero RA, Am J Obstet Gynecol, 2009;200:61.e1-5.,选择性序列激光电凝术后PSV,受血儿平均MCA-PSV 0.97 to 1.15 MoM (p 0.0001). 受血儿贫血的比例增加 (increase 12.2%, p = 0.009). 供血儿平均 MCA-PSV 平稳 1.00 MoM 0.98 MoM (p = 0.272).,Pathak B;Quintero R, Fetal Diagn Ther, 2010;28:140-4.,激光治疗151双胎,101 例术后7天仍然存活 TTTS 复发： 14 例 (14%) TAPS 13 例 (13%),重复Laser, 抽吸羊水, 脐带凝固, 宫内输血，选择性终止妊娠.,MCA-PSV 在术后的检测随访中非常重要,Robyr R;Lewi L;Salomon LJ;Yamamoto M;Bernard JP;Deprest J;Ville Y, Am J Obstet Gynecol 2006;194:796-803.,TAPS 动态监测,Early detection of TAPS could indicate fetoscop