血循环危象处理.ppt

再植血循环危象处理,再植术后的并发症,早期并发症,1.血容量不足2.急性肾功能衰竭3.脂肪栓塞综合症4.骨筋膜室综合症5.创口感染及血管大出血6.再植后血管痉挛与栓塞：动脉危象：动脉痉挛动脉栓塞静脉危象:静脉痉挛静脉栓塞,晚期并发症,1.骨不连接或畸形愈合2.肌腱粘连及肌腱缺损3.缺血性肌挛缩,概念,1.动脉危象：皮肤颜色苍白，皮瓣边缘或指（趾）端皮肤小切口出血少或不出血指（趾）腹张力降低皮温较健处约低3以上毛细血管返流延缓,动脉危象,概念,2.静脉危象：多为静脉栓塞表现：皮肤颜色暗红，发紫并起水泡，早期皮瓣边缘指（趾）端小切口渗出暗红色血液毛细血管反应由迅速至消失皮肤张力增高皮温逐渐下降,静脉危象,原因,1.血管原因：血管壁损伤牵拉、进针、拔针、血管夹过紧血管内膜损伤吻合质量不高血管扭曲受压吻合口张力过大等,原因,2.血管外因素：渗血、血肿压迫缝线压迫肿胀压迫局部感染肢体位置不妥牵拉石膏或敷料压迫,原因,3.血液与血流因素：血容量不足血流缓慢血液浓缩血粘度增高红细胞过度增高或血小板凝集,原因,4.精神环境因素：精神紧张情绪激动室温过低寒冷刺激,原因,5.其它因素：年龄疼痛吸烟（主、被动）等受区条件差（肿瘤、疤痕）,观察,全身观察：1.密切观察血压、脉搏、呼吸休克2.注意尿量的改变急性肾功能衰竭3.注意观察神志情况脂肪栓塞综合征,观察,局部血循环观察：1、皮肤温度2、皮肤色泽3、肿胀程度4、毛细血管回充盈试验5、针刺与切开出血试验,血循环观察,一皮肤温度,血循环观察-皮肤温度,1.正常指标：移植组织的皮肤温度与健侧相比温差在2以内，手术结束时，移植组织的皮温一般较低，通常应在3小时内恢复。,血循环观察-皮肤温度,2.干扰因素：（1）室温及患肢局部温度（2）受区创面大小（3）暴露时间（4）减张切口,血循环观察-皮肤温度,3.变化规律：（1）平行曲线：移植组织与健侧组织皮肤温度相差在0.5-2.0血循环良好（2）骤降曲线：移植组织与健侧组织皮肤温度突然相差3以上动脉栓塞（3）分离曲线：移植组织与健侧组织皮肤温度逐渐相差（24-48h）增大3以上静脉栓塞,血循环观察,二皮肤颜色,血循环观察-皮肤颜色,1.正常指标：移植组织的皮肤颜色应红润,或与健侧的皮肤颜色一致.再植指（趾）指甲粉红，指腹丰满。,血循环观察-皮肤颜色,2.干扰因素：(1)光线亮暗(2)皮肤色素(3)消毒剂,血循环观察-皮肤颜色,3.变化规律：(1)皮色变淡或苍白，说明动脉痉挛或栓塞。(2)移植组织皮肤上出现散在性瘀点,大多是静脉早期栓塞的表现。,血循环观察-皮肤颜色,(3)移植组织的皮肤颜色大片或整片变暗,说明静脉完全性栓塞。皮肤颜色变化:暗红红紫紫红紫黑(4)当动静脉同时栓塞时，皮肤颜色变化:灰暗色粉红色紫黑色,血循环观察,三肿胀程度,血循环观察-肿胀程度,1.正常指标：（1）一般移植组织均有轻微肿胀,可用(-)（2）移植组织皮肤有肿胀但皮纹尚存在用(+)（3）皮肤肿胀明显，皮纹消失用(+)（4）皮肤极度肿胀，皮肤上出现水泡用(+),血循环观察-肿胀程度,2.干扰因素：移植组织的肿胀程度很少受外界因素的干扰，是比较可靠的血液循环观察指标,血循环观察-肿胀程度,3.变化规律：(1)动脉血液供应不足或栓塞时，组织干瘪(2)静脉回流受阻或栓塞时，组织肿胀明显(3)动静脉同时栓塞时，肿胀程度不发生明显变化,血循环观察,四毛细血管返流测定,血循环观察-毛细血管返流测定,1.正常指标：指压皮肤后，皮肤毛细血管充盈，在2-3秒钟内恢复,血循环观察-毛细血管返流测定,2.干扰因素：(1)皮肤色素的干扰皮肤色素深者不易测定(2)组织部位指(趾)移再植后，指(趾)端的毛细血管返流很易观察，而皮瓣则不易测定,血循环观察-毛细血管返流测定,3.变化规律：动脉栓塞：返流不明显静脉栓塞：返流早期增快，后期消失动静脉同时栓塞：因毛细血管内残留淤血，仍有回流现象，但充盈速度缓慢,血循环观察,五.针刺与切开出血试验,血循环观察-针刺与切开出血试验,1.正常指标：用针刺指端或在手指末节侧面作0.3-0.5的小切口可见活跃渗血,色鲜红,血循环观察-针刺与切开出血试验,2.干扰因素：（1）切口长、深度不够（2）血管床损伤（3）血痂形成,血循环观察-针刺与切开出血试验,3.变化规律：动脉栓塞时:小切口或针刺经挤压亦无渗血静脉栓塞时:指端侧方针刺及小切口后可见暗紫色血液迅速流出，血色由暗紫鲜红色，此时指体逐渐转为正常,血循环观察-针刺与切开出血试验,血循环观察,四项血循环指标的可靠性手术皮温皮色肿胀程度毛细血管回流足趾移植可靠可靠变化少易观察皮瓣移植不可靠可靠变化多不易观察,血循环现象的分类及鉴别,（1）按部位及病理分类,血循环现象的分类及鉴别,静脉痉挛栓塞皮温皮温降低（渐降型)皮温降低（渐降型）颜色皮色暗紫皮色暗紫张力张力高张力高肿胀肿胀明显肿胀明显毛细血管返流加快早期加快后期消失,血循环现象的分类及鉴别,动脉痉挛栓塞皮温皮温降低（骤降型)皮温降低（骤降型）颜色皮色苍白皮色苍白张力张力低张力低肿胀组织干瘪组织干瘪毛细血管返流存在返流消失毛细血管返流是判断痉挛与栓塞的重要指标,血循环现象的分类及鉴别,动脉危象静脉危象皮温皮温降低（骤降型)皮温降低（渐降型）皮色皮色苍白皮色暗紫张力张力低张力高肿胀组织干瘪明显肿胀毛细血管返流缓慢或消失早期加快后期消失出血试验渗血无渗血:暗紫鲜红色,血循环现象的分类及鉴别,(2)按手术时期分类,血循环现象的分类及鉴别,1.术中危象：以血管痉挛为主表现：暂时性：大多为寒冷及创伤刺激所致。反复性：大多为血管吻合口质量不佳，有微血栓形成持续性：大多为血管损伤及血管变异,血循环现象的分类及鉴别,处理：（1）消除病因（2）反复2次以上痉挛应重接吻合口（3）必要时行血管移植,血循环现象的分类及鉴别,术后早期危象：表现以血管栓塞为主（术后24小时内）原因：大多为血管吻合口质量欠佳，最终形成血栓处理：应及早发现，及时探查，重新吻合，缺血时间应在6小时内,血循环现象的分类及鉴别,术后晚期危象：表现以血管痉挛为主（术后48小时后）原因：大多为寒冷、疼痛、吸烟等致痉因素的刺激处理：（1）应积极应用抗凝解痉药物（2）谨慎进行手术探查,皮瓣血循环现象的分类及鉴别,术后不同时间血管平滑肌细胞超微结构变化术后时间细胞超微结构变化C-ATP变化血管舒缩状态变化麻痹期细胞肿胀，细胞器无平滑肌麻痹状态术后48如线粒体等结构破坏，糖原减少超敏期以消肿，坏死吸收。无有收缩反应能力、术后48-96肌丝、线粒体结构无迅速舒张能力清楚，糖原回升恢复期细胞期结构修复，无舒缩逐渐平衡，术后97坏死灶消失，出现功能逐渐恢复新生平滑肌细胞，并逐渐成熟,血循环危象处理,血循环危象处理,（一）动脉痉挛动脉痉挛好发于术后48小时后,多发生在吻合口的近断端。分为:神经性痉挛：为交感神经兴奋所致肌肉性痉挛:血管壁层的平滑肌纤维高度收缩所致,血循环危象处理,原因：血容量减少压迫室温降低疼痛情绪低落或紧张哭闹吸烟排尿困难,处理方法：(1)去除原因：维持有效血容量解开敷料、拆线放低患肢提高室温或局部温度镇静止痛禁烟留置导尿罂粟碱等解痉药物臂丛麻醉(2)手术探查处理:如反复性和顽固性痉挛经保守治疗无效时可考虑,血循环危象处理,表现：指体较苍白呈淡灰色指腹张力萎陷皮温下降毛细血管充盈现象缓慢指端针刺或小切口不出血或极少量的缓慢出血,血循环危象处理,（二）动脉栓塞动脉栓塞大部分发生于术后13天内，而在术后24小时内最为多发,血循环危象处理,原因:血管的清创不彻底吻合口的质量低劣血管张力过大肿胀压迫局部感染长时间顽固性痉挛,血循环危象处理,临床表现:与动脉痉挛难以区别，其张力及皮温较痉挛更为低下，小切口或针刺经挤压亦无渗血。,血循环危象处理,处理方法：手术探查血管重新吻合血管移植修复,血循环危象处理,动脉危象手术探查指征:1.经保温解痉镇痛治疗并观察1小时后循环仍无改善2.再植时仅吻合一侧指动脉或行血管移植3.术后局部出血，并有血肿压迫4.绞轧性断指再植5.手术者操作技能较差，吻合质量无把握,血循环危象处理,(三)静脉栓塞原因:血管的清创不彻底吻合口的质量低劣血管张力过大肿胀压迫局部感染,血循环危象处理,临床表现:颜色变化:红润紫红暗紫青紫色指温逐渐下降指腹张力明显加大，无弹性毛细血管充盈现象由迅速逐渐转为消失指端侧方针刺及小切口后可见暗紫色血液迅速流出，血色由暗紫鲜红色，此时指体逐渐转为正常，待小切口凝聚后指体又恢复为静脉危象状态。,血循环危象处理,静脉危象处理1.解除压迫：松解敷料拆线抬高患肢,血循环危象处理,2.手术探查：单纯因肿胀而引起的静脉栓塞，可手术探查再次重新吻合血管或移植血管来修复。,血循环危象处理,3.指端滴血术：因感染或大段静脉栓塞所致病变则不适宜手术治疗，可应用侧方切开或甲床划痕放血疗法，并局部或全身肝素化，只要维持有动脉供血一周左右，静脉侧支循环建立，其再植指体均能成活。,血循环现象的分类及鉴别,动脉危象与静脉危象的表现项目动脉危象静脉危象危象发生时间吻合术后1-3内多见吻合术后10-24多见病变速度突起，变化快逐渐发生，变化慢皮肤变化颜色（指甲）苍白发紫指腹瘪陷丰满、膨胀皱纹加深不明显或消失温度下降下降脉搏减弱或消失存在毛细血管充盈时间延长或消失缩短，晚期消失指端渗血减少或不出血较多，为紫色,皮瓣血循环现象的分类及鉴别,血管痉挛与血栓形成的鉴别项目血管痉挛血栓形成原因疼痛、血容量不足及温度等管壁粗糙、血流缓慢及吻合质量差时间术时或术后48后术时或术后48内病理管腔缩小，大部分闭塞管腔内被血栓阻塞舒张药有效无效交感阻滞有效无效加温有帮助有害（增加代谢，氧耗）指端针刺可能有少量血水渗出不出血高压氧有效无效处理抗凝、解痉治疗，严密观察一经确诊，早期手术探查吻合口手术发现吻合口远近端血管均变细，近端血管扩张吻合口紫蓝色有实与处理吻合口无栓塞征象，应立即质感；远端血管变细，无搏动，中止手术，禁忌切除吻合口管腔中有血栓，在血栓以下切断重接血管不喷血。应切除吻合口重接血管，或作血管移植,血循环危象的防治,（一）血管痉挛的防治（二）吻合口血栓的防治,血管痉挛的防治,1.一般措施：（1）室温保持在2630（2）局部复温和保温（3）伤肢位置妥当（4）血循环的观察（5）避免或减轻伤肢疼痛（6）加强基础护理，做好心理护理，稳定伤者情绪,血管痉挛的防治,2.麻醉效果满意3.补足血容量，术时及术后57内应每天输液30004.手术操作要轻柔，减少对血管的刺激；术后应谨慎换药、拔引流条5.术中经常用温肝素钠普鲁卡因溶液（肝素钠50溶于1普鲁卡因200中）或2利多卡因溶液滴注已暴露的血管和血管吻合口。术后换药时不用冷盐水与酒精涂擦伤口。,血管痉挛的防治,6.术中血管断端痉挛，可用机械性扩张或液压性扩张解除。亦可用2利多卡因溶液或罂粟碱等解痉药物局部滴注，并对移植组织进行肝素、普鲁卡因溶液及利多卡因溶液灌洗，剥除痉挛段血管外膜，或外膜内2利多卡因封闭。7.必要时用解痉、抗凝药，如：肝素、654-2、潘生丁、硝苯地平。9.持续性痉挛者应用高压氧治疗9.严禁主动和被动吸烟10.术中或术后疑为血栓引起的痉挛，应切除吻合口重接。,吻合口血栓的防治,1.重视动脉反复痉挛的处理2.重视皮缘活跃性出血的现象3.即时探查4.确定血栓形成的原因与部位5.切除栓塞吻合口重建游离组织血供6.术后的抗凝解痉处理7.高压氧的应用8.再探查的指征,抗凝、抗痉挛治疗,（1）低分子右旋糖酐抗凝机制：含负电荷降低血小板黏附聚集激活纤溶系统使红细胞解聚、降低全血黏度应用方法：5007-10,抗凝、抗痉挛治疗,（2）丹红注射液作用机制：降低血小板吸附聚集扩张微血管降低红细胞的聚集，改善微循环应用方法：每5000.9%生理盐水或5%葡萄糖水内放入20-30ml丹红注射液静脉滴注。,抗凝、抗痉挛治疗,（3）双嘧达莫（潘生丁）作用机制：抑制血小板聚集扩张微血管，改善微循环应用方法：25,抗凝、抗痉挛治疗,（4）硝苯地平作用机制：是有效的钙阻滞剂，阻断平滑肌细胞上Ca2+离子浓度，从而舒张小血管，改善微循环。应用方法：10,抗凝、抗痉挛治疗,（5）山莨菪碱注射剂作用机制：交感神经节阻滞剂，解除平滑肌痉挛。应用方法：每支10，肌肉注射或静脉滴注，每4-6小时一次，每次1支。,抗凝、抗痉挛治疗,（6）尿激酶作用机制：可直接激活纤维蛋白溶酶原转变为纤溶酶，使纤维蛋白溶解，从而有溶栓作用。应用方法：每次1-2万，溶解于20氯化钠注射液内静脉推注，每12一次。,抗凝、抗痉挛治疗,（7）阿斯匹林作用机制：抑制血小板聚集应用方法：于术前24口服0.3即可，1周后再服1次。,抗