早产儿呼吸管理

,早产儿呼吸管理,一般吸氧 持续气道正压呼吸 机械通气 肺表面活性物质的应用 呼吸暂停的防治 支气管肺发育不良(BPD)的防治,氧气治疗的作用,提高PaO2，改善组织缺氧减少心脏负荷及心肌作功纠正缺氧所致细胞代谢障碍纠正无氧代谢过程减少细胞膜的损伤,氧气疗法适应证,各种原因所致低氧血症血液学异常呼吸暂停氧消耗量增加,儿童氧气疗法的具体方法,(一)鼻导管 适应症:轻中度低氧血症 氧流量:0.3-0.5L/min 优点：简单、价廉、方便、舒适 缺点：氧浓度不恒定 易堵塞 局部刺激,（二）面罩,简易面罩： 中度低氧血症患儿 氧流量6-8L/min部分重复面罩： 面罩+储氧袋 氧流量6-12L/min,非重复面罩: 面罩双侧单相活瓣，从贮袋吸入气体，呼气时气体从气孔溢出 ，能以较低流量氧来提供高的FiO2。 Venturi面罩： 利用氧流量产生负压，吸入空气以稀释氧，调节空气进量，控制FiO2在2550%范围内，面罩内氧气浓度比较稳定，耗氧量较稳定，耗氧量较少，不受通气量影响，不引起CO2滞留。,（三）头罩,适应症：重度低氧血症 流量10-15L/min 孔数及氧流量调节氧浓度 注意：头罩底部适当空隙,氧气治疗的危险性及合并症,氧气毒性(Oxygen toxiety)脱氮性肺不张早产儿视网膜病支气管肺发育不良,返回,持续正压通气（CPAP）,是指使具有自主呼吸的患儿，气道于吸气及吐气时皆能维持正压，以保持小气道及肺泡扩张，以增加肺容积和功能残气量改善通气分布，增大气体交换面积，改善V/Q从而使PO2增加。,CPAP优点,精准调节FiO2减少呼吸暂停低气道阻力维持功能残气量 保持表面活性物质减少肺损伤及机械通气需要,CPAP的原理,在连续正压供气的情况下，气流经鼻塞内细小的喷口于吸气相直接将气流高速喷射到两侧鼻孔，依赖Venturi现象造成高速气流周围的压力降低，以预置气流带入外界空气混合后吸入使患儿肺部产生CPAP压力，可增加供气量减少呼吸功。,Fluidic Flip Action,16,2018/1/26,CPAP的适应征,有自主呼吸的情况下，PaCO26.67-9.33kPa(50-70mmHg)，在FiO2 0.4-0.6的情况下，PaO210 cm H2O）,脱离,FiO250mmHg pH7.25 PaCO2 5 cm H2O) 部分婴儿需要CPAP压力达10 12 cm H2O 不建议使用较低压力但目前对不同孕周新生儿最佳的N-CPAP参数需要进行进一步研究,29,2018/1/26,30,2018/1/26,31,2018/1/26,32,2018/1/26,33,2018/1/26,34,2018/1/26,35,2018/1/26,机械通气,如用CPAP后病情仍继续加重、PaCO2 升高 6070 mm Hg 、PaO2 下降( 50 mm Hg) ，则改用机械通气。一般先用常频机械通气，根据病情和血气分析调节呼吸机参数。如常频机械通气效果不理想,可使用高频机械通气。,机械通气模式,控制通气(CV) 辅助通气(AV) 压力支持通气(PSV)呼气末正压通气(PEEP)持续气道正压通气(CPAP)同步间歇指令通气 (SIMV)经鼻(面)罩双水平气道正压通气(BiPAP)高频通气（HFV）、超高频通气(UHFV)手压简易呼吸囊,肺表面活性物质的应用,对诊断或疑诊NRDS者应给肺表面活性物质( PS)治疗,要早期给药,一旦出现呼吸困难、呻吟,即可给药,不必等到X线出现典型NRDS改变才给药。剂量每次100 mg/kg左右,对重症病例给药剂量可以适当加大到200 mg/kg 。预防用药:对胎龄小于28周和出生体重小于1000 g的早产儿,出生时可考虑给PS预防,在复苏后经气管插管给药,给1次,剂量100 mg/kg。,注意事项,用肺表面活性物质之前应该先给患儿吸痰清理呼吸道。患儿在仰卧位、左侧卧位和右侧卧位三种情况下改变体位，改变体位以后肺表面活性物质在肺里面会走的比较均匀。 应该缓慢给药，避免发生颅内出血等不良反应。,呼吸暂停的防治:,加强监护:包括仪器监护、医师护士的密切观察。将患儿头部放在中线位置,颈部姿势自然,置轻度伸仰位以减少上呼吸道梗阻。 刺激呼吸:发生呼吸暂停时予托背、弹足底,出现青紫需气囊给氧。,药物治疗:,氨茶碱:负荷量46 mg/kg,静脉滴注, 12 h后给维持量每次2 mg/kg,每天23次, 疗程57 d。枸橼酸咖啡因:半衰期较长,不良反应较少,脂溶性高,透过血脑屏障快。负荷量20mg/kg(相当于咖啡因10 mg/kg) , 24 h后给维持量5 mg/kg,每天1次,静脉滴注。纳洛酮:主要用于母亲产前( 46 h)用过麻醉剂如度冷丁者(母亲吸毒者禁用) ,或经氨茶碱治疗后效果不理想者,剂量0.1 mg/kg,静脉滴注,必要时46 h重复使用。,其他治疗,继发性的呼吸暂停者积极治疗原发病纠正酸中毒、低血糖、低血钠维持正常的体温对于治疗新生儿的呼吸暂停都是非常有必要的。 频发的阻塞性或混合性呼吸暂停,可使用鼻塞CPAP。使用CPAP后呼吸暂停仍频繁发生者需用机械通气,呼吸机参数一般不需要很高。,返回,支气管肺发育不良(BPD)的防治,早产儿、极低出生体重儿机械通气可引起支气管肺发育不良，重要的是从最初开始考虑用最小设定的方法，这对预后十分重要，呼吸机开始应用以后，特别是造成BPD氧中毒或气压性损伤。,呼吸支持: BPD患儿对呼吸机和吸氧产生依赖,要以尽可能低的平均气道压力和吸入氧浓度,维持血气指标基本正常,争取尽早撤离呼吸机。限制液体量: BPD的发生与液体量过多、肺水肿有关,应限制液体入量每天100120 ml/kg。可使用利尿剂, 尿每次0.5 mg/kg,每天1次。早产儿出生7天时，适于胎龄儿为 16 ，小于胎龄儿为 21 ，控制血清钠不超过 145mmolL, 是现在采用的大致标准。,糖皮质激素:激素具有抗炎作用, 治疗BPD有一定疗效,但不良反应较多,不能常规使用激素治疗或预防BPD。对严重病例可适当使用,以气道局部雾化给药为宜, 每天2次,疗程