《急性肾损伤》PPT课件

重症急性肾损伤,目录,AKI的定义ICU中AKI的流行病学ICU中AKI的常见病因脓毒血症相关的AKI药物相关的AKI、对比剂相关AKI腹腔高压相关的AKI其他的AKIAKI的预防及治疗,AKI综合征：肾功能突然减退或少尿、无尿增加患者短期或长期的病死率进展为慢性肾脏病（CKD）,2013肾脏病日防治急性肾损伤,全球发病率,加强认识,符合以下情况之一者即可被诊断为AKI：48小时内Scr升高超过26.5mol/L(0.3mg/dl)；Scr升高超过基线1.5倍确认或推测7天内发生；尿量0.5ml/（kgh），且持续6小时以上。单用尿量改变作为判断标准时，需要除外尿路梗阻及其它导致尿量减少的原因,采用KDIGO推荐的定义和分期标准,Guideline：AKI的定义与分期,2012年KDIGOAKI指南,AKI的RIFLE诊断标准,2004年由ADQI（AcuteDialysisQualityInitiative）工作组制定按急性肾损伤的程度分层进行分类危险（Risk）损伤（Injury）衰竭（Failure）肾功能丧失（Lossofkidneyfunction）终末期肾脏病（End-stagekidneydisease）,BellomoR,etal.CritCare,2004；8：R204,AKI的RIFLE分类标准,BellomoR,etal.CritCare,2004；8：R204,修订的RIFLE标准AKIN（2007）,有资料报告，既便很小（0.3mg/dl）幅度的血清肌酐值增高也会影响预后为了增加诊断敏感性，AcuteKidneyInjuryNetwork对RIFLE作了修订，制定了AKIN标准,MehtaRL,etal.CritCare2007；11：R31,RIFLE294:813818.,脓毒血症相关的AKI,脓毒血症相关AKI定义：由脓毒血症引起急性肾损伤，而不存在引起肾损伤的其他原因。脓毒血症相关AKI在ICU较常见。SchrierRW,WangW:Acuterenalfailureandsepsis.NEnglJMed2004;351:159169,在ICU中，约50%的AKI是由脓毒血症引起的1研究证实脓毒血症引起的AKI增加了患者的病死率2,AKI发生率与脓毒血症严重程度明显相关脓毒血症并发AKI发生率19%严重脓毒血症并发AKI发生率23%脓毒血症休克并发AKI发生率51%-64%,研究发现，在心血管术后，有AKI的患者与没有并发AKI的患者比较，并发AKI的患者感染发生的比例明显增高。研究发现，有AKI并需肾脏替代治疗的患者发生血源性感染的比例明显增高。,脓毒血症相关AKI的临床特征,疾病严重度评分较高其他器官功能不全的发生率较高需要机械通气比例高血流动力学不稳定（需要应用血管活性药）的比例高生命体征往往有明显变化炎症因子显著增高血生化指标显著异常死亡率较高，住ICU和住院时间长,药物相关的AKI,药物相关的AKI,预防药物引起的AKI,治疗前评估肾功能老年人肾功能不全容量不足使用肾毒性的药物，尤其是多药联合使用脓毒血症,尽可能的使用等效但没有肾毒性的药物校正肾毒性的危险因素根据肾功能调整药物剂量避免肾毒性药物联合使用和临床药师建立协作系统,对比剂肾病（Contrast-InducedNephropathy,CIN）的定义,在没有其它原因的情况下，对比剂给药后新发生肾功能不全或肾功能不全加重。,MorcosSK.ClinRadiol.2004;59:381-389,McCulloughPA.JACC.2007inpress.,与基线Scr的变化相比升高25%或绝对值0.5mg/dL(44.2mol/L)。,使用对比剂后2448小时发生，35天后血清肌酐达峰值，大多数病例710天恢复正常。,对比剂肾病(CIN)的发病机理,多种因素共同作用的结果-肾髓质缺血、缺氧是最主要的因素-对比剂对肾小管的直接毒性作用,AmJofTherapeutics2003;10:137-147.,对比剂肾病(CIN)的发病机理,对比剂肾病(CIN)的危险因素,可能的低危因素年龄吸烟高胆固醇血症非激素类抗炎药,中危因素充血性心力衰竭脱水高血压组织缺氧对比剂剂量过大短时间内重复做对比剂增强扫描大动脉、心脏或肾脏检查,EurJVascEdovascSurg.2003;25:296-304.,高龄（年龄75岁潜在的肾脏疾病血管内有效血容量减少（充血性心力衰竭、肝硬化、肾病综合征等）肾毒性药物（环胞霉素A、氨基苷类、两性霉素、顺氯氨铂、非甾体类抗炎药）多发骨髓瘤、低血压、高血压、贫血、血管紧张素转换酶抑制剂,CIN患者相关危险因素,eGFR60mL/min/1.73m2，尤其是继发于糖尿病肾病,.,McCulloughP,etal.AmJCardiol.2006;98(SupplS1):2-4.,对比剂肾病(CIN)的危险因素,对比剂种类,对比剂肾病(CIN)的对比剂相关因素,1870,2130+,HOCM,IOCM,290,290,Blood,2000,HOCM,高渗对比剂;LOCM,低渗对比剂;IOCM,等渗对比剂,0,500,1000,1500,2500,mOsm/kgH2O,低渗对比剂（LOCM）是目前PCI常用对比剂。渗透压仍然高达人体血液的两倍，其化学成分仍会对组织产生毒性作用。等渗对比剂（IOCM）的渗透压与血液相同，常用于高危患者的PCI治疗。,对比剂的渗透压,对CIN的发生产生重要影响的主要是对比剂的黏度，而不是渗透压。,德国PontusPersson教授的研究结果,血管灌注：对比剂进入肾小血管，使血液变得黏稠，血液流动速度减慢，氧供明显减少，造成局部组织缺氧。肾小球滤过：对比剂经肾小球滤过进入肾小管，肾小管内的水分99被重新吸收，肾小管里的对比剂变得特别黏稠，而肾实质内与血液中的渗透压是不一样的，易形成栓子堵住肾小管，造成肾小管进一步损伤。,中国专家对比剂肾病共识,1.在有急性肾衰竭危险的患者中，对比剂肾病（CIN）是对比剂应用后常见、严重的并发症。2.慢性肾脏疾病(CKD)的患者中（尤其合并糖尿病时），CIN的危险性明显增加。3.在不知道血清肌酐或估算的肾小球滤过率的情况下，应进行调查以识别CIN高危的患者。,肾小球滤过率是评价肾功能的良好指标,Cockcroft&Gault(C&G)估计肌酐清除率的公式(mL/min),MDRD估计GFR(mL/min/1.73m2)186xSCr-1.154x年龄-0.203x(0.742,如果是女性)x(1.21,如果是黑人),（140-年龄)x体重(kg)72xSCr(mg/dL),x0.85(如果是女性),K/DOQI关于慢性肾脏病评估、分期和危险因素分层的临床实践指南,4.急诊手术时，尽早造影可能获益超过等待，因此手术可在无血清肌酐或eGFR的情况下进行。5.同一患者如果有多种CIN的危险因素，或高危的临床情况，在应用造影剂后，CIN的危险性极度升高(50%)，患者较易发生急性肾功能衰竭，从而需要透析治疗（15%）。,中国专家对比剂肾病共识,中国专家对比剂肾病共识,6.在CIN高危的患者中，动脉内给予造影剂时离子型高渗造影剂导致CIN的危险性要比低渗造影剂高。目前的证据提示，对于慢性肾脏疾病的高危患者，尤其是糖尿病患者，动脉内给予非离子型、等渗造影剂导致CIN的危险性最低。,中国专家对比剂肾病共识,7.在有CIN危险的患者中，大量造影剂(100mL)会导致较高比率的CIN；而在极高危患者中，少量的碘造影剂(30mL)就能导致CIN和急性肾功能不全，从而需要透析治疗，提示CIN发生没有阈值效应。,限量,研究显示:重复注射（100-140ml)CIN发生率高eGFR很低(60mmHg必要时使用机械通气避免低氧血症外科减压,GagangeetSandhu,MD,PavanMankal,MD,IshaGupta,MDetc，PathophysiologyandManagementofAcuteKidneyInjuryintheSettingofAbdominalCompartmentSyndrome.AmericanJournalofTherapeutics(2012),目录,AKI的定义ICU中AKI的流行病学ICU中AKI的常见病因脓毒血症相关的AKI药物相关的AKI、对比剂相关AKI腹腔高压相关的AKI其他的AKIAKI的预防及治疗,AKI的预防及治疗,造影剂相关AKI,在造影前仔细评估患者容量状态，临床情况许可给予输注生理盐水或等张碳酸氢钠扩容，对高危病人在注射造影剂后48-72小时复查肾功能(1A)。横纹肌溶解患者予生理盐水或碳酸氢钠扩容，给予生理盐水10-15ml/kg/hr输注，保持尿量大于100ml/hr，谨慎输注碳酸氢钠保持尿液PH6.51(1B)ClinicalpracticeguidelinesAcutekidneyinjuryUKRenalAssociation5thEdition,2011,AKI和AKI高风险患者总的管理原则,KDIGO的AKI指南，推荐了针对AKI各期及高风险患者总的管理原则,1，KDIGOAKI指南,AKI其它治疗原则-能量与蛋白质,危重病人的胰岛素治疗目标为：血糖：6.11-8.27mmol/lAKI任何分期的总能量摄入：20-30kcal/kg/d不要为了避免或延迟开始RRT而限制蛋白摄入建议：非高分解、不需透析的AKI病人摄入蛋白质:0.8-1.0g/kg/d发生AKI并行RRT治疗的病人为1.0-1.5g/kg/d行CRRT（持续肾脏替代治疗）及高分解状态的病人最高达到1.7g/kg/d优先使用胃肠方式对AKI病人提供营养,1，KDIGOAKI指南,AKI其它治疗原则-扩容与利尿,存在AKI风险或已经发生AKI的病人，在没有失血性休克的证据时，建议使用等张晶体液而不是胶体液（白蛋白或淀粉类液体）作为扩张血容量的起始治疗推荐不要使用利尿