章慢性心功能不全.ppt

彭军中南大学药学院药理学系,治疗慢性功能不全的药物（Drugsforthetreatmentofchronicheartfailure）,慢性心功能不全（chronicorcongestiveheartfailure，CHF）,各种病因引起的多种心脏疾病的终末阶段。适当静脉回流下，心排出量绝对/相对减少，不能满足机体、组织所需的一种病理状态，同时它又是一种超负荷心脏病,心肌收缩/舒张功能下降，最终致体/肺循环淤血，称为CHF。,心肌原发或继发收缩和/(或)舒张功能发生障碍,充血性心力衰竭,chronic(congestive)heartfailure,CHF,主要临床表现：,肺循环淤血,体循环淤血,心输出量不足,肺循环淤血,左心室收缩功能下降左室负荷过重左室舒张末压增高左心顺应性下降左房压增高，肺回流受阻,是左心衰的主要表现特征：呼吸困难和肺水肿,病理生理基础：,左心衰引起的肺循环淤血,是急性左心衰的严重表现机制：毛细血管流体静压增高毛细血管通透性增强,（二）肺水肿,（一）呼吸困难,1.劳力性呼吸困难左心衰的最早期表现.2.端坐呼吸提示心衰严重3.夜间阵发性呼吸困难4.心源性哮喘急慢性心衰的急性发作,体循环淤血,表现：静脉压增高和内脏器官充血水肿。1.静脉淤血，静脉压增高（颈静脉怒张）2.水肿3.多器官淤血和功能障碍包括：肝淤血肝脏肿大、肝功能异常胃肠淤血食欲不振、消化吸收不良等肾淤血肾排泄功能下降,右心衰引起的体循环淤血,心输出量不足,组织器官缺血缺氧的一系列症状和体征：1.皮肤苍白或紫绀2.脑头昏、乏力、失眠，嗜睡、昏迷3.肾滤过功能降低4.休克,电解质及酸碱平衡紊乱,稀释性低钠血症、低钾血症、代谢性酸中毒等,2、结构变化心肌细胞凋亡和/或坏死（心肌细胞数量）心肌细胞外基质（胶原、纤连蛋白等）增加，心肌组织纤维化心肌肥厚与心室重构（心肌重量，致形态和功能改变）,正常心脏横切面,向心性心肌肥大室壁增厚，心腔缩小,离心性心肌肥大心腔扩大，室壁也增厚,二、CHF神经内分泌变化（早期代偿，后期恶化）1、交感神经系统激活NE浓度升高：胞内Ca2+,心肌损伤血管收缩（后负荷）心率（耗氧量）2、肾素-血管紧张素-醛固酮系统（RAAS）激活Ang浓度增高（循环与局部组织）：收缩血管、促NE释放与ET-1、生长因子表达，心肌肥厚、醛固酮分泌3、精氨酸加压素增多：收缩血管,4、内皮素增多：收缩血管，促生长致心室重构5、肿瘤坏死因子（TNF-）增多（巨噬细胞、心肌细胞分泌）促进炎症反应，负性肌力作用6、心房钠尿肽、EDRF、PGI2：排钠利尿、扩张血管（多为有益）,三、受体信号转导变化,1.1受体下调，密度2.1受体与G蛋白脱藕联，Gs心脏对受体激动药敏感性，cAMP,阻断药治疗CHF的依据?,心肌病变,心脏前、后负荷,交感神经系统激活,心脏肥大、变形心室重构,（扩血管药）,（利尿药，醛固酮受体拮抗剂）,(ACEI，AT1拮抗药),（受体阻断药）,(ACEI),（正性肌力药物）,CHF的病理生理机制及药物作用环节,CHF药物治疗的演变,心脏模式（洋地黄，20世纪20年代）心肾模式（洋地黄+利尿药，4060年代）心循环模式（强心+利尿+扩血管药，7080年代）神经内分泌综合调控模式（受体阻断药，ACE抑制药，AT1拮抗药，醛固酮拮抗药，90年代）现代治疗目标：缓解症状、防止或逆转心肌肥厚，延长寿命，降低病死率和提高生活质量,治疗CHF药物的分类,强心苷类地高辛等利尿药与血管扩张药噻嗪类、硝普钠等血管紧张素转化酶抑制药卡托普利等受体阻断药卡维地洛等其他治疗CHF药磷酸二酯酶抑制剂：氨力农、米力农钙增敏剂：匹莫苯钙通道阻滞药：氨氯地平受体激动药：多巴酚丁胺,强心苷类cardiacglycosides,来源于玄参科和夹竹桃科植物如紫花洋地黄，毛花洋地黄，黄花夹竹桃等，故又称洋地黄类(digitalis)药物。临床常用的有地高辛(digoxin),洋地黄毒苷(digitoxin)及毛花苷C(cedilanide)。,甾核Steroid,不饱和内酯环Lactonering,三分子洋地黄毒糖tri-digitoxose(苷元的作用强度和时间）,ChemicalstructureofDigoxin,苷元aglycone(正性肌力),（C3、C14)OH；C17具构型。否则苷元失去强心作用。,构效关系,1.苷元：是强心苷作用的关键部位C3位羟基必与糖结合，若脱掉糖，转为构型失效C14位羟基（强心必需)C17位不饱和内酯环（打开，被饱和失效）甾核上“OH”数目影响药动学（OH多极性高）毒毛花苷-K（4个“OH”）速效、短效洋地黄毒苷（1个“OH”）慢效、长效数目多作用加强稀有糖维持久,2.糖,【体内过程】吸收率起效作用消半衰期消除肝肠循环(%)时间失时间方式(%)洋地黄毒苷90-1002-4h3-10d5-7d肝为主26地高辛60-851-2h1-2d33-36h60-90%肾排毛花苷C20-3010-30min1-1.5d33h90-100%少毒毛花苷K2-55-10min6h19h100%肾排少,【EffectandMechanisms】对心脏的作用对心肌收缩力作用对心率影响对心肌耗氧量影响心肌电生理特性影响对ECG影响对神经-内分泌作用对血管及肾脏的作用,地高辛（digoxin）,【药理作用】(一）对心脏的作用1.正性肌力作用（positiveinotropicaction)直接作用于心脏收缩加强、敏捷,心律失常,正性肌力,强心苷,治疗量,中毒量,强心苷正性肌力作用机制,CICR,CICR:Calciuminducedcalciumrelease,利诺丁受体（RyR）单通道活性,抑制Na+,K+-ATPase,抑制Na+,K+交换,Cell内Na+短暂,影响Na+-Ca2+交换机制,C内Ca2+i,Cell内Na+超负荷，失K+,Ca2+超负荷,迟后去极,异位节律点自律性增加,肌质网释钙,钙内流增加,诱导钠通道滑动传导模式,3Na+,2K+,特点：只减慢CHF心脏窦性频率机制：直接抑制交感神经活性，并兴奋迷走神经；大量直接抑制窦房结意义：负性频率心动周期舒张期心室充盈好，利于CO；心肌自身供血；心肌获充分休息心功能改善。,2.负性频率作用（Negativechronotropicaction）,窦房结自律性房室传导心房ERP浦肯野纤维自律性，ERP机制：抑制Na+-K+-ATP酶细胞内K+最大舒张电位（少负）自律性，ERP（地高辛中毒时室性心动过速或室颤的机制）,与增加迷走神经活性有关,3.对心肌电生理特性的影响,地高辛,地高辛对心肌电生理的作用,4.地高辛对心电图的影响,治疗量最早T波压低，甚至倒置；S-T段呈鱼钩状，与AP2相缩短有关。P-R间期延长，说明房室传导Q-T间期缩短，反映浦肯野纤维和心室APD缩短。P-P间期延长，说明心率减慢.中毒量：可引起各种心律失常,R,P,Q,S,T,正常心脏耗氧（1）对CHF心脏收缩力耗氧量;（2）CO心室内残余血量心室容积室壁张力耗氧量;（3）负性频率耗氧量总耗氧量；,5.对心脏耗氧量影响：,(二)对神经系统及神经内分泌的作用,对神经系统作用治疗量：直接/反射性抑制交感神经活性；长期应用降低循环NA，抑制交感活性，改善预后中毒量：增强交感活性（通过中枢和外周作用），有助于心律失常发生。神经内分泌作用Digoxin可抑制RAS；强心苷促进ANP分泌，恢复ANP受体敏感性而对抗RAS，产生利尿作用,3.对血管及肾脏的作用,血管作用：收缩血管平滑肌外周阻力局部血流；CHF时，强心苷直接/间接抑制交感其缩血管效应局部血流肾脏作用：CO肾血流间接利尿；抑制肾小管细胞Na+-K+-ATP酶，减少对Na+再吸收直接利尿。,药理学基础：（1）加强心肌收缩性，增加COCO缓解CHF时A供血不足症状CO肾血流尿量水钠潴留血容量缓解V淤血症状CO收缩末期心室残血量心室舒张末期压力和容积回心血量缓解全身V淤血症状（2）心肌耗氧量，改善心脏泵血功能,【临床应用】,一、治疗CHF：各型,强心苷对不同病因引起的CHF疗效有差异1.伴有房颤及心室率快：疗效最好2.继发于高血压,瓣膜病，先心：疗效良好3.继发于甲亢，严重贫血，vitB1缺乏：疗效较差4.继发于肺源性心脏病,心肌炎风湿活动期，效差5.伴有机械性阻塞:(缩窄性心包炎,高度二尖瓣狭窄，心包积液）几乎无效。,1.心房纤颤：350-600次/分（f波）强心苷迷走兴奋房室传导房室结隐匿性传导心室率2.心房扑动：240-430次/分（F波）强心苷心房ERP扑动变颤动心室率；3.阵发性室上性心动过速：（现已少用),房扑,二、心律失常：,不良反应与注意事项,胃肠道反应：注意与CHF未控制症状相区别CNS：眩晕、头痛、疲倦、失眠；视觉障碍（黄视、绿视、复视等，停药指征）心脏反应：各种心律失常，危险！快速型心律失常：室早、二联律(33%),室性心动过速甚至室颤。与胞内钙超载及严重失K+有关。过缓性心律失常：窦性心动过缓(3ng/ml(治疗浓度，0.5-2.0ng/ml),洋地黄毒甙45ng/ml（治疗浓度，1325ng/ml）-停药；3.注意药物相互作用：奎尼丁：与组织结合处置换地高辛，因此可使90%患者血药浓度提高一倍：合用时减少地高辛用量30-50%。排钾利尿药：低血钾加重毒性，注意补钾；钙阻滞剂：维拉帕米抑制地高辛经肾小管分泌减量50%；肝药酶诱导剂：消胆胺类树脂-吸附剂-血药浓度。,【中毒预防措施】,给药方法,经典给药法：较少采用每日维持量法：目前倾向于小剂量化，一般采用无负荷量(no-loadingdose)的维持量法，可减少中毒发生率.地高辛每日0.25mg（0.125-0.375mg），经6-7d达到Css。,利尿药(Diuretics),1.EffectsonCHF血容量前负荷血管扩张后负荷（促钠，血管内Ca2+）2.Clinicaluses：轻度CHF：噻嗪类急性或严重CHF：呋塞米/螺内酯,血管扩张药,特点：（1）易产生耐受性，作用短，长期疗效不佳（2）不良反应多：反射性心率加快，体位性低血压，水钠潴留等；（3）主要用于对正性肌力药物，利尿药无效的顽固性心衰病人。,血管扩张药,【抗CHF机制】扩张V回心血量心脏前负荷肺楔压、左室舒张末压肺淤血；（用于肺压明显升高，肺淤血明显者）扩张小A外周阻力后负荷COA供血(用于CO明显减少而外周阻力升高者）硝酸甘油：主要扩V。肼屈嗪：主要扩A。硝普钠：扩A、V。哌唑嗪：扩A、V。,效应,AT1受体,ACE,Ang原,Ang,Ang,肾素,糜酶,醛固酮,促生长促心肌肥厚,ACEI,醛固酮受体,螺内酯,AT1受体拮抗药,缓激肽,失活肽,NO,PGI2,ACE,RAS,激肽系统,作用于RAS系统药物主要作用,抗血管增殖,抗生长,血管紧张素转化酶抑制药卡托普利(captopril)、依那普利(enalapril)等,抗CHF的作用机制抑制AngI转化酶的活性：AngII生成降低儿茶酚胺、加压素、ET1含量,恢复下调1缓激肽（可促NO及PGI2产生）降解醛固酮生成；恢复心钠肽含量及清除自由基改善血流动力学：全身血管阻力，CO，室壁张力，肾血流等。抑制并逆转心肌肥厚及心室重构,ACEI逆转重构肥厚的机制,心肌及血管平滑肌都含有原癌基因，参与细胞生长、分化、增生的调控。1、ACEIAngII细胞内DNA，RNA含量蛋白质合成促生长作用2、ACEIAngII原癌基因c-fos,c-myc,c-jun表达细胞生长增殖,AngII受体(AT1)拮抗药抗CHF特点,不仅拮抗ACE途径产生的Ang，同样拮抗非ACE途径(食糜酶)产生的Ang；不良反应少，不易引起咳嗽、血管神经性水肿等抗CHF作用类似ACEI，降低患者再住院率和病死率药物有：氯沙坦（losartar）,维沙坦（又称缬沙坦,valsartan）,伊白沙坦（irbesartan）,-Blocker,【EffectandMechanism】拮抗CHF时过高的交感神经活性（HR、心肌收缩力、肾素分泌、RAS）上调受体，抗心律失常carvedilol兼有阻断受体、抗生长及抗氧自由基等作用，长期应用降低死亡率，提高生存率。可选用的受体药物：拉贝洛尔（labetalol）、卡维洛尔（carvedilol）、比索洛尔（bisoprolol）,ClinicalUses:以NYHA心功能分类-级的患者为对象，基础病因为扩张型心肌病者尤为合适用于已采取了标准的利尿剂+ACEI+digoxin治疗的非卧床的、稳定的心衰患者。注意：应用初期可出现（第3-5周内）心功能恶化，须小量给药，逐渐增量到最大耐受剂量（数月内）。不能突停。,-Blocker,其他抗CHF药物,磷酸二酯酶抑制药抑制磷酸二酯(PDE)cAMP正性肌力和扩血管外周阻力心输出量。用于心衰短时间的支持疗法，尤其对强心苷、利尿药、扩血管药反应差者。长期应用可增加死亡率，缩短生存时间。氨立农(amrinone)、米力农(milrinone),钙通道阻滞药（CCB）,短效CCB如硝苯地平等可使CHF恶化，增加CHF者的病死率，不适于CHF治疗长效CCB如氨氯地平等作用出现缓慢而持久，在治疗CHF时不伴有不利的神经激素方面作用，且可逆转心肌肥厚。此外，该药还有抗动脉粥样硬化、抗TNF-及IL等作用。,钙增敏剂,增加肌钙蛋白C对钙离子敏感性，增加收缩力但不增加能量消耗，但具舒张延缓和提高舒张期张力副作用。多数还兼具PDE抑制作用常用药：匹莫苯、硫马唑、噻唑嗪酮受体激动药多巴酚丁胺、异波帕胺,级:日常活动无心力衰竭症状。级:日常活动出现心力衰竭症状(呼吸困难、乏力)。级:低于日常活动出现心力衰竭症状。级:在休息时出现心力衰竭