新生儿窒息复苏

新生儿复苏,湛江中心人民医院儿科,新生儿窒息,常用的三个定义出生时不能建立正常呼吸或呼吸抑制 胎儿出生后未曾正常出现第一口呼吸的病理状态 无论何种原因，凡导致初生儿同时存在低氧血症、高碳酸血症和代谢性酸中毒者,有约10%的新生儿在出生时需要某种程度的呼吸支持约1%的新生儿需要积极的窒息复苏,窒息的常见原因（1）,母体因素 高龄或低龄初产（35或72小时 绒毛膜羊膜炎 流产、早产或新生儿早期死亡史 珍贵儿（如不孕症、试管婴儿等）骨盆狭小或畸形,胎儿胎盘因素 胎儿宫内窘迫 羊水胎粪污染 羊水过多或过少（2000ml或300ml） 早产、过期产、多胎产 胎儿宫内发育迟缓(IUGR) 胎盘早剥、前置胎盘、帆状胎盘、周边胎盘等 胎母输血,窒息的常见原因（2）,窒息的常见原因（3）,分娩因素 异常生产：急产、滞产 异常先露：臀位、横位、枕后位、复合位等 脐带问题：脐带脱垂、绕颈、打结等 手术产：剖宫产、吸引产、产钳助产、臀牵引产等 头盆不称(CPD),并非所有窒息均能避免,约60%的新生儿窒息能在产前预测，其余在分娩时才发现 约80%的低出生体重儿需要进行产时窒息复苏约一半的新生儿死亡（多为超低出生体重儿）发生于头24h对存活者而言，生后头数分钟的有效窒息复苏对预后影响极大,复苏方案,传统的复苏方法为旧法复苏偏重于药物和强刺激 现今的复苏方法称新法复苏偏重器械和手法复苏 复苏第一步就是建立通畅的气道,新生儿窒息复苏方案也在与时俱进,基本框架不变一些细节在不断改进,足月新生儿出生时情况良好,足月儿正常呼吸或哭，肌张力正常抹干，保暖躺在母亲胸前,出生时情况不佳或早产儿,顺序进行下列一个或多个措施A. 病情稳化的开始措施，如抹干，保暖，摆正体位，评价呼吸道情况，刺激呼吸B. 通气C. 胸部按压D. 药物干预或扩容,新法复苏步骤,A（Airway）建立通畅的呼吸道，包括口咽部及气管内彻底清吸，气道充分开放 B（Breathing）建立有效的呼吸，包括面罩或气管插管复苏囊加（正）压给氧 C（Circulation）建立正常循环，特指胸外心脏按压 D（Drugs）药物治疗，极少情况下应用 E（Evaluation Environment）评估与保暖,复苏所需器具和设施,新生儿开放暖床 负压吸引器 不间断氧源 听诊器 新生儿复苏囊5ml注射器（气管内冲洗用） 无菌手套，无菌棉签，无菌杯，吸球等,复苏盘（消毒） 新生儿喉镜（大、小镜片，2号电池，灯泡能亮） 新生儿气管插管（4.0、3.5、3.0、2.5号管，1次性，分别用于BW4000、3000、2000、1000g的新生儿） 金属管芯，钝头 1416号粗吸痰管 气管内细吸痰管 大、小号两种面罩（圆形或解剖形均可） 玻璃接头（接吸引器）,断脐时间,若不需要窒息复苏，可延迟断脐至少1min若需要进行复苏，断脐时间未有定论,出生后评价 100% A 10% B 1% C D 倒金字塔,注意保暖（室温26-28 ）但不能过热,评价时注意事项1,对心率和呼吸同时进行评价，作为复苏进程判断依据头2个复苏步骤约用时30秒，完成后重新评价，决定是否进入下一步,评价时注意事项2,应用血氧仪进行氧合判断，因为肤色判断不可靠窒息复苏时，脉搏血氧仪监测作为辅助工具，不能代替心率听诊,复苏初步处理技术,建立通畅的气道,新生儿一娩出：助产士顺手抹脸、挤口进一步清吸：头略后仰，肩部垫一棉垫视口咽部粘液多寡选用吸球或吸痰管（接吸引器），吸引口咽（深）部及鼻咽部（目前有争论）吸引器负压一般100mmHg，时间一般10秒 吸痰管也可插入胃内，吸出胃内容物,恰当的体位,产房外的新生儿心肺复苏,口腔的吸引,产房外的新生儿心肺复苏,鼻腔的吸引,产房外的新生儿心肺复苏,刺激足底,产房外的新生儿心肺复苏,刺激背部（侧面观）,产房外新生儿心肺复苏,面罩加压给氧技术,指征 经以上初步处理后（或任何时候）呼吸仍微弱不规则，喘息，并有青紫伴或不伴HR100bpm（轻度窒息） 放置 体位同前面罩适中，口微张后紧贴口鼻部，过大或过小均不宜，避免压迫眶部/颈部,复苏气囊的结构,T-组合复苏器（T-piece）,压力一致有效控制PIP、PEEP操作者不易疲劳给氧可靠操作者的经验、训练、注意力和疲倦程度都不会影响输出的压力,面罩加压给氧装置（使用中）,产房外新生儿心肺复苏,面罩加压给氧技术,操作 有节律地挤压复苏囊，频率3040次/分压力适中，最初几次略高，30 40 cmH2O，以后2025cmH2O（早产儿直接应用20 25）放松时间为挤压时间的2倍，宛如三步舞曲节奏，开始几次挤压时间略长应见到足够的胸廓抬举（建立呼吸有效）常见失败原因：氧流量不足、面罩未贴紧、痰未吸净、体位欠佳等 有效 氧饱和度上升，呼吸增强，心率回升 禁忌 疑诊先天性膈疝儿,气管插管技术,亦属A步：首先建立通畅的气道 一般要求1020秒内插进，最快5秒即可,气管插管技术,指征 胎粪存在，且婴儿无活力需长时间正压通气 气囊面罩通气效果不佳 需要胸外按压者需用肾上腺素 特殊指征：早产儿气管内注入PS，膈疝,气管插管技术,准备 戴无菌手套选好气管插管，弯曲成弧形，管端斜面朝侧面体位同前，站患儿头侧推上喉镜镜片，灯亮,气管插管技术,操作 一般采用经口插管法右手托住儿头（或拇指固定额部，食指置下颌并往下打开，余指托颈后）左手持喉镜，从右口角插入，把舌推向左边，进入舌根后压住并暴露声门暴露不清时将会厌挑起（左手尾指将患儿喉部向下压），即能见到声门如有分泌物遮盖可用棉签卷出或吸痰管吸出右手再持气管插管（弧面朝上）插入声门2cm从口角插入总长度（cm）为：6 + 体重（kg）即一般足月儿910cm，早产儿78cm,插管,产房外新生儿心肺复苏,气管插管大小与应插长度,气管插管技术,证实 接上复苏囊，正压通气，可见明显胸廓抬举 同时听诊两侧肺部，呼吸音清楚，两侧对称胃部听诊无气流声或很小 摄胸片管端深度平第2胸椎，在气管隆凸以上呼出气CO2监测,气管插管技术,拔管 正确复苏后HR很快恢复，氧饱和度上升，呼吸增强，尚需待肌张力恢复、四肢活动后方可拔管一般需1020分钟 严重者带管转病房继续救治,气管内冲洗技术,指征：气管内胎粪极度粘稠，吸引不畅或吸出困难,胸外心脏按压技术,指征 即C步：促进循环极重窒息，若加压给氧30秒后，HR仍 100次/分时可停止胸外心脏按压，但仍需继续加压给氧,新生儿的面罩人工呼吸与二指法胸外按压,产房外新生儿心肺复苏,单掌环抱心脏复苏手法,新生儿的面罩人工呼吸与环抱法胸外按压,产房外新生儿心肺复苏,用 药 技 术,指征 HR = 0上述AB二步+C步至少30秒，仍HR60bpm 药物：规定有5种，多用前两种 1:10,000肾上腺素 0.10.3ml/kg，静脉快速给药；无静脉通道时可予气管内给药（ 0.5ml/kg）5% SB 23ml/kg，通气良好者用：等量稀释后（脐静脉）缓慢静注 钠洛酮 0.1mg/kg：用于产妇在4h内用过麻醉剂致患儿呼吸抑制者，肌注或静脉快速给药 扩容剂：NS、全血、血浆、白蛋白等，10ml/kg，失血者用；对复苏无效者，可试验性扩容治疗 多巴胺 510g/(kg.min)，血压低者用,Apgar评分与复苏效果,缺氧后失分顺序（各减1分）肤色 呼吸 肌张力 反应 心率心率受损最晚若缺氧未能纠正或继续加重，则按序再重复一次失分直至心率为零复苏成功得分恢复顺序心率 肤色 呼吸 反应 肌张力并非以上失分顺序的逆转肌张力恢复最慢,窒息复苏何时停止？,无法测到心率达10min以上以下情况复苏时间可超过10min有可预知的心跳停止病因，胎龄因素，病情有可能逆转，患儿父母的态度,对旧法复苏的几点异议（1）,不用洛贝林、可拉明等呼兴剂 不能去除缺氧这一根本环节，反有鞭打疲马之弊 增加包括呼吸中枢的氧耗，加速其能量耗竭 可能引起惊厥及深度呼吸抑制 抑制循环中枢，引起血压下降,对旧法复苏的几点异议（2）,不用高渗葡萄糖 窒息后维持血糖处于正常值高限窒息时已处在应激状态，本身血糖已再用时可因渗透压增高而诱发颅内出血窒息后低血糖者可监测并酌情处理,对旧法复苏的几点异议（3）,不用维生素C 本身是还原剂，又偏酸性，不利于患儿的氧供和酸碱平衡,对旧法复苏的几点异议（4）,不用地塞米松 应激下本身皮质激素分泌，无须再用临床上脑损伤多由宫内窘迫引起，难以监测，出生后常已错过治疗窗时间而影响疗效,对旧法复苏的几点异议（5）,不用口对口呼吸 吹出气CO2浓度高，O2浓度低（大气）效果不佳，且情急中压力易失控，造成气压伤非不得已而用之,对旧法复苏的几点异议（6）,碳酸氢钠（SB）需慎用 呼吸道未建立良好通气前禁用可引起高碳酸血症，进一步抑制呼吸仅在少数病例可使用，情况如前述,对旧法复苏的几点异议（7）,其它 甘露醇、速尿、地高辛、青霉素、阿托品、氨茶碱、654-2、能量合剂、异丙肾、按人中、针灸等弊多利少，均在取消之列,新生儿复苏方法的研究动向（1）,关于胎粪污染儿的处理问题a 胎粪污染时：产时吸引头一娩出就吸引咽、鼻、口（遭到质疑）全身娩出后若无呼吸，或伴有呼吸抑制、肌张力减低和HR100bpm ，则气管插管吸引，擦干和刺激都应推迟插管后边吸边退，带出胎粪然后气管内加压给氧活泼婴儿可不行气管内吸引,新生儿复苏方法的研究动向（1）,关于胎粪污染儿的处理问题b 胎粪污染时：产时吸引活泼婴儿随后发生呼吸窘迫或抑制者，也应在给予正性压力通气之前进行气管插管和气管内吸引,新生儿复苏方法的研究动向（1）,关于胎粪污染儿的处理问题c 胎粪污染时：产时吸引方法推荐使用“胎粪吸引管”复苏者用右手食指将气管导管固定在新生儿上腭，左手食指按压胎粪吸引管手控口使其产生负压（120150 mmHg）边吸边退，带出胎粪然后气管内加压给氧,新生儿复苏方法的研究动向（1）,关于胎粪污染儿的处理问题e （美国）MAS新生儿复苏后处理应用PS替代治疗，或应用PS稀释液灌洗肺部其他辅助治疗：NO吸入、高频通气及CMV，全氟化合物灌洗肺部，部分液体通气，ECMO有争议方法：静脉注射甲基强的松龙，普米克令舒雾化吸入，药物如N-乙酰半胱氨酸、DNA酶、抗蛋白酶药物和低pH值缓冲液等,新生儿复苏方法的研究动向（2）,关于理想的复苏氧浓度a 大量的动物实验和临床实验表明，新生儿窒息复苏时吸入100%纯氧，复苏效果并不优于吸入空气，相反，对某些指标，如成活率、神经系统状况，却有可能差于后者,新生儿复苏方法的研究动向（2）,关于理想的复苏氧浓度b初步结果：对窒息新生儿，应用30%或60%浓度氧进行复苏可能较空气或100%氧复苏更好加拿大：正在进行窒息时多个氧浓度复苏的动物研究瑞典：近10年应用40%的氧气进行窒息复苏，认为是安全的欧洲多个医疗中心：已应用21%40%的氧气进行窒息复苏,新生儿复苏方法的研究动向（2）,关于理想的复苏氧浓度c美国：2010版新生儿窒息复苏指南强调对足月儿，窒息复苏开始时最好选用空气复苏，而非纯氧复苏吸入的氧气应通过空氧混合器供给，氧浓度根据经皮氧饱和度调节,新生儿复苏方法的研究动向（2）,关于理想的早产儿复苏氧浓度d早产儿在出生时即面临高氧化应激反应的危险，比足月儿更易受高浓度氧的损伤，临床上在对早产儿进行吸氧治疗时更应该谨慎小心复苏时应用空氧混合仪及脉搏氧饱和度仪监测开始正压通气时用氧浓度处于21%100%调节氧浓度使SpO2渐增至90%，但当95%时降低氧浓度如HR未能快速升高至100bpm以上，需纠正通气中存在的任何问题，并使用100%氧,新生儿复苏方法的研究动向（2）,关于理想的早产儿复苏氧浓度e对GA 32ws早产儿，空气复苏较难达到目标氧合，可谨慎给予空氧混合气体，最好能在脉搏血氧仪监测下进行，避免高氧及低氧血症 若无空氧混合气体， 可首先应用空气进行复苏,新生儿复苏方法的研究动向（2）,关于理想的复苏氧浓度（小结）对足月儿，窒息复苏开始时最好选用空气复苏，而非纯氧复苏若选用空气进行复苏，仍应备用氧气，以便能对在90秒钟时窒息复苏效果仍不满意者立即改用纯氧复苏若无空氧混合器，首先选用空气复苏对早产儿吸氧时更应小心谨慎,新生儿复苏方法的研究动向（3）,关于窒息复苏后亚低温治疗a对足月儿或近足月儿，若发生中至重度HIE，应考虑治疗性亚低温治疗,新生儿复苏方法的研究动向（3）,关于窒息复苏后亚低温治疗b3种治疗方式全身亚低温头部亚低温头部亚低温轻度全身亚低温,新生儿复苏方法的研究动向（3）,关于窒息复苏后亚低温治疗c治疗时间窗一般认为亚低温治疗开始时间越早越好，最少也应在缺氧缺血后6h以内降温速度短时间内达到足够的低温温度, 即30min1h内使中心温度降至34左右,条件允许者可降至3233,新生儿复苏方法的研究动向（3）,关于窒息复苏后亚低温治疗d持续时间动物及临床研究：持续时间过短，如仅持续2448h，有可能引起反跳性脑损伤一般认为治疗时间应延长至72h，甚至45d，以确保疗效理想治疗温度至今未有一致意见动物实验和临床试验结果：核心温度维持在32C34C时，脑保护作用较好，疗效可长至数周，甚至数月,新生儿复苏方法的研究动向（3）,关于窒息复苏后亚低温治疗e复温方法治疗结束后先停用降温措施，缓慢复温多主张自然复温必要时远红外辐射复温一般认为应0.5 /h，甚至更慢,新生儿复苏方法的研究动向（3）,关于窒息复苏后亚低温治疗f目前尚无足够证据推荐对疑似窒息的新生儿，在复苏后常规进行全身性或头部选择性亚低温治疗,新生儿复苏方法的研究动向（4）,关于神经保护性药物不推荐常规使用临床证据尚不足够,新生儿复苏方法的研究动向（5）,关于最适宜胸外按压指征、频率与深度 按压前提：气管插管（建立了有效的通气）胸外按压会减少有效通气按压深度：一般认为