急重症护理学急危课程急性肾功能衰竭血液净化

浙江大学医学院附属第一医院 王薇 蔡洪流2009年1月,泌尿系统监测与支持,主要内容,肾脏的结构与功能,泌尿系统的评估和监测,急性肾功能衰竭,血液净化,肾脏的结构与功能,泌尿系统由肾脏、输尿管、膀胱、尿道及有关的血管和神经组成肾脏功能肾脏的功能主要是生成尿液、排除人体代谢产物、 废物及毒物，调节体内水、渗透压、电解质及酸碱平衡以稳定机体内环境内分泌功能,肾脏的结构,肾为实质性器官，左右各一，位于腹膜后脊柱两侧的脂肪囊中右肾位置略低于左肾肾的内缘凹陷，其中央处称为肾门，为肾盂、血管、淋巴管和神经丛的出入之处,肾,从横断面看，可见肾实质分为皮质和髓质两部分肾锥体基底在皮质和髓质连接处，锥体的尖端称肾乳头，伸人肾小盏中尿液在每个肾锥体中生成后，通过肾乳头进入肾小盏内，相邻的肾小盏汇合成肾大盏，再汇成肾盂下接输尿管,皮质 肾实质 髓质,皮质位于肾实质的外层，富含血管，内有许多细小的红色点状颗粒，由肾小体和肾小管曲部构成髓质位于肾实质的内层，由髓袢和集合管构成，它由多个圆锥形小体，即肾锥体组成,肾实质：皮质、髓质,肾小球（毛细血管球） 肾小体 肾小囊（脏层、囊腔、壁层） 肾单位 近曲小管 近球小管 髓袢降支粗段 肾小管 髓袢细段 髓袢 髓袢升支粗段 远球小管 远曲小管,肾单位组成结构,肾单位是肾脏结构和功能的基本单位。每个肾由约100万个肾单位组成，每个肾单位由肾小体及肾小管组成。,肾单位示意图,肾小体是由肾小球及肾小囊构成的球状结构。肾小球也称为血管球，是一团毛细血管网丛，分成4-8个毛细血管小叶，与输入及输出小动脉相连于血管极。滤过膜(滤过屏障)是最为重要的结构，可分为三层：肾小球毛细血管的内皮细胞层、基底膜肾小囊的脏层,肾小体、肾小球、肾小球滤过膜,滤过膜的屏障作用包括：机械屏障：即滤过膜仅允许一定大小的蛋白质分子通过。电荷屏障：滤过膜中富含带负电荷的涎酸蛋白和硫酸类肝素，可阻止带负电荷的血浆清蛋白从滤过膜通过。上述任何一种屏障损伤均可引起蛋白尿。,肾小囊由内外两层组成:内层称为肾小囊的脏层，紧紧包在肾小球毛细血管及球内血管系膜区的周围。在脏层和毛细血管内皮间有共同的基膜外层称为壁层，是肾小囊的外壁，壁层与近端小管曲部的管壁相连接内外两层之间为一囊腔，与近端肾小管的管腔相连通，原尿经肾小球滤出后经该囊腔进入肾小管,肾小囊：脏层、壁层、囊腔,肾小管分为：近曲小管髓袢远曲小管,肾小管：近曲小管 髓袢 远曲小管,肾脏的生理功能,1肾小球的滤过功能 2肾小管功能(1)重吸收功能(2)分泌和排泄功能 (3)浓缩和稀释功能3肾脏的内分泌功能,有效滤过压肾小球毛细血管压（血浆胶体渗透压肾小囊内压）,肾小球滤过,单位时间内肾脏生成的超滤液量称为肾小球滤过率 （glomerular filtration rate，GFR )。健康成人肾小球滤过率为125ml/min,肾小球滤过,影响肾小球滤过的主要因素肾小球毛细血管血压血浆胶体渗透压,肾小球滤过,肾血流的自身调节当平均动脉压波动在10.724.0KPa（80180mmHg）之间时，肾血流量较恒定这一现象在离体及去神经的肾脏依然存在,肾小管重吸收,重吸收的方式主动转运渗透弥散作用,肾小管重吸收,主动转运是指肾小管上皮细胞借助载体，逆着电化学梯度，将小管内溶质主动转运到小管外组织间隙的过程需要消耗能量“速度”是有限的,肾小管分泌,指肾小管上皮细胞通过主动转运把血液中的一些成分转运至小管液中,肾脏的调节功能,人体排出的尿量和尿液成分与肾小球滤过、肾小管的重吸收及分泌密切相关，这三者功能的改变都会影响尿液的质和量,机体维持酸碱平衡的机制,缓冲系统呼吸系统肾脏,机体维持酸碱平衡的机制,缓冲系统呼吸系统肾脏氢的分泌钠的重吸收碳酸氢根的分泌和重吸收磷酸盐和可滴定酸的分泌氨的合成和分泌,激素对尿液生成的影响,抗利尿激素（ADH） 醛固酮,抗利尿激素,下丘脑视上核、室旁核分泌提高远曲小管、集合管上皮细胞对水的通透性增加水的重吸收，从而使尿量减少，尿液浓缩,抗利尿激素,ADH分泌的有效刺激血浆晶体渗透压升高循环血量减少,醛固酮,肾上腺皮质球状带分泌保钠排钾:促进远曲小管、集合管对钠的重吸收，促进钾的排出导致细胞外液增多,醛固酮,醛固酮分泌主要受肾素-血管紧张素系统以及血钾、血钠浓度的调节,泌尿系统的评估和监测,病史,病史在了解病因、严重程度及肾功能不全的治疗史方面起着重要作用,体格检查,实验室检查,首选的检查包括血肌酐、血尿素氮、尿比重、尿钠含量、钠滤过分数和血、尿渗透压等,血肌酐及肌酐清除率,肌酐是肌肉正常代谢的产物，除非存在肌肉消耗，否则肌酐产量相当稳定,血肌酐及肌酐清除率,肌酐主要经肾小球滤过排出，少量经肾小管分泌,血肌酐及肌酐清除率,肌酐是反映GFR的一个指标,血肌酐及肌酐清除率,血浆肌酐浓度可以反映肾实质受损情况，比血尿素氮更准确，但较迟钝。在GFR降至50%以前，血肌酐值可正常,肌酐清除率肾脏在单位时间内能将多少毫升血浆中所含的肌酐完全清除正常的肌酐清除率为80120ml/min,血肌酐及肌酐清除率,血尿素氮（BUN）,受许多非肾脏因素的影响，受蛋白质摄 入量和分解率影响较大机体BUN产量不恒定,血尿素氮（BUN）,滤过的BUN部分被肾小管重吸收肾衰时少量BUN还能从肾小管分泌在血容量不足时，BUN升高并不一定反映肾脏功能改变,尿比重,反映肾脏浓缩和稀释能力用比重计或折射计测量（正常为1.0011.022之间）在肾功能正常情况下，尿比重是反映血容量的有效指标尿比重取决于尿中溶质大小、重量和数目,反映溶质的浓度渗透压的大小取决于溶液中渗透活性颗粒的数目，而与颗粒的大小、电荷和质量无关,渗透压,血浆渗透压的90%95%来源于Na、K、Cl和HCO3 ，其余5%10%由Ca2、Mg2等其他离子、葡萄糖、氨基酸、尿素以及蛋白质等构成血浆渗透压中由蛋白质产生的仅占0.5%,渗透压,血浆渗透压（mOsm/kgH2O）= 2Na+葡萄糖+尿素氮（浓度单位均为mmol/L）,渗透压,肾脏疾病中，尿浓缩能力下降往往是早期表现之一尿渗透压是反映肾功能的有用指标之一,渗透压,常用来区分急性肾衰和肾前性因素引起的少尿肾灌注不足时，尿钠1（常3）肾前性氮质血症5.5mmol/L,高钾血症,病因和发病机制钾过量摄入钾排出过少：大量组织损伤的初发状态；保钾利尿剂的应用；醛固酮过少症,钙磷平衡,钙、磷代谢互相 影响并受维生素D、甲状旁腺素和降钙素的调节。,低镁血症,血清镁浓度1.2mmol/L,高镁血症,病因和发病机制肾功能衰竭镁摄入过多,低血容量,低血容量是指细胞外液量不足，并常常伴有电解质的丢失,高血容量,见于心衰、肾功能不全及肝功能不全等,护理评估和处置,准确记录液体摄入和排出量体重：标准一致低血容量和高血容量的评估和处置,护理评估和处置,低钠血症的评估和处置高钠血症的评估和处置,急性肾功能衰竭,急性肾功能衰竭,急性肾功能衰竭（acute renal failure，ARF）是指由于肾小球滤过率急剧下降，引起血尿素氮和肌酐值升高的一组综合征。常发生水、电解质代谢和酸碱平衡的紊乱。在既往肾功能正常的病人尿素氮每天增加5.410.7 mmol/L（1530 mg/dl）、肌酐每天上升88.4176.8 mol/L（12 mg/dl）提示急性肾功能衰竭。,急性肾功能衰竭,确立诊断主要依据血肌酐和尿素氮浓度，而尿量多寡不列为ARF的必备诊断标准,ARF的分类,肾前性肾实质性肾后性,ARF的分类,肾前性由于肾小球灌注减低所致肾脏组织结构正常常由低血容量及心衰引起,ARF的分类,肾实质性直接累及肾组织结构和功能急性肾小管坏死是肾性肾功能衰竭的常见原因肾小管受损导致肾浓缩功能减退,ARF的分类,肾后性集合管至尿道外口任何部位的梗阻多由解剖性和功能性因素的梗阻导致解剖性因素包括狭窄、肿瘤和结石功能性因素包括药物如神经节阻滞剂,肾前性肾衰,典型变化尿量减少至400ml/d（17ml/h）以下尿比重增加尿钠含量下降（常低于5mEq/L）,肾前性氮质血症,测定尿量和尿比重是评估肾脏灌注的简单方法全身血压的升高并不一定能增加肾脏灌注,肾实质性ARF,常见原因是急性肾小管坏死和肾毒性物质作用，临床常见的肾毒性物质为氨基糖苷类抗生素、造影剂,肾实质性ARF,临床特点起病急骤尿量减少进行性氮质血症尿渗透压、尿比重下降尿尿素氮、尿肌酐浓度低尿钠常30mEq/L,肾后性ARF,临床特点尿钠降低尿渗透压升高血尿素氮和肌酐升高,急性肾功能衰竭,非少尿型ARF24小时尿量400ml少尿型ARF少尿：24小时尿量400ml无尿：24小时尿量100ml,急性肾小管坏死,acute tubular necrosis，ATN,急性肾小管坏死,ARF最常见的类型，是由于各种病因引起肾缺血及/或肾毒性损害导致肾功能急骤、进行性减退而出现的临床综合征,急性肾小管坏死,主要表现为肾小球滤过明显降低所致的进行性氮质血症，以及肾小管重吸收和排泌功能低下所致的水、电解质和酸碱平衡失调,急性肾小管坏死的治疗,控制液体入量入液量=静脉补液量+饮食含液量+氧化代谢生成的液量出量=显性失水量+不显性失水量体重和血钠值可作为入液量的参考,机体和外环境水的交换,急性肾小管坏死的治疗,代谢内生水1克糖氧化产生0.6ml水1克蛋白质氧化产生0.4ml水1克脂肪氧化产生1.07ml水,急性肾小管坏死的治疗,急性肾小管坏死的治疗,营养治疗热卡3035kcal/kg/d优质蛋白0.5g/kg/d；透析患者1.0g/kg/d,急性肾小管坏死的治疗,酸中毒补碱指标：PH7.2，HCO31215mEq/L,急性肾小管坏死的治疗,高钾血症原因肾排钾减少细胞内钾释出不适当摄入,急性肾小管坏死的治疗,高钾血症原因肾排钾减少肾功能衰竭肾上腺皮质功能不全保钾利尿剂洋地黄过量,急性肾小管坏死的治疗,高钾血症原因肾排钾减少细胞内钾释出大量溶血、组织坏死组织缺氧、酸中毒胰岛素缺乏高钾血症性周期性麻痹过量使用-阻滞剂高渗血症引起细胞内脱水，钾浓度相对增高而外溢,急性肾小管坏死的治疗,高钾血症危险影响神经肌肉心血管系统,高钾血症时心电图的变化,急性肾小管坏死的治疗,高钾血症处理避免血钾进一步上升拮抗高钾作用促进排钾促使钾进入细胞内,急性肾小管坏死的治疗,高钾血症处理避免血钾进一步上升避免摄入含钾食物、药物供给足够热卡以减少组织分解控制感染，减少细胞破坏清除体内积血或坏死组织停用可使血钾上升的药物,急性肾小管坏死的治疗,高钾血症处理拮抗高钾作用钙剂碳酸氢钠高渗盐水,急性肾小管坏死的治疗,高钾血症处理促进排钾排钾性利尿剂血液透析或腹膜透析离子交换树脂碳酸氢钠高渗盐水,急性肾小管坏死的治疗,高钾血症处理促使钾进入细胞内葡萄糖+胰岛素受体激动剂碳酸氢钠,急性肾小管坏死的治疗,低钠血症尿毒症,血液净化,血液透析,透析是指可溶性颗粒透过半透膜从一种液体成分向另一种液体成分的扩散透析只是维持机体功能的一种手段而不治疗肾脏疾病本身,血液滤过器的结构,血液入口,血液出口,透析液入口,透析液和滤出液出口,空心纤维外面 （滤出液）空心纤维里面 （血液）,横断面,空心纤维膜,血液透析,血液透析的作用,去除蛋白代谢产物如尿素、肌酐和尿酸。清除体内多余的水分。维持或恢复机体电解质、酸碱平衡。,血液透析的适应证,急性肾功能衰竭慢性肾功能衰竭药物和化学物质中毒严重体液和电解质失衡肝肾综合征,血管通路,动静脉内瘘或深静脉血液透析留置导管深静脉血液透析留置导管留置部位颈内静脉（首选）股静脉锁骨下静脉,并发症,技术事故造成的并发症急性并发症,技术事故造成的并发症透析液异常空气栓塞,并发症,并发症,空气栓塞的处理立即夹住静脉管道头低左侧卧位吸氧如在心前区听到气泡形成的冲刷声，应考虑行右心室穿刺抽气给予地塞米松减少脑水肿，肝素和低分子右旋糖酐改善脑循环,并发症,急性并发症首次使用综合征低血压高血压,并发症,急性并发症失衡综合征在透析中、后期或结束后不久产生的与透析有关的以神经系统症状为主的症候群临床表现为恶心、呕吐、不安、头痛、惊厥、意识障碍及昏迷。 主要是由于透析时血中尿素氮比脑脊液中下降快，血脑之间产生渗透压差，使水进入脑脊液中，引起脑水肿透析后酸中毒纠正，血红蛋白与氧的亲和力增加，导致脑缺氧,并发症,急性并发症发热寒战细菌感染非感染性发热,并发症,急性并发症肌肉痉挛出血心律失常,连续性动静脉血液滤过连续性动静脉血液滤过透析连续性静脉静脉血液滤过连续性静脉静脉血液滤过透析,持续肾脏替代治疗(CRRT),连续性动静脉血液滤过（continuous arteriovenous hemofiltration，CAVH）,持续肾脏替代治疗,持续肾脏替代治疗,CAVH,连续性动静脉血液滤过(CAVH)工作原理为超滤,持续肾脏替代治疗,连续性动静脉血液滤过(CAVH)工作原理为超滤,持续肾脏替代治疗,Blood In,Blood Out,to waste,(from patient),(to patient),HIGH PRESS,LOW PRESS,连续性动静脉血液滤过(CAVH)CAVH主要清除水分及部分代谢产物，但对尿素氮清除较差，清除氮质不多,持续肾脏替代治疗,连续性动静脉血液滤过透析（continuous arterivenous hemodiafiltration，CAVHD）,持续肾脏替代治疗,A,V,DUF,D,持续肾脏替代治疗,CAVHD,CAVHD工作原理为超滤和透析,持续肾脏替代治疗,CAVHD工作原理为超滤和透析,持续肾脏替代治疗,透析,Dialysate Out,Dialysate In,Blood In,Blood Out,to waste,(from patient),(to patient),HIGH CONC,LOW CONC,CAVHDCAVHD既能清除水分和氮质，又能补充含足够热卡的液体量，从而保证机体内环境的稳定CAVHD用于处于高代谢状态、需清除较多氮质的患者,持续肾脏替代治疗,连续性静脉静脉血液滤过（continuous veno-venous hemofiltration，CVVH）,持续肾脏替代治疗,CVVH,heparin,V,V,PV,PA,持续肾脏替代治疗,连续性静脉静脉血液滤过透析（continuous veno-venous hemodiafiltration，CVVHD）,持续肾脏替代治疗,持续肾脏替代治疗,V,V,PV,PA,CVVHD,CVVH和CVVHD把双腔管置入锁骨下静脉