徐汇区社区慢性病管理与实践

顾海雁徐汇区疾病预防控制中心,徐汇区社区慢性病防治与实践,2014年9月18日,2,徐汇区概况,区域面积55平方千米，常住人口109万 ，户籍人口90.6万，60岁以上人口占23.4户籍人口期望寿命83.76岁 区域内三级医疗机构8家，二级医疗机构7家；综合性医疗机构6家；13家社区卫生服务中心,3,提纲,徐汇区慢病防治工作概况,4,5,6,徐汇区慢病防治工作三位一体架构,7,主要文件和规范(地方),上海市预防与控制慢性非传染性疾病中长期规划（2001-2015年）上海市社区高血压防治指南上海市社区糖尿病防治指南上海市恶性肿瘤报告办法社区公共卫生工作规范徐汇区心脑血管疾病报告办法,主要监测的慢性病病种,恶性肿瘤和中枢神经系统良性肿瘤发病报告卒中发病和死亡报告 脑血栓形成（血栓性脑梗塞） 脑栓塞（栓塞性脑梗塞） 脑出血 蛛网膜下腔出血 未定型卒中急性心肌梗塞发病和死亡报告冠心病死亡报告出生监测（含外来流动人口）死亡监测（含外来流动人口）,8,2013年徐汇区的一天平均每天肿瘤报告： 67例平均每天心脑血管疾病报告：15例平均每天活产数： 18人平均每天死亡数： 20人平均每天死于循环系病： 8人平均每天死于肿瘤： 6人平均每天死于呼吸系病： 2人平均每天死于内营代病： 1人,加大慢病管理力度，扩大管理覆盖面,加强二、三级医院慢病监测管理,2018/1/26,2013年报告心脑血管疾病6000例，肿瘤25000例,社区随访、管理主要病种,糖尿病 （ 含IGR患者）高血压恶性肿瘤,10,随访原则：分类、分级、分组,11,徐汇区主要慢病管理概况,糖尿病 管理患者3.37万人，建卡率44.2%，规范管理率85.5高血压 管理患者13.27万人，建卡率54.8%，规范管理率89.4恶性肿瘤 随访管理患者2.42万人，管理率98.4,12,2006年重点对象管理数据来自2家示范点社区2012年起管理率根据15岁及以上常住人口患病率23.6%计算2012年前均以15岁以上户籍人口患病率17.65%计算,徐汇区2006-2013年高血压患者管理情况,13,2006年数据来自4家试点社区,2006-2010以15岁以上户籍人口患病率6.5%计，2011年以15岁以上户籍人口患病率8.6%计，2012年起以常住人口患病率7%计,徐汇区2006-2013年糖尿病和前期患者管理情况,二级预防,居民健康监测慢病危险因素监测癌症早筛糖尿病高危人群筛查65岁老年人体检,社区高危人群筛查,社区35岁首诊测压工作肿瘤早发现试点（乳腺癌筛查、大肠癌筛查）糖尿病高危人群筛查,15,筛查原则：有早发现的适宜技术，并具操作性 可以治疗或提高生活质量,糖尿病高危人群筛查（OGTT）,16,癌症早诊早诊,17,一级预防,健康知识宣传推行健康生活方式 推进健康生活环境,,19,慢病防治非药物治疗的实践,20,慢性病防治理论,三类人群 健康人群 高危人群 慢病患者,三个环节 控制危险因素 早诊早治 规范治疗,以社区为基础运用健康促进策略通过三级医疗保健网开展综合防治,点面结合分类服务 防治结合上下联动,21,贯穿生命全过程,年龄,慢性病的发展,胎儿时期,成年时期,青少年时期,婴儿和儿童时期,社会经济感染蛋白质能量不足微量营养素不足生长速度身体活动食物行为,肥胖静态生活身体活动少吸烟生长环境（元素）,已形成的成年危险行为： 膳食/身体活动，吸烟，饮酒生物性危险社会经济状况环境状况,社会经济母亲营养生长出生体重,危险因素积累,慢性病基因易感性,健康管理是一种文化,健康100分（WHO对健康的估算）,健康四大基石,健康的生活方式是复杂的系统工程,为什么开展健康干预,很多疾病都与人自身的不良生活习惯有关亚健康状态的形成与很多因素有关合适的干预手段对提升人群总体健康水平有益,24,帮助个体寻找平衡点降低群体的发病水平,挑战与机遇并存,慢性病“慢多多” 慢：管理周期长，显效缓慢 多：人数多 多：病因多社区大多数患者自我管理能力欠佳现有定性的非药物干预手段在人群中操作性不足生活方式干预难度大筛查技术和经费有限人文关怀与干预措施同等重要（对家庭医生提出较高的要求）,非药物治疗实践和探索,1.搭建实体平台2.拓展防控载体3.研发适宜技术4.试点远程访视,26,1.搭建实体平台慢病关爱家园,1.搭建实体平台-慢病咨询中心的建立,28,传播理念的载体交流经验的平台防病手段的中介展示成果的舞台,29,2.拓展防控载体-动漫片制作,制作糖尿病防治大型动漫片“糖人日记”制作高血压防治动漫片“关爱高血压患者”,2.拓展防控载体折页方便患者自我管理,31,2.拓展防控载体搭建网络平台,32,2.拓展防控载体各类疾病管理活动,3.研发适宜技术-合理营养自评系统,膳食回顾调查配餐指导运动（减重）指导营养知识库,系统界面,4.试点远程慢病访视,35,健康干预的5A方法,36,评价（Access）信念、行为、知识,认同（Agree）根据患者的兴趣和行为改变的信息，与其共同制定目标,支持（Assist）明确患者存在的主要问题，制定相应策略和解决方法，提高社会支持环境,建议（Advise）提出有针对性的建议，降低行为危险因素水平,计划（Arrange）制定随访计划（如家庭访视或电话沟通）,个体化的行动计划1.明确有针对性的行为改变目标2.明确患者主要问题和解决策略3.制定随访计划4.医务人员和患者家属、志愿者等社会支持共同参与计划,37,37,专业医师为慢病患者开展心理讲座和咨询,38,讲述“我最自豪的一件事”，学习“大风车相识礼”,39,干预照片,40,练习瑜伽、放松冥想,41,学走时装步,42,学习“ABC理论理性情绪疗法”及“色彩与性格测试如何看待自己和他人”,43,学习手语歌感恩的心,44,饮食沙龙活动,45,营养讲座和厨艺比赛,46,体质测试,测试机体形态、机能、体能：包括身高、体重、肺活量、握力、台阶测试、血压、心率等给出一份综合分析，推荐合适的、有针对性的运动处方和健身营养指导选择符合自身性别、年龄、体质状况、健康水平、时间安排等健身内容进行科学健身活动测试结果自动纳入个人健康档案,小结,47,48,以人为本,49,社区基础+健康促进+公共卫生,以社区为基础对全人群、全生命过程的服务人口动力学原则健康促进策略病人策略高危人群策略全人群策略健康促进策略全社会动员，改善居民工作、生活环境预防早卒、延长健康寿命、提高生活质量公共卫生措施面向社区和全人群人人健康最基本的医疗预防