ICU患者的血糖控制.ppt

ICU患者的血糖监测与控制郭文龙,血糖的来源和去路,血糖3.896.11,CO2+H2O,其他糖,肝，肌糖原,脂肪，氨基酸等,肝糖原,非糖物质,食物糖,消化吸收,分解,糖异生,氧化分解,糖原合成,磷酸戊糖途径等,脂类，氨基酸代谢,一、ICU患者高血糖的原因,易被忽视,高能量消耗和高分解,应激性高血糖的诊断,多数临床认为，非明确糖尿病史患者入院后随机两次以上血糖11mmol/L(200mg/dl）或其空腹血糖6.8mmol/L(126mg/dl)者，即可诊断为应激性高血糖,二、ICU患者高血糖的机制,应激性高血糖的发生机制：抗调节激素细胞因子的大量释放外周组织胰岛素抵抗营养液、含糖液,抗调节激素：,创伤、感染,垂体肾上腺轴,生长激素促肾上腺皮质激素抗利尿激素,胰高血糖素糖皮质激素儿茶酚胺,二、ICU患者高血糖的机制,抗调节激素：儿茶酚胺：升高血糖和促进糖原分解高浓度肾上腺素：明显抑制胰岛素合成导致游离氨基酸和脂肪酸浓度升高,二、ICU患者高血糖的机制,抗调节激素：糖皮质激素：(1)抑制胰岛B细胞分泌胰岛素(2)拮抗胰岛素对肝脏糖产生及输出的下调作用,促进肝脏糖异生(3)通过抑制骨骼肌胰岛素介导的葡萄糖转运体(GLUT4)移位，抑制胰岛素介导的葡萄糖摄取及处理(4)促进脂肪分解，增加游离脂肪酸在线粒体竞争性抑制丙酮酸氧化分解激素往往起相加和协同作用,二、ICU患者高血糖的机制,细胞因子的大量释放IL-1、IL-6、TNF-细胞因子导致高血糖:细胞因子直接引起胰岛素受体及其下游信号分子发生变化，从而引起胰岛素抵抗细胞因子引起一些蛋白的表达，从而抑制胰岛素受体信号的传导,二、ICU患者高血糖的机制,外周组织胰岛素抵抗葡萄糖的非氧化代谢紊乱胰岛素受体自身磷酸化葡萄糖转运系统障碍,二、ICU患者高血糖的机制,Hyperglycemiaoccursinupto90%ofcriticallyillpatientsandisassociatedwithincreasedmorbidityandmortalityinvirtuallyallsubgroupsofintensivecareunit(ICU)patients.超过90的危重病人会发生高血糖，并且会增加ICU患者的发病率和死亡率。,三、高血糖的危害,以往认为：应激状态下的高血糖是正常现象，血糖不超过200-250mg/dl(11.113.9mmol/L)不处理当前的研究明确：应激性高血糖成为危重病人的独立死亡危险因素危重患者血糖升高程度与病情轻重及预后有很高的相关性。因而血糖的变化可作为ICU常规判断病情和预后的辅助指标。,三、高血糖的危害,高血糖可以引起液体失衡；降低免疫功能和增加感染；高血糖可能对缺血性脑组织有直接毒性作用；高血糖病人有相对胰岛素缺乏这样导致外周组织糖摄取减少和循环中游离脂肪酸增加；急性高血糖有促炎效应,三、高血糖的危害,更多的治疗及药物,更多的并发症和感染机会,死亡率增高,住院危重病人，无论有无糖尿病，高血糖和胰岛素抵抗现象非常普遍，可导致,费用大大增加,更长留院时间,三、高血糖的危害,四、高血糖的防治对策,解除应激原正确的营养支持胰岛素强化治疗正确监测血糖,四、严格血糖控制(TGC),并非是糖尿病，而是高血糖恶化病人预后严格血糖控制适用于有高血糖的手术病人糖尿病或非糖尿病患者均可获益,TGC：,监测病人血糖水平以此为依据调整静脉输注胰岛素严格控制病人的血糖值在一定范围内,2011年ADA糖尿病诊疗标准执行纲要,危重患者：血糖持续高于10mmol/l的患者，应该起始胰岛素治疗。建议大多数危重患者将血糖控制在7.810.0mmol/l之间。（A）更严格的目标，如6.17.8mmol/l对某些患者可能是合适的，只要在无显著低血糖的前提下能达到这一目标。（C）重症患者需要静脉点滴胰岛素，可降血糖控制在目标范围，不会增加严重低血糖的风险。（E）,辨证接受指南,好的ICU医生对指南的接受应该是辨证的低血糖危害更大，避免低血糖的发生血糖控制可以总结为过去是“七（mmol/L）上八（mmol/L）下”，现在是“八九不离十（mmol/L）我们一般控制病人血糖在8-10mmol/L，糖尿病患者可以再稍高一点。,胰岛素与血糖,胰岛素促进组织细胞对葡萄糖的摄取和利用；加速葡萄糖合成为糖原，储存于肝和肌肉；抑制糖异生；促进葡萄糖转变为脂肪酸，储存于脂肪组织,微量泵持续泵入普通胰岛素,基础治疗生理盐水50ml+胰岛素50u，其含量为1U/ml，使用微量泵泵入,泵入速率1ml/h即1U/h肠外营养补充胰岛素按常规剂量（1：46），再根据患者血糖水平调整比例,ICU应用短效胰岛素控制血糖水平指南,胰岛素泵入维持剂量的调整,血糖2.33.3mmol/L时，停用胰岛素同时静推30%GS50%GS20g后，10分钟后重测血糖若较前次增加20%，胰岛素增加20%；若较前次降低20%，胰岛素降低20%。,调整方案,血糖监测是血糖控制的重要环节，是优化血糖管理和改善预后的关键,BochicchioGV,etal.AdvancesinSurgery42(2008)261275FahyBG,etal.CritCareMed2009;37:17691776赵玲,陶志敏.中国实用医学,2008;3(33):71-72,频繁的床旁血糖监测是稳定血糖控制的重要环节1,血糖监测,血糖监测频率,血糖8.3mmol/L(150mg/dl）或3.9mmol/L（70mg/dl）：每30分钟监测一次血糖血糖在3.9-8.3mmol/L（70-150mg/dl）：每小时监测一次血糖血糖保持在3.96.1mmol/L（70-110mg/dl）之间，并且胰岛素输注速度已4小时无需改变：每2小时监测一次血糖,营养支持患者血糖监测,对于禁食病人的血糖监测，初测每小时一次，若连续3-4次血糖值在4.4-6.1mmol/L之间，改为每4小时一次；对有经胃肠内营养或持续胃肠外营养，血糖监测应以每2小时一次为宜，待血糖连续3-4次维持在4.4-6.1mmol/L之间，改为每4小时一次。,保证患者血糖正常的关键,高频率的血糖监测，有需即测准确，清楚，安全的胰岛素注射方案有一个接受过注射方案制定专门培训的团队,ICU患者血糖控制共识,胰岛素是控制血糖的首选药物胰岛素在改善预后方面发挥独有的益处胰岛素除了降糖以外，还有抗炎作用对免疫功能有直接益处,ICU患者血糖控制共识,胰岛素是住院病人使用的最危险的药物之一错误使用胰岛素导致低血糖的结果往往是灾难性的增加血糖监测是安全降糖的保证,JCAHO=JointCommissiononAccreditationofHospitalsOrganization.,五、强化胰岛素治疗中的护理要点,ICU患者高血糖主要表现为以胰岛素抵抗，且血糖增高的程度与应激程度成正比；伴随病情变化，血糖不稳定，使血糖控制难度增大。因此，在实施强化胰岛素治疗期间，应当密切监测血糖，及时调整胰岛素用量，防止低血糖发生。专家认为：血糖宁高勿低原则，认为血糖短时间内超过11.2mmol/l(200mg/dl)以上是允许的，但绝不能降至3.9mmol/l(70mg/dl)以下,低血糖,血糖3.3mmol/L（60mg/dl）轻度：有植物神经系统症状，包括寒战（震颤）、出汗、心悸、饥饿感、头痛、易怒、神经质、心动过速、面色苍白等严重：主要表现注意力不集中、嗜睡、视力模糊、体温骤降、行为改变、谵妄、休克,低血糖的治疗,轻者口服糖水或糖果重者静脉注射50%葡萄糖40100ml，必要时重复或继以5%10%葡萄糖静脉滴注，必要时加用氢化可的松100mg静脉滴注和（或）胰高血糖素0.51mg肌肉或静脉注射,五、强化胰岛素治疗中的护理要点,重症病人的营养支持中，葡萄糖常作为非蛋白质热量的主要组成部分,葡萄糖的摄入的量与速度，直接影响血糖水平。一般情况下，葡萄糖的输入量应当控制在200g/d。营养液的输入应当注意持续、匀速输注，避免血糖波动。,五、强化胰岛素治疗中的护理要点,当感染引起患者体温升高时,血糖应更快地降至目标值,要增加血糖监测的次数。当饮