母婴阻断

预防艾滋病、梅毒、乙肝母婴传播干预技术要点及注意事项,为进一步做好预防艾滋病母婴传播的工作，根据国家卫计委预防艾滋病、梅毒和乙肝母婴传播工作实施方案（2015年版），介绍其干预服务技术要点,提纲：,一、预防艾滋病母婴传播相关技术二、预防梅毒母婴传播相关技术三、预防乙肝母婴传播相关技术,一、预防艾滋病母婴传播相关技术,（一）HIV母婴传播的现状和危机（二）抗病毒治疗在母婴阻断的意义（三）产科门诊开展艾滋病母婴阻断工作的流程（四）艾滋病母婴阻断的具体措施,（一）HIV母婴传播的现状和危机1.母婴传播是婴儿和儿童感染HIV的主要途径，新生儿艾滋病病毒感染约有90%是通过母婴传播而获得的。2.据UNAIDS/WHO估计，2013年全球新发艾滋病感染人数和艾滋病相关死亡的人数分别为210万和150万，其中约1/10是儿童。,（二）抗病毒治疗在母婴阻断的意义 1.抗病毒药物治疗，理想状态是控制病毒的数量达测不出的水平。此时HIV垂直传播的发生率极低。 2.将使采用母乳喂养者发生艾滋病母婴传播的风险从原有的35%降低到5%（甚至更低），使人工喂养者发生艾滋病母婴传播的风险从原有的25%降低到小于2%，同时确保提高了母婴存活率和生存质量。,（二）产科门诊开展艾滋病母婴阻断工作的流程：1.筛查阴性提供检测后咨询。2.筛查结果不确定，医院送血样到CDC确认确认阳性，上报疫情卡。3.阳性孕妇告知母婴传播的可能，帮助孕妇作出胎儿去留决定：选择继续妊娠，转介到抗病毒治疗点治疗检测4.产科门诊专门诊室孕期保健，有其他高危因素可请高危诊室专家会诊。5.尽早开始抗病毒治疗。6.确定定点分娩医院、告知分娩前获得检测结果,（四）艾滋病母婴阻断的具体措施：1. 抗反转录病毒治疗2.产科干预提供安全的助产服务3.人工喂养,（1）抗病毒治疗前的综合评估：开始抗病毒治疗时，应综合考虑各种情况： 药物的效力方案的选择 实验室要求 为将来的治疗保留可能性 病人预期依从性 不良反应及并发的疾病 药物对胎婴儿的影响,（2）孕产妇抗病毒治疗时机和治疗前的检查 孕期或临产发现感染、尚未接受抗病毒治疗的孕产妇，不论CD4水平及临床分期，应即刻给予抗病毒治疗。 孕前已接受抗病毒治疗的孕产妇，根据病毒载量检测结果进行病毒抑制效果评估。如果病毒抑制效果理想（即病毒载量小于最低检测限），可保持原治疗方案不变；否则，调整抗病毒治疗用药方案。,（2）孕产妇抗病毒治疗时机和治疗前的检查： 孕产妇抗病毒用药前、用药过程中应进行相关的检测，并结合临床症状对孕产妇感染状况进行评估，以便确定用药方案和监测治疗效果。 用药前：CD4+T、病毒载量及血常规、尿常 规、肝功能、肾功能、血脂、血糖等。 用药中：孕妇随访监测时间点：0、0.5、1、2、3个 月，稳定者此后每3个月检测一次，不稳定者，视具体况酌情增加随访。 孕晚期：进行1次病毒载量检测，在分娩前获得检 测结果。,（3）国家免费提供的抗病毒治疗 药物核苷和核苷酸类反转录酶抑制 齐多夫定（AZT、ZDV）剂（NRTIs） 拉米夫定（3TC） 司他夫定（d4T） 替诺福韦（TDF） 阿巴卡韦（ABC）非核苷类反转录酶抑制剂 依非韦仑（EFV）（NNRTIs） 奈韦拉平（NVP）蛋白酶抑制剂（PIs） 洛匹那韦利托那韦） （LPV/r，克力芝）,（3）国家免费提供的抗病毒治疗药物：孕期推荐的抗HIV药物 推荐使用含有AZT的方案,因其在减少围生期传播的作用不可替代 对于CD4大于250的妇女，避免使用NVP 如果使用非核苷类药物（NVP 或 EFV)，停药时应比其它药物早停一个星期 在孕期的头三个月避免使用EFVLPV/r抗病毒作用于多个位点，作用大，不易产生耐药，可用于母婴阻断。,（4）孕产妇抗病毒治疗方案： 推荐方案 孕期或临产发现感染、尚未接受抗病毒治疗的孕产妇，应即刻给予抗病毒治疗 方案推荐以下任一或根据实际情况调整方案一：齐多夫定（AZT）+拉米夫定（3TC）+洛匹那韦/利托那韦（LPV/r），或方案二：替诺福韦（TDF）+拉米夫定（3TC）+依非韦伦（EFV）,（4）孕产妇抗病毒治疗方案： （推荐方案）药物单次剂量使用方法 AZT300 mg 1天2次 3TC300 mg1天1次 LPV/r200mg/50mg/片，2片1天2次 TDF300mg1天1次 EFV600mg1天1次,（5）注意事项：孕前已接受抗病毒治疗的孕产妇，根据病毒载量检测结果评估： 病毒载量小于最低检测限，可保持原治疗方案不变；疗效不好则调整抗病毒治疗用药方案。一旦发现艾滋病感染孕产妇，无论其是否进行CD4+T淋巴细胞计数和病毒载量检测，也无论其检测结果如何，都要尽快开始抗病毒治疗。在分娩结束后，无论采用何种婴儿喂养方式，均无需停药，尽快将其转介到抗病毒治疗机构，继续后续抗病毒治疗服务。,（5）注意事项：特别强调，对于选择母乳喂养的产妇，如因特殊 情况需要停药，应用抗病毒药物至少要持续至母乳喂养结束后一周当孕产妇血红蛋白低于90g/L或中性粒细胞低于0.75109/L，建议不选或停用AZT。 应用TDF前，须进行肾脏功能评估,（6）婴儿抗病毒用药方案： 婴儿应在出生后尽早（612小时内）开始服用抗病毒药物，可以选择奈韦拉平（NVP）或齐多夫定（AZT）方案中的任意一种。 婴儿若接受母乳喂养，应首选NVP方案。,（6）婴儿抗病毒用药方案：NVP出生体重（g） 用药剂量 用药时间2500 15mg（1.5ml） 每天1次25002000 10 mg（1.0ml） 每天1次2000g 2 mg /kg（0.2ml/kg）每天1次孕期开始用药者，婴儿应服药至出生后46周 产时或产后开始用药者，婴儿应服用612周 母亲哺乳期未用抗病毒药物，则婴儿持续应用抗病毒药物至母乳喂养停止后1周,（6）婴儿抗病毒用药方案：齐多夫定（AZT）出生体重（g） 用药剂量 用药时间2500g 15mg（1.5ml） 每天2次25002000 10mg（1.0ml） 每天2次2000g 2mg/kg（0.2ml/kg） 每天2次 孕期开始用药者，婴儿应服药至出生后46周 产时或产后开始用药者，婴儿应服用612周 母亲哺乳期未用抗病毒药物，则婴儿持续应用抗病毒药 物至母乳喂养停止后1周,（7）抗病毒药物对胎婴儿的影响短期副作用： 新生儿线粒体毒性常见，表现为出生后严重酸 中 毒，多系统衰竭和贫血。 采用齐多夫定（AZT）和拉米夫定（3TC）治疗 的 新生儿出现肝功能异常。 采用Ritonavir(RTV), 拉米夫定（3TC）多夫定 （AZT）联合治疗的孕妇，新生儿出现早产、低血糖 高胆红素血症、中性粒细胞减少症和贫血的比率明 显增高。,（7）抗病毒药物对胎婴儿的影响远期副作用： 致畸性：EFV在动物试验中出现无脑 儿、无 眼畸形及腭裂。 致癌性：AZT可导致新生老鼠肝、肺 及生殖道肿瘤发生率增加。,（7）抗病毒药物的副作用：,HIV抗病毒药物致畸作用分级常见的毒副反应具有潜在致命危险毒副反应 美国FDA规定药物致畸分级标准,美国FDA规定药物致畸分级标准：A 严格的临床试验证实没有致畸作用B 没有证据证明具有人类致畸作用：动物试验显示有危险，但 没有人类试验的证据，或者是动物试验显示没有致畸作用， 但没有进行人类试验来证明。C 不能排除致畸作用：缺乏人类试验证实，但是动物试验证实有致畸危险或者同样也缺乏证据证实致畸作用，但是潜在的危险可能小于药物的药理作用。D 有致畸作用：通过调查性研究或者上市后的数据显示有致畸作用，但是潜在的益处可能大于风险。X 孕妇禁用：动物试验和人类试验，或者调查研究以及上市后的报告显示有明显的致畸作用。,HIV抗病毒药物致畸作用分级： 药物名称 FDA致畸作用分级 AZT C 3TC C LPV/r C TDF B EFV D NVP B,常见的毒副反应 胃肠道反应：恶心、呕吐、腹胀、腹泻等 过敏反应：皮疹、肝功能损害、发热 骨髓抑制：贫血、粒细胞减少 肝脏毒性：酶、胆红素升高 中枢神经系统症状：眩晕、恶梦、抑郁、 情绪异常、头痛、失眠,常见的毒副反应 肾毒性:肌酐升高、肾功能不全、蛋白尿、 肾衰竭、肾小管损伤伴低磷血症 （Fanconi综合征）、肾性尿崩症、 急性肾小管坏死、多尿 高乳酸血症/乳酸酸中毒 脂肪代谢异常综合征：脂肪萎缩、脂肪重新分 布、 高脂血症 周围神经病变：麻木、疼痛、肌无力,药物的常见毒副反应AZT 胃肠道反应、骨髓抑制（常见于头4 月） 、 头痛、失眠、皮肤指甲色素沉着NVP 过敏反应、肝毒性NVP 中枢神经系统症状、过敏反应、肝毒性LPV/r 胃肠道反应、腹泻、脂代谢异常、高血 糖、肝毒性TDF 肾毒性,拉米夫定（3TC）是所有抗病毒药物中不良反应最少的。偶见过敏、乳酸酸中毒、脂肪变性 大部分的抗病毒药物都可以引起胃肠道反应、腹泻、疲乏等不良反应。,具有潜在致命危险毒副反应： 超敏反应重度皮疹、 S-J综合征 重度肝功能损害 乳酸酸中毒 4级神经损害 胰腺炎 严重的肾损害,2.产科干预提供安全的助产服务,（1）是否应选择剖宫产？ 孕期提供充分的咨询，帮助感染孕妇及其家人尽早确定分娩医院，及时到医院待产。 艾滋病感染不作为实施剖宫产的指征的三种情况：孕早、中期已经开始抗病毒治疗、规律服用药物， 没有艾滋病临床症状；孕晚期病毒载量1000拷贝数/毫升；已经临产的孕产妇。,（2）安全助产服务产时产程中应尽量避免可能增加母婴传播危险的损伤性操作：会阴切开、人工破膜、胎头吸引器或产钳、宫内胎儿头皮监测等,会阴侧切,（2）安全助产服务产时新生儿出生后应及时使用流动的温水进行清洗，用洗耳球清理鼻腔及口腔粘膜，缩短新生儿接触母亲血液、羊水及分泌物的时间。清理过程操作手法应轻柔，避免损伤皮肤和黏膜。,（3）住院时的管理：艾滋病感染孕妇有条件时提供单间，做 好隔离防护，保护感染者隐私入院签署知情同意书还应包含有新生儿服药及喂养方式。 胎盘由医院销毁不得带回,（3）住院时的管理：入院病历必须记录感染确诊时间用药情况：开始服药时间、药物名称、剂量最近一次检测情况（CD4、病毒载量）艾滋病症状（发热、消瘦、肺炎、皮疹、慢性腹泻等）药物不良反应（如白细胞降低、肝损、贫血、皮疹等）,（4）助产时预防职业暴露剖宫产术或接产中实施普遍性防护措施（手套、眼罩、一次性防渗手术衣等），减少分娩过程中疾病的传播。如发生职业暴露立即向科主任、医院院感科报告。产后严格消毒房间、设备。手术器械及一次性医疗用品使用后应按医院感染性废物要求处理。胎盘应双层包装密封后送指定地点处理。,（5）婴儿喂养咨询与指导：提倡人工喂养，避免母乳喂养，杜绝混合喂养。对感染孕产妇及其家人进行婴儿喂养方式的可接受性、知识和技能、可负担性、可持续性等条件的综合评估，给予技术指导。人工喂养者，指导正确冲配、器具清洁消毒等。母乳喂养者，要做好充分的咨询，强调喂养期间母亲或婴儿坚持服用抗病毒药物，指导正确的纯母乳喂养方式和乳房护理。告知母乳喂养时间最好不超过6个月，尽早改为人工喂养。,（6）产科出院医嘱：产妇出院后服药、检测及随访到当地抗病毒治疗门诊。42天常规产后检查分娩医院或当地医院。新生儿纳入高危管理，出院后于出生后6周（42天）到当地定点门诊保健和感染早期诊断。,二、预防梅毒母婴传播相关技术,1.妊娠期梅毒定义： 指妊娠期发生或发现的活动性梅毒或隐性梅毒.是梅毒病程中的一个特殊阶段,就母亲而言其临床表现为一、二、三期和隐性梅毒，母亲将梅毒螺旋体通过胎盘传给胎儿，导致流产、早产、死胎、胎传梅毒发生。,（1）孕妇所患梅毒的分期分型有关 二期梅毒几乎100%可感染胎儿（2）孕妇病期早晚有关： 病期越短对胎儿的破坏性越大，早期隐性梅毒的孕妇，感染 性强，可使20%早产及40%胎传梅毒发生。（3）孕妇梅毒血清滴度高低有关：滴度越高，死胎发生率越高,2.梅毒对孕妇的胎儿的影响,3.梅毒的分期（1）按传染途径分 获得性（后天）与胎传（先天）梅毒（2）按感染时间分（以2年时间为界） 早期和晚期梅毒（3）按自然病程长短分 一期、二期、三期梅毒（晚期梅毒）（4）按有无临床表现分 显性和隐性梅毒,4.各期梅毒的临床表现：一期梅毒硬下疳 是发生于螺旋体入侵部 位的 梅毒最早的病变，又称为梅毒初疮。,4.各期梅毒的临床表现：二期梅毒临床表现全身症状（前驱症状）:发热 头痛、头晕、骨关节痛、消化道症状皮肤损害 、斑疹性梅毒疹 玫瑰疹 梅毒白斑 、丘疹样梅毒疹 斑丘疹样梅毒疹 丘疹鳞屑性梅毒疹 、掌跖梅毒疹 、环状梅毒疹 、扁平湿疣,、鳞屑性梅毒疹 、脓疱性梅毒疹 、梅毒性脱发 、梅毒性甲病粘膜损害粘膜斑粘膜炎多发性淋巴结炎眼梅毒神经梅毒骨关节梅毒内脏梅毒,4.各期梅毒的临床表现：二期梅毒临床表现,4.各期梅毒的临床表现：二期梅毒的特点：有全身症状梅毒疹呈泛发性和多型性，无破坏性，无自觉症状常累及重要器官，传染性强血清反应达到高峰，是诊断二期梅毒的主要依据可发展为隐性梅毒和复发梅毒驱梅治疗疗效好,4.各期梅毒的临床表现：三期梅毒临床表现皮肤粘膜梅毒树胶肿结节性梅毒疹近关节结节晚期心血管梅毒神经梅毒骨关节梅毒眼梅毒,5.梅毒诊断标准：一期、二期的梅毒 疑似病例：应同时符合临床表现和非梅毒 螺旋体抗原血清学试验阳性， 可有或无流行病学史。 确诊病例：应同时符合疑似病例的要求和 暗视野显微镜检查阳性，梅毒螺 旋体抗原血清学试验阳性中的任 一项,5.梅毒诊断标准：三期梅毒 疑似病例：应同时符合临床表现和非梅 毒 螺旋体抗原血清学试验阳 性，可有或无流行病学史。 确诊病例：应同时符合疑似病例的要求和 暗 视野显微镜检查阳性，梅毒螺旋 体抗原血清学试验阳性和组织病理 学异常中的任一项,广西壮族自治区梅毒诊断和疫情报告管理实施办法5.梅毒诊断标准：隐性梅毒的诊断标准病史：有性接触史或性伴感染史临床表现：无任何梅毒症状与体征。有明确的2年内梅毒接触史或梅毒发病 史为早期，病期超过2年或无 法判断病期者均为晚期。实验室检查：RPR（或TRUST）阳性（无梅毒史者阳性，滴度1:8；有梅毒治疗史者阴转阳或滴度升高 4倍）,同时TPPA(或TPHA或TP-ELISA)阳 性,且脑脊液检查(白细胞、蛋白量)无异常。同时符合1、2、3为确诊病例同时符合1、2，以及实验室检查RPR（或TRUST）阳性（无梅毒史者阳性，滴 度）1:8；有梅毒治疗史者阴转阳或滴度升高 4倍），未做TPPA（或 TPHA或TPELISA）和脑脊液检查的为疑似病例,7.梅毒治疗目的及原则治疗目的妊娠早期治疗是为了胎儿不受感染;妊娠晚期治疗是为了使受感染的胎儿在分娩前治愈, 同时也治疗孕妇。,7.梅毒治疗目的及原则,一般原则及早发现,及时治疗,早期梅毒经充分足量治疗,90%以上的早期患者可以达到根治的目的,而且愈早治疗效果愈好。剂量足够，疗程规则。不规则治疗可增多复发及促使晚期损害提前发生。治疗后经过足够时间的追踪观察。对所有性伴应同时进行检查和治疗。,8.梅毒感染孕产妇治疗方案（1）推荐方案： 一旦发现感染，即刻开始治疗，可选择以 下任意一种药物：苄星青霉素240万单位，分两侧臀部肌 内注射，每周1次，连续3次为1个疗程。普鲁卡因青霉素G，80万单位/日，肌内注射，连续15日为1个疗程。,8.梅毒感染孕产妇治疗方案：（2）替代方案若没有青霉素，可用头孢曲松，1g/日，肌内注射或静脉给药，连续10日为1个疗程。青霉素过敏者：可用红霉素治疗（禁用四环素、多西环素），红霉素每次500mg，每日4次，口服，连服15日为1个疗程。,9.梅毒治疗时期孕早期发现的孕妇，孕早期和孕晚期各进行1个疗程的治疗，共2个疗程。孕中、晚期发现的孕妇，立刻给予2个疗程的治 疗，2个治疗疗程之间需间隔4周以上（最少间隔2周），第2个疗程应当在孕晚期开始，最好在分娩前一个月完成。临产时发现的孕产妇，立即给予1个疗程的治疗。治疗中复发或重新感染者，追加1个疗程的治疗。既往感染的孕产妇，及时给予1个疗程的治疗。,9.梅毒治疗时期：（规范治疗的要求）同时满足以下条件为规范治疗： 应用足量青霉素治疗； 孕期进行2个疗程治 疗，2个疗程之间需间隔2周以上； 第2个疗程在孕晚期进行并完成。苄星青霉素治疗期间，若中断治疗超过1周， 或采用其他方案进行治疗时，每个疗程治疗 期间遗漏治疗1日或超过1日，要从再次治疗开始时间起重新计算治疗疗程。,9.梅毒治疗时期：（规范治疗的要求）治疗期间应当定期随访。每月做1次非梅毒螺 旋体抗原血清学试验定量检 测，观察滴度变化，判断有无复发或再感染。随访过程中，如果非梅毒螺旋体抗原血清学试验滴度上升或结果由阴转阳，则判断为再次感染或复发，应当立即再开始 1个疗程的梅毒治疗。,9.梅毒治疗时期：（规范治疗的要求）感染孕产妇分娩前必须进行非梅毒螺旋体抗原血清学试验定量检测，以便与所生新生儿非梅毒螺旋体抗原血清学试验定量检测结果进行比较，作为后续诊治的依据。,10.驱梅治疗中的吉海氏反应：吉海氏反应（Jarisch-Herxheimer反应）表现：是梅毒治疗时大量梅毒螺旋体被