社区常见病吕.ppt

社区医学文化交流-二七车桥社区吕玉玺,生命基本体征,成人的正常血压为收缩压低于140毫米汞柱，舒张压低于90毫米汞柱；腋下体温3637；平静呼吸1620次/分；脉搏60100次/分。成人的正常腋下体温为3637，早晨略低，下午略高，24小时内波动不超过1；老年人体温略低，月经期前或妊娠期妇女体温略高；运动或进食后体温略高。体温高于正常范围称为发热，见于感染、创伤、恶性肿瘤、脑血管意外及各种体腔内出血等。体温低于正常范围称为体温过低，见于休克、严重营养不良、甲状腺功能低下及过久暴露于低温条件下等。正常成人安静状态下，呼吸频率为1620次/分，随着年龄的增长逐渐减慢。呼吸频率超过24次/分称为呼吸过速，见于发热、疼痛、贫血、甲状腺功能亢进及心力衰竭等。呼吸频率低于12次/分称为呼吸过缓，见于颅内高压、麻醉药过量等。成人正常脉搏为60100次/分，女性稍快；儿童平均为90次/分，婴幼儿可达130次/分；老年人较慢，为5560次/分。脉搏的快慢受年龄、性别、运动和情绪等因素的影响。,社区常见病,1.各类感染（上呼吸道，消化，泌尿，皮肤软组织等）气片2.高血压（原发性，继发性）3.冠心病，心律失常4.型糖尿病脑梗（栓）塞以并发症多见5.骨关节炎（葡立）6.消化系统疾病7.癌症（城市与农村区别）8.精神应激障碍（抑郁为主）9.传染病（如疱疹，病毒性感冒，手足口病，肝炎，结核等）,交流重点,1.心脑血管疾病用药2.糖尿病用药3.抗生素的应用,药理学部分概念,1.不良反应（副作用，毒性，后遗效应，停药反应，变态反应，特异质效应）2.治疗指数：半数致死量与半数有效量的比值（越大愈好）3.首关效应：肝胆对口服药物的排泄致进入全身血液循环的有效药物量明显减少。4.生物利用度：体内药物总量比用药剂量的百分率5.一级消除动力学：药物的转运或消除速度与当时药量或浓度的一次方成正比（恒比消除）,药动学,半衰期,药物消除的百分率取决于半衰期，经五个半衰期药物基本消除。所以半衰期越长的药物作用越稳定。比如降压药，但维持药物浓度稳定的基本要素还是按时服药。同时起初服药时大约需一周时间（大部分药物的消除方式为一级消除动力学）,心脑血管疾病,疾病的概念简介高血压冠心病糖尿病脑梗塞,血液循环,高血压定义,未服用抗高血压药物的情况下，收缩压大于等于毫米汞柱和（或）舒张压大于等于90毫米汞柱条件：平静状态下非同日三次测血压高血压高危人群，临界高血压，收缩期高血压，高血压分级分度中国高血压防治指南（2010年修订版）提出：高血压诊断标准为收缩压140毫米汞柱或舒张压90毫米汞柱。收缩压达到120139毫米汞柱或舒张压达到8089毫米汞柱时，称血压正常高值，应当向医生咨询。情绪激动、紧张、运动等许多因素对血压都有影响，诊断、治疗高血压必须由医生进行。,定义和分类,收缩压140mmHg和（或）舒张压90mmHg,诊断,未服用减压药物情况下非同日多次血压测定所得的平均值。,治疗,目标一般血压控制目标至少140/90mmHg.糖尿病或慢性肾脏疾病合并高血压的降压目标值130/80mmHg。老年单纯收缩期高血压目标水平为收缩压140150mmHg。,降压药物,利尿剂适用于高血压伴有水肿、心力衰竭的患者袢利尿类：糖尿病、高脂血症、痛风患者慎用。如呋塞米，托拉塞米等噻嗪类：糖尿病、高脂血症、痛风患者慎用。如氢氯噻嗪保钾利尿剂：易高血钾，不宜与ACEI合用，肾功能不全禁用。如氨苯蝶啶螺内酯,肾上腺受体阻断药,1受体阻断药：舒张血管，收缩压舒张压同时降低。减少心脏负担适用于原发性及肾性高血压与利尿药，心得安配伍可增强疗效。严重心脏病精神病及过敏者禁用。如哌唑嗪，特拉唑嗪阻滞剂抑制心脏；收缩气道；干扰糖脂代谢（降），适应症：心率快/合并心绞痛禁忌症：急性心力衰竭、病态窦房结综合征、房室传导阻滞、支气管哮喘受体阻滞剂如卡维地洛，拉贝洛尔等,钙通道阻滞剂如硝苯地平氨氯地平地尔硫卓维拉帕米尼群地平等特点：肌松作用，降压效果不受干扰不干扰糖脂代谢（老年、高钠、嗜酒、糖尿病、冠心病）适应症：所有高血压患者副作用：低血压、水肿,ACEI卡托普利，贝那普利（心肾保护作用）特点：改善胰岛素抵抗减少蛋白尿逆转心室重构，提高生存率适应症：合并糖尿病、肾损害、心衰、心肌梗死后的高血压患者禁忌症：妊娠、高血钾、双侧肾动脉狭窄、肾功能衰竭,AT受体阻断药阻断AT受体，扩张血管，抑制醛固酮分泌；改善心室重构。较ACEI类不良反应轻，尤为咳嗽如缬沙坦；坎地沙坦，氯沙坦，厄贝沙坦等多与利尿药氢氯噻嗪制成复方制剂联合降压,脑血管疾病,脑血管疾病是发生在脑部血管，因颅内血液循环障碍而造成脑组织损害的一组疾病。我们生活中所讲的“脑血管意外”、“卒中”和“中风”都属于脑血管疾病。临床上以急性发病居多，多为中、老年患者，表现为半身不遂、言语障碍等。急性脑血管病一般分为缺血性和出血性两类,脑梗塞,因脑部供血障碍而造成局灶性损害，常见者有以下几种：1、短暂性缺血性发作（TIA）：多由于动脉粥样硬化斑块的小碎片散落在血液中，或为微栓子，进入脑循环造成局灶性小梗塞，出现一过性偏瘫、单瘫、感觉缺失、失语、失明等，24小时内症状和体征均消失，但可反复发作。2、脑血栓形成：因脑动脉粥样硬化，管腔狭窄，血流受阻而造成局灶性脑梗塞，出现相应的症状和体征，如偏瘫、失语等。多在夜间或休息中发病，6070岁为发病高峰。症状可于数小时甚至12天内加重，以后逐渐恢复。3、脑栓塞：因脑外血凝块（血栓碎块）或空气、脂肪、寄生虫卵等，随血流进入脑部，造成急性栓塞，形成局灶性梗塞，出现相应的症状和体征，如偏瘫、单瘫、失语等。多见于风湿性心脏病、二尖瓣病变的青壮年患者，其瓣膜赘生物脱落成为栓子，造成脑栓塞。,脑出血,多由于动脉硬化形成的微动脉瘤破裂，形成脑内血肿而出现相应的临床表现。好发部位在内囊，因此常见的体征为病灶对侧的偏瘫、偏身感觉障碍和偏盲。有时出现同向凝视麻痹。如血肿发生在脑桥或小脑则将出现脑干或小脑损害的体征，如血肿破入脑室到将出现去大脑强直及脑干受损的体征。,蛛网膜下腔出血,多由于先天性动脉瘤或动静脉畸形破裂，血液进入蛛网膜下腔而出现剧烈头痛，伴呕吐以及脑膜刺激征的典型临床表现。出血性脑血管病的脑脊液压力常升高，外观呈粉红色（脑出血）或血性（蛛网膜下腔出血）,药物治疗,目的是降低血液的脂质浓度，扩张血管，改善血液循环，活化脑细胞等，可选用烟酸肌醇脂、多烯康、脂必妥、非诺贝特等，以降低血脂浓度。扩张血管药物可选用脑益嗪、尼莫地平、氟桂嗪等钙离子拮抗剂丁洛地尔桂哌齐特等。而氨络酸、脑复康、喜得震、脑活素，胞二磷等，有活化神经细胞的作用，亦可适当选用。三者结合，并以控制饮食和加强体育锻炼为主，药物治疗为辅，效果更佳。,什么是冠心病,冠状动脉性心脏病（coronaryarteryheartdisease,CHD）简称冠心病，是一种最常见的心脏病，是指因冠状动脉狭窄、供血不足而引起的心肌机能障碍和(或)器质性病变，故又称缺血性心脏病(IHD)。症状表现胸腔中央发生一种压榨性的疼痛，并可迁延至颈、颔、手臂、后背及胃部。发作的其他可能症状有眩晕、气促、出汗、寒颤、恶心及昏厥。严重患者可能因为心力衰竭而死,冠心病分类,（1）无症状性心肌缺血；（2）心绞痛；（3）心肌梗死；（4）缺血性心肌病；（5）猝死。,心绞痛（常见类型）的症状表现,1因急走、爬坡、上楼、负重、寒冷、饱餐、情绪激动等诱发因素而发生心绞痛,特别是老年人更易发生。2疼痛在胸骨后中部或上1/3处，可放射到左肩、左上臂疼痛，但也可在胸骨下部、上腹部、左侧胸部、左颈、下颌等部位疼痛。3疼痛为一种压迫感、沉重感、紧束感、灼烧感等。4疼痛发作大都持续23分钟，最长一般不超过半小时。5情绪激动诱发者，随着心平气和之后可以消退6体力活动诱发心绞痛者，在运动停止后常在短时间内缓解。硝酸甘油舌下含化通常可在3分钟内，使心绞痛发作停止。否则，应怀疑心肌梗塞。,如何预防冠心病？,1、戒烟；2、限量饮酒；3、合理膳食；4、积极防治高脂血症；5、保持血压正常稳定；6、保持积极良好的心态；7、适量运动；8、维持血糖正常，积极防治糖尿病；9、积极治疗；10、避免超重，减轻体重，避免过度饮酒，减少食物摄入量。增加体力活动，消除过度的精神紧张等。如经半年至2年充分的膳食治疗和改善生活方式而无效的，可考虑药物治疗。11、重视发病后的养护。,冠心病的治疗用药,吗啡用于AMI镇痛，硝酸甘油或硝酸异山梨酯舌下含化或静滴可快速扩冠，注意不良反应。所有降压药同样对冠心病使用尤为ACEI和ARB类。心律失常常选用倍他乐克胺碘酮利多卡因阿托品等及同步直流电复律极化液及抗凝促心肌代谢维生素CB6辅酶A细胞色素C曲美他嗪抗心绞痛作用强，不良反应少可舒张静脉血管减少回心血量，降低心肌耗氧。多用于预防心绞痛发作冠脉功能不全陈旧性心梗。与洋地黄合用可提高疗效,冠心病患者必备的急救药盒,冠心病发病紧急，因此，冠心病患者家中最好能够备有专门的药盒。药盒中应当备用速效硝酸甘油片、消心痛等。心绞痛发作时，可以及时使用硝酸甘油舌下含服，可减轻心脏负荷，降低心肌氧消耗，改善冠状动脉血液循环，从而缓解心绞痛。倘若心绞痛频繁发作，可服用消心痛，每次1-2片，每日3-4次。冠心病发作时，处用药外，患者还不能忘记就地休息。病情如果严重，应立即送医院作进一步诊治，切莫延误病情。需要紧急医疗救助时拨打120急救电话。,冠心病用药,抗凝血药：阿司匹林华法林钠肝素等抗血小板集聚如阿司匹林肠溶片调节血脂药如非诺贝特辛伐他汀等改善心肌供血硝酸酯类中药治疗,硝酸甘油,短效血药浓度与效应相关性药代个体差异大制剂质量与制剂技术相关性大：普通（口服）制剂一般稳定性仅3个月静脉给药对给药容器及输注用具要求高只能用玻璃制品或其它非吸附特殊材料给药要求高，需严格控制滴速，且滴速又与吸附具有相关性不良反应发生率高需避光由于上述硝酸甘油特殊性，故现临床上大多采用硝酸异山梨醇酯及5单硝异山梨醇酯,口服品种与制剂选择原则,应有高生物利用度低首过效应制剂的稳定性与高质量起效快血药浓度经时变化应与心血管事件发生频度、时间相同步,口服品种与制剂选择原则,起效快高度组织分布的选择性制剂质量渗透压纯度处方组成低不良反应发生率,硝酸异山梨醇酯与单硝异山梨醇酯剂量,硝酸异山梨醇酯与单硝异山梨醇酯动力学,硝酸异山梨醇酯与单硝异山梨醇酯动力学,硝酸酯类心血管效应,由于周围动静脉和冠状动静脉扩张降低前后负荷，增加冠脉血流，增加心肌氧供，减少心肌氧耗由于阻断血小板高活性，改善心衰时充血症状和改善心肌灌注梯度增加血管横断面20%，使痉挛血管前后端可扩张30%和40%,静脉硝酸酯-剂量的调整,硝酸酯药效个体之间差异非常大,因此需要及时调整剂量临床可以用症状缓解以及血压的变化来调节剂量小剂量开始，然后逐步增加直到疗效满意为止,常规硝酸酯静脉给药优点,避免肝脏首过代谢效应迅速达到治疗量的血药浓度易于维持恒定的血浆药物水平输注停止后作用在短时间内消失,理想的口服硝酸酯.,高的生物利用度快速起效-符合心肌缺血事件的发生规律有效血药浓度维持时间长，方便患者服药每天提供6-8小时的硝酸酯药物空白期，防止耐药性的产生,异乐定长效50为安全有效的制剂,30%/70%独特的药物释放系统15-20min迅速起效16-18h的保护,避免耐药性发生符合心血管事件发生的昼夜节律一日一次服用方便，提高患者的生活质量50mg5-单硝为大多数病人的安全有效剂量,糖尿病的定义及危害,糖尿病是一种常见的内分泌代谢性疾病。它是以血浆葡萄糖水平升高为特征的代谢性疾病群。引起血糖升高的病理生理机制是胰岛素分泌缺陷及或胰岛素作用缺陷。血糖升高时可出现多尿，多饮，多食，消瘦及视物模糊等症状。,急性并发症,糖尿病酮症酸中毒乳酸性酸中毒高渗性非酮症糖尿病昏迷低血糖合并感染。,慢性并发症,侵犯到脑.：可以引起脑梗塞。侵犯到心血管：可引起高血压，冠心病，心肌梗塞。而心血管疾病患者致死致残或造成经济损失的主要原因。累及到肾脏：可引起糖尿病肾病，最终可致肾功能衰竭（也就是尿毒症大家都知道肾脏是人体的排泄器官，一旦它坏了，小便是排不出来）只能靠透析来维持生命，那不光人受罪花费也很大。眼睛：可引起青光眼，白内障，视物模糊看不清东西。病程在20年以上的患者都有不同程度的视网膜病变，而视网膜病变是糖尿病失明的主要原因。周围神经病变：可引起手脚麻木，刺痛感，身上有小虫子爬的感觉或脚上有踩棉垫的感觉。糖尿病足：也就是烂脚。千里之行始于足下，人一旦失去了双脚就意味着日常生活是很难自理的。对这一点深刻体会莫过于因糖尿病足而截肢的患者。不要小看一个针眼，一个很小的伤口，还有脚气,胰岛素,【药理作用】促进糖原和脂肪的储存/蛋白质的合成，增加葡萄糖的氧化。1.糖促进糖原的合成和贮存，加速葡萄糖的氧化和酵解，并抑制糖原分解和异生而降低血糖。2.脂肪促进脂肪合成，减少游离脂肪酸和酮体的生成，增加脂肪酸和葡萄糖的转运，使其利用率增加。3.蛋白质增加氨基酸的转运和核酸、蛋白质的合成，抑制蛋白质的分解。4.加快心率，加强心肌收缩力和减少肾血流，在伴发相应疾病时应予充分注意。种类多，但已效用时间为主。多以长效和中长效为主。极少对胰岛素过敏,胰岛素增敏剂,【药理作用】1.改善胰岛素抵抗、降低高血糖2.改善脂肪代谢紊乱3.对2型糖尿病血管并发症的防治作用4.改善胰岛细胞功能如吡格列酮罗格列酮不良反应少。,磺酰脲类,种类多，各有优点：格列本脲格列吡嗪格列喹酮格列齐特格列美脲瑞格列奈那格列奈【药理作用及作用机制】1.降血糖作用该类药降低正常人血糖，对胰岛功能尚存的病人有效，但对1型糖尿病病人及切除胰腺之动物则无作用。其机制是：刺激胰岛细胞释放胰岛素；降低血清糖原水平；增加胰岛素与靶组织的结合能力。2.对水排泄的影响格列本脲、氯磺丙脲有抗利尿作用，这是促进ADH（抗利尿激素）分泌和增强其作用的结果。3.对凝血功能的影响这是第三代磺酰脲类的特点，能使血小板黏附力减弱，还可刺激纤溶酶原的合成。,双胍类,促进糖异生抑制糖原合成加速血糖分解主要用于轻症糖尿病患者，尤适用于肥胖及单用饮食控制无效者对正常人血糖无明显异常如苯乙双胍二甲双胍,葡萄糖苷酶抑制剂,在小肠上皮刷状缘与碳水化合物竞争糖苷水解酶从而减慢碳水化合物水解及产生葡萄糖的速度并延缓葡萄糖的吸收。主要降低餐后血糖。如阿卡波糖伏格列波糖,抗感染药,抗感染药物分为抗细菌、抗真菌、抗病毒、抗结核和抗寄生虫药物。抗细菌药物即抗生素，按化学结构不同分为青霉素类、头孢菌素类、氨基糖苷类、大环内酯类、四环素类、奎诺酮类、磺胺类等。现将抗生素的分类及应用介绍如下。,抗生素1特点,青霉素类：适用于呼吸道、皮肤软组织、泌尿生殖道感染等。其优点为杀菌作用强，毒副作用少，孕妇及儿童使用较安全，不影响肝功能。主要不良反应为过敏性皮炎、血清病、皮疹、接触性皮炎等过敏反应。严重肾功能损害者慎用。头孢菌素类：优点为抗菌谱广、抗菌作用强、毒性低、过敏反应较青霉素少。但价格较昂贵。可能发生青霉素交叉过敏反应，有青霉素过敏史者慎用。应用第三、四代头孢菌素易发生菌群失调引起二重感染。（-内酰胺类+-内酰酶抑制剂各代头孢菌素的列举）,抗生素2特点,氨基糖苷类：适用于下呼吸道、泌尿道、肠道感染等，对革兰阴性杆菌有良好的杀灭作用。主要不良反应有过敏反应、耳毒性、。肾毒性和神经毒性。对本类药物过敏者禁用，。肾功能不全、老年人、孕妇慎用。如链霉素庆大霉素阿米卡星依替米星等,抗生素3特点,大环内酯类：适用于呼吸道、皮肤软组织感染，特别适用于支原体、衣原体、军团菌、幽门螺旋菌感染。对青霉毒过敏者可选用此类抗生素。主要不良反应有胃肠道反应及肝功能异常。如阿奇霉素红霉素螺旋霉素克拉霉素等,抗生素4特点,林可霉素类：适用于厌氧菌所致的各种感染和呼吸道感染。不良反应有腹泻或伪膜性肠炎等。如克拉霉素林可霉素奎诺酮类：抗菌谱广、抗菌作用强。诺氟沙星主要用于肠道与尿路感染；依诺沙星和培福沙星可治疗全身感染，包括呼吸道、皮肤软组织、胃肠道、胆道、妇科感染等。主要不良反应有头痛、头晕、呕吐、腹泻、皮疹等。儿童、孕妇、哺乳期妇女、肾功能不全者慎用。如氧氟沙星氟罗沙星环丙沙星吡哌酸等,其他,磺胺类硝基咪唑类四环素类万古霉素类等社区较少用,抗生素使用注意,抗生素适用于细菌引起的炎症，而对无菌性炎症如接触性皮炎、过敏性