吸入型抗胆碱能药物围手术期肺保护共识解读new

吸入型抗胆碱能药物在围手术期肺保护中的应用专家共识,xx医院xx,目录,背景反应性高张高阻状态吸入型抗胆碱能药物的应用,背景,提出了广义肺保护概念：主动地对各种原因引起的、即将发生的肺损伤的预防和治疗，以维护患者肺功能。强调了“快速康复”理念。新共识的基础,细化深化2009年共识探讨吸入型抗胆碱能药物在围手术期肺保护中的应用进一步强化“围手术肺保护”及“快速康复”理念,目录,背景反应性高张高阻状态吸入型抗胆碱能药物的应用,反应性高张高阻状态的概念,“支气管痉挛”概念的局限性仅用于描述一过性发作状态在此之前患者气道已有病理改变,反应性高张高阻状态用于描述患者发生支气管痉挛之前气道的病理改变。,反应性高张高阻状态的概念,诱发因素,吸烟高龄肥胖糖尿病肺部基础疾病： COPD 哮喘 上呼吸道感染其他,气道炎症反应,气流受限痰液引流不畅,围手术期肺部并发症原有肺部疾病加重,迷走神经高张状态,气道高反应性,M2受体功能异常,气道器质性狭窄,气道功能性狭窄,气道内径减小气道阻力增高,支气管痉挛,高危因素,反应性高张高阻状态,这一状态临床上普遍存在，但之前无明确称谓,反应性高张高阻状态,“反应性”：在诱因作用下可诱发支气管痉挛“高张”：迷走神经高张状态、气道平滑肌张力增高“高阻”：这一病理改变的主要表现为气道阻力增高,量变过程,无明显症状,咳嗽、咳痰、胸闷、气急、呼吸困难等,神经调节异常,气道高反应性,迷走神经高张力状态,气道平滑肌高张力状态,M1受体,M2受体,激动,抑制,M3受体,诱因,激动,激动,抑制,气道平滑肌张力增高,副交感神经节,平滑肌,节后胆碱能神经纤维末梢,史亮 、罗雅玲.国外医学(呼吸系统分册).2005;25(4):289-293,气道胆碱能M受体,功能异常,M2受体,调节气道平滑肌紧张性，其功能障碍与气道高反应性、支气管痉挛等相关嗜酸性粒细胞（EOS）神经趋化作用病毒感染（机理尚不确定）,气道炎症反应,上皮细胞,基质细胞,平滑肌细胞,黏液分泌,排列紊乱,细胞水肿,平滑肌细胞增生,炎性细胞浸润,慢性炎症导致气管壁向内增厚，气道重塑,气道高反应性（AHR）,定义：气道高反应性是指气道对正常不引起或仅引起轻度应答反应的非抗原性刺激物出现过度的气道收缩反应。10%的正常人存在气道高反应性，但无临床症状。AHR普遍存在于有COPD、哮喘、过敏性鼻炎、上呼吸道感染、急慢性支气管炎、胃食管返流等患者AHR是支气管痉挛的高危因素。,熊亮、陶晓南.国际呼吸杂志.2006;26(3):223-225,气道内径与气道阻力,定义：气道阻力(R)是指气体流经呼吸道时气体分子之间以及气体分子与气道壁之间的摩擦力。直接反应气道阻塞情况。R1/r4 (层流)； R1/r5 (湍流) 影响气道阻力最主要的因素是气道内径(r)。,正常值：流量为0.5L/s时，呼气：(1.270.24)cmH2O/(Ls)吸气：(1.230.22)cmH2O/(Ls) 注：(1cmH2O0.098kPa),白延仓等.青海医药杂志.2004;34(6):60-61,围手术期反应性高张高阻状态的危害,美国麻醉协会（ASA）索赔案中，2%与支气管痉挛有关，其中70%患者死亡。,高危因素,同2009年共识吸烟总体健康状况不良基础肺部疾病年龄肥胖长期卧床糖尿病,患者发生术后肺部并发症的高危因素,Gerald W. N Engl J Med 1999; 340:937-944,诱发因素,存在反应性高张高阻状态的患者在手术、麻醉等因素作用下，都有可能发生支气管痉挛。,诱发因素：手术手术部位手术操作类过敏反应麻醉麻醉方式麻醉药物,手术,手术方式：胸部和上腹部手术手术后肺部并发症危险性增大微创手术较开胸手术诱发支气管痉挛的概率更低，但技术、设备要求较高手术操作：肺门牵拉刺激牵拉脏层、壁层胸膜挤压肺脏高频电刀的使用,查灵芝等.中华现代外科杂志.2007;4(6):435-438,手术部位与术后肺部感染,结论：手术部位与术后肺部感染发生率： 头颅胸腔上腹部下腹部其他(回顾性研究结果),胡必杰等，中国抗感染化疗杂志2002;2:74-77,手术,类过敏反应：第一次接触即刺激肥大细胞、嗜酸性粒细胞，发生的过敏样反应。为非免疫反应，可诱发支气管痉挛。,手术中难以避免,田玉科.医学新知杂志.2005;12(5):7-9,麻醉,麻醉方式选择 ：全麻手术中支气管痉挛发生率明显高于高位硬膜外麻醉。气管插管：是最常见的诱发因素（气道上皮富含迷走神经传入纤维）,查灵芝等.中华现代外科杂志.2007;4(6):435-438,麻醉,多种麻醉药物可诱发支气管痉挛硫苯妥钠：有抑制交感神经，兴奋迷走神经的作用阿曲库铵：有组织胺释放作用，诱发支气管痉挛异丙酚：有过敏史的患者，使用异丙酚后发生支气管痉挛的概率约为15%,欧阳葆怡等.肌肉松弛药合理应用专家共识.中华麻醉学杂志. 2009,29(12)查灵芝等.中华现代外科杂志.2007;4(6):435-438,即使是在完善的麻醉维持期，因气管插管对气道的直接刺激，气道高反应性患者也可发生支气管痉挛。即使拔除气管插管后，仍应警惕支气管痉挛的发生，因为部分麻醉药物仍在体内残存。,目录,背景反应性高张高阻状态吸入型抗胆碱能药物的应用,反应性高张高阻状态的防治原则,严于术前，慎于术中，善于术后预防为主，强化“快速康复外科”理念,预防性使用吸入型抗胆碱能药物。,吸入型抗胆碱能药物作用机制,阻断乙酰胆碱和支气管平滑肌上的毒蕈碱受体结合所引起的细胞内磷酸环鸟苷酸的增高。,抗胆碱能药物,抑制,减少肺部并发症的发生,作用特点,舒张气道平滑肌缓解气道反应性高张高阻状态预防围手术期肺部并发症不易产生耐受，不良反应少治疗COPD、哮喘的基础用药之一,适应症,COPD哮喘上呼吸道感染其他,COPD,气道器质性狭窄：不可逆过程气道功能性狭窄：胆碱能张力是COPD患者唯一可逆的致气道狭窄诸因素气道高反应性,倪岚，蔡芳芳等，医药导报2005，24(6)：507-9,哮喘,哮喘患者术后肺部并发症发生率约为30%左右，明显高于无哮喘患者普遍存在气道高反应性与嗜酸性粒细胞（EOS）神经趋化作用相关,上呼吸道感染,上呼吸道感染导致的支气管反应性增加可持续34周可能的机制变应原刺激机体产生特异性IgE抗体直接造成气道上皮细胞损伤，粘膜下感觉神经末梢暴露M2受体功能异常,其他,10%的“正常”人也存在气道高反应性，包括高龄、肥胖、长期吸烟史等。术前难分辨，围手术期有发生支气管痉挛风险建议预防性用药,给药方式：雾化吸入,雾化吸入的优势：直接作用于呼吸道靶器官，起效快全身性吸收量少, 副作用小对病人吸入配合度要求低（儿童、老人、急诊、住院病人、重症病人、围手术期病人）可同时吸入几种药物不含防腐剂，刺激性小湿化气道，稀释痰液,雾化吸入装置,简易雾化吸入器(氧气驱动雾化吸入装置) 医院最常用雾化装置,最方便经济 压缩雾化吸入泵 获得最满意雾粒大小平均3.5m,装置能移动呼吸机雾化装置:自带雾化装置或三通的外接喷雾器,不适于雾化吸入的药物,茶碱、抗生素：并非雾化吸入药物，疗效不确切a-糜蛋白酶：诱导支气管上皮鳞状化生地塞米松：水溶性，雾化吸入后极易吸收入血，全身副作用大，不适于雾化吸入,推荐用药：异丙托溴铵,经典、安全的抗胆碱能支气管扩张剂。雾化吸入快速改善肺功能，并可持续作用6小时，覆盖大部分胸外科手术时间跨度，间隔6小时给药可维持气道轻度扩张状态。对气道粘液分泌、纤毛的粘液清 除及气体交换均无不良影响局部耐受性良好,COMBIVENT Inhalation Solution Study Group. Chest 1997;112;1514-21.,吸入治疗15分钟，肺功能即有显著改善，1-2小时可达峰值，持续作用6小时。,雾化吸入异丙托溴铵快速有效改善患者肺功能,雾化吸入异丙托溴铵显著改善COPD患者动脉血气,Martin RJ, Bucher Bartelson BL, Smith P, et al. Chest. 1999;115:1338-45.,首剂治疗即显著起效，且治疗4周仍有效改善患者动脉血气,雾化吸入异丙托溴铵不影响气道黏液纤毛清除功能,Taylor RG, Pavia D, Agnew JE, et al. Thorax 1986;41:295-300.,雾化吸入异丙托溴铵对心率影响不明显,Bleichert A. Postgrad Med J 1975;51(Suppl7):92-3.,结论：异丙托溴铵明显扩张气道并快速达到作用高峰，短时间内有效降低气道阻力。,雾化吸入异丙托溴铵改善呼吸力学指标,设计,气管插管全身麻醉,监测呼吸力学指标,组1 n=27,组2 n=22,异丙托溴铵,生理盐水,麻醉诱导前雾化吸入,结果,气道峰压,呼吸功,吸气阻力,呼气阻力,动态肺顺应性,付笑飞等.临床麻醉杂志.2004;20(10):587-9,雾化吸入异丙托溴铵显著减少围手术期肺部并发症,于长水等.实用药物与临床，2005；8（6）：23-24,P均0.05,推荐用法用量,*术后尽早开始雾化治疗，间隔时间可根据经验调整*至少持续7日，有高危因素患者建议延长用药时间直至出院，有COPD、哮喘病史患者建议出院带药注：各医院、各患者情况不尽相同，