慢性阻塞性肺疾病诊断与治疗乡村

,COPD的诊断及治疗,瑞昌市中医院内三科冯昱栋,慢性阻塞性肺疾病的定义,一种以不完全可逆性气流受限为特征，呈进行性发展的肺部疾病。COPD与慢性支气管炎（简称慢支）及阻塞性肺气肿（简称肺气肿）密切相关慢性：长期的阻塞性：气流受限、肺功能异常肺疾病：肺部、气道的疾病,3,中国COPD患病率,患病率40岁及以上人群：8.2%(约4300万),Zhongetal.AJRCCM2007;176:753-760,COPD将成为全球第三大致死病因,缺血性心脏病脑血管疾病COPD下呼吸道感染肺癌道路交通事故肺结核胃癌,WHOGlobalBurdenofDiseasestudy,病因及发病机制,如二氧化硫、二氧化氮、氯气,蛋白酶抗蛋白酶失衡,蛋白酶抗蛋白酶维持平衡是保证肺组织正常结构免受损伤和破环的主要因素,蛋白酶抗蛋白酶维持平衡是保证肺组织正常结构免受损伤和破环的主要因素,感染,COPD发生发展的重要因素之一病毒、细菌、支原体是本病急性加重的重要因素,空气污染,吸烟是COPD的最主要危险因素,全球每8秒中即有一人死于烟草有关的疾病慢阻肺患者中80-90%现在或曾经吸烟中国的吸烟人数约有3亿,健康人的肺,吸烟人的肺,病理生理,黏膜纤毛功能异常,气道炎症,气道结构改变,气道阻塞,气流受限,8,COPD患者的常见症状,慢性咳嗽,咳痰,气短或呼吸困难,COPD症状,喘息和胸闷,慢性阻塞性肺疾病诊治指南(2007年修订版),慢性咳嗽,咳嗽通常是最早出现的症状初起咳嗽呈间歇性，早晨较重，以后早晚或整日均有咳嗽，但夜间咳嗽并不显著。少数病例咳嗽不伴咳痰。也有部分病例虽有明显气流受限但无咳嗽症状。,呼吸困难,这是COPD的标志性症状，是使患者焦虑不安的主要原因。早期仅于劳力时出现，后逐渐加重，以致日常活动甚至休息时也感气短。,11,咳嗽后通常咳少量黏液性痰，部分患者在清晨较多合并感染时痰量增多，常有脓性痰。,气喘和胸闷不是COPD的特异性症状。部分患者特别是重度患者有喘息；胸部紧闷感通常于劳力后发生，与呼吸费力、肋间肌等容性收缩有关。,咳痰和气喘，胸闷,咳痰,气喘和胸闷,体征慢支病例可闻及干啰音和少量湿啰音。肺气肿早期体征不明显，随疾病进展出现桶状胸，呼吸活动减弱，触觉语颤减弱或消失；叩诊呈过清音，心浊音界缩小或不易扣出，肺下界和肝浊音界下降，听诊心音遥远，呼吸音普遍减弱，呼气延长，并发感染时，可闻及湿罗音。,并发症,慢性呼吸衰竭自发性气胸慢性肺源性心脏病,辅助检查,肺功能检查X线（胸部CT）检查血气分析生化检查,15,肺功能检查,肺功能检查是判断气流受限的客观指标它对COPD的诊断、严重程度评价、疾病进展、预后及治疗反应等均有重要意义肺功能检查操作方便、省时，属于非创伤性的检查手段,16,检查者深吸一口气用力并尽快地向肺功能测试仪的接口管呼气，维持6秒钟连接肺功能测试仪的电脑能记录第1秒用力呼气容积（FEV1）和用力肺活量（FVC）的数值,如何进行肺功能检查,17,肺功能的检测指标,第1秒用力呼气容积（FEV1）：在1秒内你能把肺内气体排出的容量用力肺活量（FVC）：你能呼出气体的最大容量,FEV1/FVC的比值是评价轻度气流受限的敏感程度，正常人的比值为70-80%FEV1占预计值的百分比是中、重度气流受限的良好指标,18,COPD的严重程度分级,I:轻度,II:中度,III:重度,IV:极重度,19,X线检查,COPD患者的肺含气量增多两肺野透亮度增强肺纹理减少、纤细、稀疏和变直,COPD患者的肺容积增大胸廓前后径增宽,肋骨平直、肋间隙增宽，膈肌下降且变平,心脏呈垂位心影狭长,医生通过胸部x光片可以了解病人肺部情况,影像学检查,21,血气分析,作为检测呼吸衰竭的指标血气分析异常首先表现为轻、中度低氧血症。随疾病进展，低氧血症逐渐加重，并出现高碳酸血症呼吸衰竭的血气诊断标准为：静息状态下海平面吸空气时PaO250mmHg,22,生化检查,血液检查：医生通过检查血液中与炎症相关的因素，判断COPD的病情。在COPD的急性发作期白细胞总数及中性粒细胞增高,痰液检查：医生通过痰液检查发现病人肺部细菌感染情况。在COPD急性发作期痰液多为脓性，培养可见肺炎链球菌、流感嗜血杆菌等生长,23,确认COPD的关键点,肺功能测定是诊断和评价COPD的金标准，FEV1/FVC70%是COPD的重要提示有接触危险因素的病史，尤其是长期吸烟有长期咳嗽、咳痰和气短等症状的表现还有可能出现影像学、生化检验的相应改变,24,COPD的治疗方案,戒烟和自我管理教育,支气管扩张剂,吸入性的糖皮质激素,肺康复,吸氧治疗,手术,根据病情的严重程度而采取相应措施,25,疾病分期,根据COPD病程，可分为稳定期与急性加重期的治疗。稳定期：患者咳嗽、咳痰、气短等症状稳定或症状轻微。COPD急性加重期（AECOPD）：患者出现超越日常状况的持续恶化，并需改变基础常规用药，通常在疾病过程中，患者短期内咳嗽、咳痰、气短和(或)喘息加重，痰量增多，呈脓性或黏脓性，可伴发热等炎症明显加重的表现,26,“以患者呼吸系统症状恶化为特征的一种急性起病过程，其症状变化程度超过日常变异范围并导致需改变药物治疗”,排除其他可致症状加重的原因肺炎充血性心力衰竭肺栓塞依从性差,GOLD2015,时间,GOLD对AECOPD的定义：,症状,AECOPD定义,CompanyLogo,AECOPD严重程度评估,28,加剧的COPD炎症性气道,支气管狭窄；水肿；痰液,呼气性气流受限,动态性肺过度充气,急性加重症状,全身炎症,心血管合并症,AECOPD的发病机制,WedzichaJA.Lancet2007；370：786-796,COPD急性期病理生理改变,CompanyLogo,AECOPD的治疗,治疗目的,治疗方法,最小化本次急性加重的影响预防再次急性加重的发生,药物治疗：支气管扩张剂糖皮质激素抗生素辅助治疗呼吸支持：控制性氧疗机械通气,30,急性加重期的治疗,当COPD加重、有脓性痰者，应给予抗生素治疗肺炎链球菌、流感嗜血杆菌及卡他莫拉菌是COPD加重患者最普通的病原菌若初始抗生素治疗反应不佳时，应进行痰培养及细菌药物敏感试验血生化检查有助于确定引起COPD加重的其他因素，如电解质紊乱(低钠、低钾和低氯血症等)、糖尿病危象或营养不良等，也可发现合并存在的代谢性酸碱失衡,流感嗜血杆菌,31,药物治疗,CompanyLogo,抗生素治疗的标准-Anthonisen标准,标准:1)气促加重2)咳嗽痰量增加3)脓性痰,33,雾化吸入疗法的优势,药物直达靶器官起效迅速局部药物浓度高全身副作用小所用药物剂量小,34,短效支气管扩张剂,短效支气管扩张剂,-成人慢性气道疾病雾化吸入治疗专家组.中国呼吸与危重监护杂志.2012,11(02),105-109,35,2受体激动剂,2受体激动剂通过刺激交感神经系统相关的受体，松弛呼吸道周围组织中的肌肉而其作用。分长效和短效两类：短效药多用于气短发作的急救药；长效药通过一天两次的使用，长期控制呼吸道畅通。短效：特布他林、沙丁胺醇长效：沙美特罗、福莫特罗,咳嗽口干恶心头痛,短效心率加速；紧张震颤；口干舌燥血压升高；肌肉力量减弱；血钾下降,潜在副作用,长效头痛上呼吸道感染鼻咽炎咳嗽,36,抗胆碱能类药,机体受刺激（如吸烟）后，会产生化学“信使”-乙酰胆碱，致使呼吸道收缩抗胆碱能类药物能阻挡乙酰胆碱的作用，使肌肉组织放松，呼吸道保持畅通状态抗胆碱能类药物作用于部分副交感神经，控制呼吸道松紧此外，抗胆碱能类药物还可降低COPD急性加重期的发病率抗胆碱能类药物包括：长效：噻托溴铵短效：异丙托溴铵,咳嗽口干恶心头痛,潜在副作用,ICS/LABA-GOLD指南推荐的C/D级患者的一线治疗选择,FEV1占预计值%15小时/天,42,长期家庭吸氧治疗的指标,适用于极重度COPD患者（级）PaO260mmHg或动脉血氧饱和度(SaO2)88，有或没有高碳酸血症。PaO2在5560mmHg之间，或SaO255),慢性阻塞性肺疾病（肺胀）的中医治疗,肺胀是多种慢性肺系疾患反复发作，迁延不愈，导致肺气胀满，不能敛降的一种病症。病因病机久病肺虚感受外邪基本病机：病变首先在肺，继则影响脾、肾，后期病及于心。病理因素主要为痰浊、水饮与血淤互为影响，兼见同病。互相影响和转化。病理性质多属标实本虚，但有偏实和偏虚的不同，且多以标实为急，外感诱发时则偏于邪实，平时偏于本虚。,慢性阻塞性肺疾病（肺胀）的中医治疗,1、痰浊壅肺：主要病征：胸胁满闷，短气喘息，咳嗽痰多，色白黏腻或呈泡沫，脘痞纳少，倦怠乏力，舌暗，苔薄腻或浊腻，脉小滑。治法：化痰降气，健脾益肺。代表方：苏子降气汤合三子养亲汤加减。苏子、前胡、白芥子、半厚朴、陈皮、白术、茯苓、甘草。2、痰热郁肺：喘逆，喘息气粗，胸满、烦躁、目胀、痰黄或白，粘稠难咳，或伴身热，微恶寒，有汗不多，口渴欲饮，尿黄，舌变红，苔黄或黄腻，脉数或滑数。治法：清肺化痰，降逆平喘。代表方：越埤加半夏汤或桑白皮汤加减。麻黄、黄芩、石膏、桑白皮、杏仁、半夏、苏子。,慢性阻塞性肺疾病（肺胀）的中医治疗,3、阳虚水泛心悸、喘咳，咳痰清稀，面浮，下肢浮肿，甚则一身悉肿，腹部胀满有水，脘痞，纳差，尿少，怕冷，面唇青紫，苔白滑，舌胖质暗，脉沉细。治法：温肾健脾，化饮利水。代表方：真武汤合五苓散加减。附子、桂枝、茯苓、白术、猪苓、泽泻、生姜、赤芍。4、肺肾气虚呼吸短浅，声低气怯，张口抬肩，不能，咳嗽，痰白如沫，咳吐不爽，胸闷心慌，形寒汗出，腰膝酸软，小便清长，尿有余沥，舌淡或暗紫，脉沉细数无力，或有结代。治法：补肺纳肾，降气平喘。代表方：平喘固本汤合补肺汤加减。党参、黄芪、炙甘草、冬虫夏草、熟地、胡桃、五味子、沉香、苏子、款冬。,慢性阻塞性肺疾病（肺胀）的中医治疗,5、痰蒙神窍：神志恍惚，表情淡漠，谵妄，烦躁不安，嗜睡，昏迷，肢体抽搐，喘逆喘促，咳痰不爽，苔白腻或黄腻，舌质暗红或淡紫，脉细滑数。治法：涤痰，开窍，熄风。代表方：涤痰汤加减。半夏、茯苓、橘红、胆星、竹茹、枳实、菖蒲、远志、郁金。,肺胀的中医适宜技术,冬病夏治三伏贴,冬病夏治的治疗理念,冬病：是指一些慢性病在冬天发作或遇寒冷时症状加重，中医辨证属虚寒性质的一类疾病。夏治：就是在病情相对缓解的夏季进行调治，补益阳气，迫邪外出，达到控制或缓解症状的一种治法。,冬病夏治”作用机制,药物、经络腧穴、季节时令三者相互作用,三者作用呈叠加效应,“冬病夏治”适应症,呼吸类疾病：支气管哮喘、慢支、肺气肿、慢性阻塞性肺病、过敏性鼻炎等。运动类疾病：风湿、类风湿、骨关节病中属于寒湿痹阻一类疾病。皮肤类疾病：冻疮。其他中医辨证属于慢性虚寒类有明显季节发作特点的疾病。,药物组成,咳喘病发泡方1：生白芥子、延胡索、生甘遂、细辛等药物按比例1：1：0.5：0.5配制，将药物烘干，粉碎，研末，过筛，加入生姜汁或者凡士林，做成直径1cm、高度0.5cm左右的药饼，摊在34cm的脱敏胶