病理学讨论

,临床病理讨论1 脓毒血症组长：王强组员：王雪琪 刘慧娟 朱鸿丹,患者XX，男性，13岁，于1962年3月1日入院,患者入院前一周右大腿肿胀，伴有发热，继而背部出现多个脓疮，四天前曾发生昏迷，经当地卫生所抢救后清醒转入院留医，检查体温39度，心率100次每分，右大腿肿胀，但发热，发红不明显，背部有多个脓肿，全身皮肤有许多出血点，两肺可闻及罗音。实验室检查，WBC：13.2*109，N：78%（中性粒细胞），L：22%（淋巴细胞）。入院临床判断：脓毒血症，抢救治疗无效，死亡。,四肢:右大腿肿胀，切开时有大量的脓液自深部流出，脓肿位于大腿内侧内收肌群间，脓液呈淡黄褐色。脾:重170g。肿大肝:重1100g。暗红色淤血肾:两肾重220g。浊肿脑:重1380g。淤血水肿。,脓毒血症,脓毒血症（sepsis）：化脓性细菌侵入血流后，在其中大量繁殖，并通过血流扩散至宿主体的其他组织或器官，产生新的化脓性病灶等一系列临床表现。即是指由感染引起的全身炎症反应综合征（systemic inflammatory response syndrome, SIRS），疾病简介：脓毒症发生率高，全球每年有超过1800万严重脓毒症病例，美国每年有75万例脓毒症患者，并且这一数字还以每年1.5%8.0%的速度上升。脓毒症的病情凶险，病死率高，全球每天约14,000人死于其并发症，美国每年约21.5万人死亡。疾病分类：按脓毒症严重程度可分脓毒症、严重脓毒症（severe sepsis）和脓毒性休克（septic shock）。 发病原因：脓毒症可以由任何部位的感染引起，临床上常见于肺炎、腹膜炎、胆管炎、泌尿系统感染、蜂窝织炎、脑膜炎、脓肿等。其病原微生物包括细菌、真菌、病毒及寄生虫等。发病机制：1. 细菌内毒素 2. 炎症介质 3. 免疫功能紊乱 4. 肠道细菌/内毒素移位 5. 凝血功能紊乱 6. 基因多态性 临床表现：（1）体温38或90次/分；（3）呼吸频率20次/分或PaCO 212109 /L或10%。,疾病诊断,由于认为既往“感染+SIRS表现”的诊断指标过于敏感，目前临床上诊断成人脓毒症要求有明确感染或可疑感染加上以下指标: （1）全身情况：发热（38.3）或低体温（90次/分）或年龄正常值之上2标准差；呼吸增快（30次/分）；意识改变；明显水肿或液体正平衡20 ml/kg，持续时间超过24h；高血糖症（血糖7.7mmol/L）而无糖尿病史。 （2）炎症指标：白细胞增多（12109/L或白细胞减少（10%；血浆C反应蛋白正常值2个标准差；血浆降钙素原正常值2个标准差。（3）血流动力学指标：低血压（收缩压40 mmHg，或低于年龄正常值之下2个标准差）；混合静脉血氧饱和度（SvO2）70%；心脏指数（CI）3.5 L/min/m2。（4）器官功能障碍参数：氧合指数（PaO2/FiO2）1.5或活化部分凝血活酶时间60s)；肠麻痹：肠鸣音消失；血小板减少（70mmol/L）。（5）组织灌注参数: 高乳酸血症（3 mmol/L）；毛细血管再充盈时间延长或皮肤出现花斑。需要注意的是：新的诊断标准并未强调必须是在感染的基础上加上以上5条或其中几条以上表现才可以诊断为脓毒症，而更强调以异常的指标结合临床专科的具体病情变化来做出更符合临床实际的脓毒症临床诊断。,脓毒血症的发病过程（文献）,感染 局部炎症 全身炎症适度反应 胃肠道功能紊乱 免疫反应紊乱 血液高凝 痊愈 脓毒血症 血管内凝血 脓毒血症休克 MODS 和 MSOF,脓毒血症发病过程,患者的肺标本观察,肺标本观察结果,肺脓肿大体标本：表面及切面多发圆形或类圆形、灰黄色或灰白色、绿豆到蚕豆大小的形状。肺脓肿切片标本：可见肺泡结构，大部分肺组织已被破坏，有大量中性粒细胞和细胞核碎片。,病例分析,罗音,肺部罗音：听诊呼吸音时，当空气通过含有分泌物的气管，或通过因痉挛或肿胀而狭窄的支气管时，在呼吸音的基础上，又听到一种附加的呼吸杂音即罗音。根据罗音的性质，可将其分为干性罗音与湿性罗音两大类。干性罗音：干性罗音是由于气管、支气管狭窄或部分阻塞，空气吸入或呼出时产生湍流所产生的，多见于呼吸道炎症引起的支气管黏膜充血水肿、分泌物黏稠、支气管平滑肌痉挛，或腔内肿瘤、异物阻塞等。湿性罗音：湿性罗音（又称水泡音），呼吸时，气流通过含有稀薄的分泌物的气管或支气管时，使分泌物形成水泡并迅速爆破而产生的声音。它是吸气时气体通过呼吸道内的稀薄分泌物而产生的声音，按呼吸道腔径大小及分泌物多少水泡音有大、中、小之分（或称粗、中、细湿罗音）。,右大腿肿胀的可能原因为：1.下腔静脉回流受阻及化脓性细菌感染. 2.淋巴水肿 肺脓肿脾肿大：成年人脾脏一般如拳头大小，正常情况下重量约为200克通常与肝肿大有关，一般轻度脾肿大常是急性感染、溶血性贫血、淤血性心衰、白血症、淋巴瘤、肝硬化、风湿症；严重脾肿大与性感染、严重溶向、寄生虫感染等有关。脾肿大由于淋巴细胞增生、癌细胞侵润、巨噬细胞增加、血液郁积等机制而增大。肝淤血（成人肝脏重量12001500克）,肝淤指的是，血液经过后腔静脉从肝脏回流到心脏，因某些原因使这种回流受阻，导致血液在肝静脉内淤滞的状态。淤血从肝小叶的中心静脉开始一直扩展到肝血窦，周围肝细胞因压力、营养不良及供氧不足而发生萎缩、变性及坏死。血液进入这些部位中，使肝小叶的中心呈暗红色，而周边呈淡粉红色，形成所谓豆蔻肝。肝淤血引起门脉及流入门脉的腹腔静脉的淤血，导致腹水的产生。,原因：1肝脏的肿瘤、脓肿、囊虫以及淋巴结肿大等使肝静脉受压迫。2肝静脉或其分支内形成血栓。3有右心机能不全的心脏病及心瓣膜病。4引发右心机能不全的肺部疾病。5伴有左心机能不全的心脏病。6因绦虫寄生造成的循环障碍。7.右心衰肾浊肿：表现为出现水肿，细胞体积增大，大量炎症细胞侵润，微循环障碍明显脑淤血 成人脑