产程图最终版

临床应用与分析,产 程 图,正常分娩的完成取决于产道、胎儿、产力和精神心理四要素间的相互协调、相互适应，才能使胎儿顺利分娩。分娩要素中任何一个因素存在异常，则必然出现分娩进展的异常，最终将反映在产程的变异上。故产程是各种分娩因素总的表现形式。近30年来提出了产程是个动力学的问题，为了解其分娩进程动态，及早发现异常及处理，使分娩的管理趋于科学化，早在50年代Friedman即发表了有关产程图的论著：,产程图正常的组成（交叉型）,产程图正常的组成（伴行型）,产程图正常的组成(二),产程横坐标为临产时间（小时），纵坐标左侧为宫口扩张程度（cm），右侧为先露下降程度（cm）。宫口扩张曲线及胎头下降曲线是产程图中重要的两项，最能说明产程进展情况，并能指导产程的处理，只有掌握其规律，才能避免在产程中视而不见、被动挨打及进行不适当干预。,产程图正常的组成(三),宫口扩张曲线： 胎头下降曲线： 子宫收缩间隔时间，随产程进展而缩短。子宫收缩持续时间逐渐延长。,产程曲线异常,宫缩乏力及胎头位置异常可导致产程曲线异常。其产程曲线异常有以下7种：潜伏期延长：活跃期延长：活跃期停滞：进入活跃期后,宫口不再扩张达2h以上。第二产程延长：二程初产妇2h、经产妇1h未分娩第二产程停滞：二产程达1h胎头下降无进展。胎头下降延缓：活跃期晚期至宫口扩张910cm， 胎头下降速度每小时少于1cm。胎头下降停滞：活跃晚期胎头停留在原处达1h以上。以上七种产程进展异常,可单独存在,也可合并存在。总产程24h称滞产，必须避免发生之。,产程图型的临床分析,型：阴道自然分娩型 正常产程图,型：可能阴道分娩型： 潜伏期延长图型,产程图型的临床分析(二),型：可能产钳分娩型：包括活跃期有2 个期延长or减速期延长的两个图 型，找出产科原因，对症治疗， 多可由阴道分娩，预示产钳助产 的机会多。,减速期延长,活跃期二个阶段连续延长,产程图型的临床分析(三),型：可能剖宫产分娩型：包括潜伏期 延长合并其它阶段延长，将预示 有部分梗阻出现，校正困难时， C.S机会增多。,产程图型的临床分析(四),型：剖宫产分娩型：包括活跃期的加 速期or最大加速期宫口开大梗阻 及胎头下降梗阻两种图型，表示 分娩停滞，需行C.S结束分娩,活跃期梗阻型,胎头下降梗阻型,-5,0,+5,警 戒 线,根据活跃期宫颈扩张率初产妇至少为1cm/1h的原理，如产妇入院时宫口开大1cm，预计9h后将扩张至10cm，故在产程图上1cm及10cm其间相距9h处划一斜线，即之。越过此线，则提示可能有分娩异常，允许有4h转送外院机会，与警戒线相平行的距离4h的另一斜线为处理线，越过1线，约1/2要处理，越过2线大多发生难产。实际上宫口扩张3cm才为进入活跃期，故警戒线应从3cm处起始。,头位分娩第一产程异常的处理,产程变化是分娩四要素相互作用的集中表现，产程异常是头位难产的重要信号，头位足月分娩的产程必然遵循一定的规律。产程图一旦发现偏离正常规律的图型，通过检查，对四要素中某些可变的异常因素，如宫缩乏力、轻度胎头方位不正、精神过度紧张等，可及早纠正，以争取顺利的阴道分娩；对难以纠正的难产因素，如明显CPD、严重胎头方位异常（高直后位、前不均倾、额位、持续颏后位等），应不失时机C.S结束分娩。,潜伏期异常,潜伏期达8h的处理： 潜伏期达8h尚不能进入活跃期者应及时处理。潜伏期异常者多有原发性宫缩乏力，而以不协调性（高张性）乏力多见，其原因：A.精神紧张。B.胎头不能紧压宫颈。潜伏期延长的处理： 常见主要有两种情况：单纯宫缩乏力未及时纠正，胎儿缺氧多不严重，按以上步骤处理后，宫口多能迅速扩张进入活跃期产程顺利梗阻性难产,活跃期异常,活跃期延缓或延长的处理： 宫口1cm/ 1h为延缓，活跃期延缓是停滞的先兆。Friedman规定，活跃期宫颈扩张率最速阶段初产妇1.2cm/h，胎先露下降率初产妇1cm/h。活跃期延缓时应积极寻找原因及时处理。活跃期延缓多发生于CPD or胎头位置不正，常表现为继发性宫缩乏力。CPD多见于骨盆入口狭窄or胎儿过大。活跃期停滞：,第二产程延长：重点：防延长,宫口开全1h胎头仍未下降者，导尿、阴道检查，争取2h内结束分娩。活跃期停滞、宫口未开全、若仅存一窄边，且双顶径已越过，按开全计算。查骨盆内径、双顶经已进入骨盆入口者，查骨盆中、下腔径线，胎头已达盆底者，重点查骨盆出口横径、前、后径，查胎方位及胎头高低。无异常、胎膜未破人工破膜，阴道手术助产；胎头位置：不正：C.S，+2以上：C.S胎头转枕前位时，并达盆底，无先兆子宫破裂，滴缩宫素。忌经腹强力加压促分娩。,滞产：应防止。,包括三种情况 ：处理：立即补充液体和电解质，导尿后阴道检查。胎头已达盆底、排除CPD及先兆子宫破裂，尽快阴道助产。胎头被阻于中骨盆以上者，C.S。一般不用宫缩素和过多的阴道操作。严防产后出血和感染,潜伏期,宫颈扩张活跃期,有延长倾向（8h）或已延长（16h）,强镇静剂,无进展,有进展,缩宫素,无进展,有进展,无CPD,（CPD或宫颈难产）,（宫颈容受或扩张2cm）,无进展,有进展,C.S,（哌替啶）,（CPD或严重胎头位置异常）,C.S,人工破膜,总结（见表）,潜伏期长处理原则示意图：,宫口扩张曲线,第一产程分为潜伏期和活跃期。潜伏期：从开始出现规律宫缩至宫口扩张3cm。此期间扩张速度较慢，平均每23h扩张1cm，约需8h，最大时限为16h，16h称潜伏期延长。活跃期：指宫口扩张3cm10cm之间的时间。此期 间扩张速度明显加快，约需4h，最大时限 为8h，8h称活跃期延长。又分三期：加速期：最初为加速期，指宫口扩张34cm， 约需130 。最大加速期：宫口扩张4cm9cm，约需2h。减速期：宫口扩张910cm，约需30，然后进 入二程。由于产程进展各阶段宫口扩张 的速度存在差异，在产程图上宫口扩张 曲线具有阶段性的倾斜上升，呈现“”,胎头下降潜伏期： 从规律宫缩开始胎头即缓慢下降，到宫口开大至4cm时，胎头先露部下降至坐棘上0.5cm or平棘。此时胎头已衔接，虽此期下降缓慢（胎先露），但并非静止不动。胎头下降加速期： 相当于宫口开大4cm9cm时，即宫口扩张活跃期的最大加速期，此期胎头下降开始活跃，此期终了时胎先露下降于+20.3。急速下降期： 相当于宫口扩张的减速期及二程的过程。宫口开全时胎先露下降于+2.9 0.25，此期胎头下降急速，直达盆底，故胎头下降曲线又可作为估计分娩难易的另一有效指标。,潜伏期延长,潜伏期16h称之。提示：可疑有难产因素存在；CPD or原发性宫缩乏力or处理不当引起。应给以休息及支持疗法，一般约85%产妇可进入活跃期，10%因宫颈不成熟、疲劳、脱水、镇静剂过多而不能进入之，为假阵痛，而5%维持原来状态。,活跃期延长,8h称之，疑有难产因素存在：CPD、骨盆狭窄、儿头倾势不均、胎头下降梗阻等，应积极寻找原因，进行纠正，如观察24h仍不恢复，应结束分娩，尤减速期及二程不宜长，以免胎头受压，必要时手术结束分娩。,潜伏期达8h的处理,应加强心理护理、疏导，消除焦虑，鼓励进食，及时排便，胎膜未破者可下床活动。并应注意营养补充，必要时补液。 胎头未衔接or骑跨者，可试用手将儿头向下推压，能入盆者可排除CPD。无效者可用镇静剂哌替啶100mg im，宫颈条件差者用地西泮10mg，3分钟内缓慢静注or宫颈局部用之。不协调宫缩者多于休息后变为协调，宫口扩张。协调性宫缩乏力者，休息后可酌情加缩宫素静滴促进产程。以上处理无效者，应行阴道检查，排除CPD及严重胎头方位异常后人工破膜，同时静滴缩宫素，如产程仍无进展，C.S。,梗阻性难产,包括骨盆入口狭窄、巨大儿及胎头高直位等高位羊水粪染、胎儿窖迫C.S。有时术中见子宫下段极薄，濒临破裂，因属潜伏期，甚至因“宫口未开”被忽略，导致严重后果。潜伏期异常产妇中遇有：妊娠过期、糖尿病、胎盘功能不良、胎窘or疤痕子宫等情况，不宜静滴缩宫素，应及时C.S。,活跃期延缓或延长的处理,胎头位置不正以胎头高直位、前不均倾位、额先露、面先露、前顶先露、持续性枕后（横）位等，因胎头在骨盆入口受阻，进入活跃期宫颈扩张45cm时，即表现阻滞不前or延缓。 应：及时阴道检查，排除CPD及胎头位置异常。未发现明显异常，可人工破膜观察2h，进展不大时、产力不佳，可低剂量缩宫素静滴，有效：阴道分娩，无效：C.S。,活跃期停滞,胎先露在骨盆入口受阻时最初表现为活跃期延缓，继而出现停滞，or一开始即表现停滞。更多的情况则发生在先露达中骨盆时出现停滞，多见于中骨盆狭窄or持续性枕后（横）位。临床表现为宫颈近开全or已开全，先露部尚停于“O”位or1处不再下降。处理：阴道检查排除CPD or严重胎头位置不正后，先人工破膜，“S”2 以上，争取阴道分娩（助产），否则：C.S。,包括三种情况,潜伏期延长、活跃期正常，母婴预后常较好。潜伏期正常、活跃期延长，多为持续性枕后（横）位，母婴并发症较多。二期均延长，情况多较严重，常属临床处理延误所致。产妇极度疲乏、代谢紊乱、子宫下段伸展明显，整个子宫如冬瓜状、尿潴留，甚至出现子宫破裂先兆，多伴胎窘。,产后出血与出血性休克,头位难产手术产产后出血量较顺产多；C.S术后出血与子宫收缩乏力、子