中级口腔牙体牙髓病学第一讲

口腔中级医师考试培训-牙体牙髓病学,1、龋病的定义龋病是在以细菌为主的多种因素作用下，牙齿硬组织发生的慢性、进行性破坏的一种疾病。致龋的多种因素，主要包括细菌和牙菌斑、食物以及牙齿所处的环境等。牙菌斑中的致龋细菌是龋的主要病原菌。龋病时，牙齿硬组织的病理改变涉及牙釉质、牙本质和牙骨质，基本变化是无机物脱矿和有机物分解。,龋病,2、牙菌斑形成的最初阶段是获得性膜的形成，通过获得性膜使大量细菌黏附于牙面；首先是血链球菌，以后是杆菌，丝状菌等。常见的致龋细菌包括链球菌属、乳杆菌属和放线菌属。变形链球菌不仅是冠部龋病的主要致病菌，也是根部龋的主要致病菌；乳杆菌对人类的致龋作用较弱，且更多涉及牙本质龋，在牙本质龋损、根面龋损中有较多的乳杆菌存在，乳杆菌可能不是龋病发生的初始致病菌，但参与龋病的发展；黏性放线菌促进变形链球菌定殖于根面，对根面菌斑形成及根面龋的发生可能有重要的协同作用。龋病病因的现代概念龋病的“三联因素”理论，明确提出龋病是由细菌、食物和宿主三方面的因素共同作用产生的，缺一不可。除此之外，20世纪70年代有学者认为时间因素也必须考虑在内，因此将“三联因素”理论发展成“四联因素”。,分类1.按发病情况和进展速度分类：急性龋、慢性龋、继发龋；2.按损害的解剖部位分类：窝沟龋、平滑面龋、根面龋、线性釉质龋、隐匿性龋等；3.按病变深度分类：浅龋、中龋和深龋。,（1）急性龋：此种龋多见于儿童或青年人。病变进行较快，数月内即可形成龋洞；洞内病变组织颜色较浅，呈浅棕色；质地较软而且湿润，很容易用挖器剔除，因此又称作湿性龋。由于病变进展快，髓腔内来不及形成修复性牙本质，或修复性牙本质很少，若治疗不及时，容易引起牙髓感染。急性龋中有一种类型，其病程进展很快，多数牙齿在短期内同时患龋，包括不易患龋的下前牙，这种类型的龋病称为猛性龋，又称猖獗龋。常见于颌面及颈部接受放射治疗的患者，也称放射性龋。（2）慢性龋：一般龋病属此种类型。它进展慢，龋坏组织染色深，呈黑褐色，病变组织较干硬，所以又称干性龋。龋病发展到某一阶段时，由于病变环境发生变化，隐蔽部位变得开放，原有致病条件发生变化，龋病不再继续进行，但损害仍保持原状，这种特殊的龋损害称作静止龋。（3）继发龋：龋病治疗后，由于充填物边缘或窝洞周围牙体组织破裂，形成菌斑滞留区，或修复材料与牙体组织不密合，留有小的缝隙或存在微渗漏，或原有的病变组织未除净就进行充填，这些都可能形成致病条件，再发生龋病，称继发龋。,治疗原则：终止病变的进展，恢复牙齿的外形和生理功能，保持牙髓的正常活力。这是治疗任何类型龋病都应遵守的共同原则，也是龋病治疗的最终目的。龋病的非手术治疗是采用药物或再矿化等保守方法使龋病病变终止或消除的治疗方法。（1）药物疗法适应证：1）恒牙早期釉质龋，尚未形成龋洞者，特别是位于易清洁的平滑面病损；2）乳前牙邻面浅龋以及乳磨牙咬合面广泛性浅龋，1年内将被恒牙替换者；3）静止龋，如咬合面点隙龋损，由于咬合面磨耗，将点隙磨掉成一浅碟状，使致龋环境消失。常用的药物有氟化物、硝酸银等，硝酸银对软组织有强的腐蚀性，并使牙变黑，一般只用于乳牙和后牙，不可用于牙颈部龋。（2）再矿化疗法适应证：1)光滑面早期釉质龋，即龋斑（白垩斑或褐斑）；2)龋易感者可作预防作用。再矿化液主要含有不同比例的钙、磷和氟，再矿化液的pH一般调至7。酸性环境可减弱矿化液的再矿化作用。,窝洞充填术龋病发展一旦造成牙体硬组织的实质性缺损，是不能自行恢复原有形态的，只能采用充填治疗。充填治疗是采用手术切割、去净龋坏组织，并将洞制备成规定形状，在保护牙髓的情况下，用人工材料填充窝洞，以修复牙齿的形态和功能的治疗方法。龋洞经过手术去除龋坏组织并制备成特定形状，称为窝洞。,窝洞制备的原则：1)去净龋坏组织：龋坏组织即腐质和感染的软化牙本质，不必将仅有脱矿而无细菌的脱矿层去除。2)保护牙髓组织：钻磨牙时用锋利器械间断操作，并用水冷却，不向髓腔方向加压。3)外形设计原则：外形的范围根据龋坏的范围而定；外形应作预防性扩展，但应尽量保留健康的牙体组织；外形应保留紧邻病变区不易患龋的健康牙体，切削时，应尽量避让牙尖、牙嵴部位；外形线的总体观，应为圆钝曲线；圆钝的转角具有减少应力集中的效果，外形线应有一定长度和宽度，以便于材料的充填。4)抗力形设计：抗力形是使充填体和余留牙体组织能够承受咬合力而不会破裂的特定形状。5)固位形的设计：固位形是使充填体能保留于洞内，承受合力后不移位、不脱落的特定形状。,深龋的治疗深龋治疗方法的选择，主要考虑患者有无明显的主观症状和洞底软龋是否能够去净。(1)患者的症状具有激发痛性质，但程度不严重，刺激去除后，疼痛立即消除，洞底软龋能够彻底去净。这类病例，可以双层垫底，一次完成充填治疗。(2)患者的主观临床症状较明显，仍为激发病性质，程度较重洞底软龋能彻底去净，则可先作安抚疗法，待12周复诊后症状消除对，再以双层垫底充填。若症状未能缓解，需再进一步检查，考虑是否须作牙髓治疗。(3)患者的主观临床症状不明显，属深龋范围内应有的临床表现，但洞底软龋不能去除净。在急性龋患者，可以用间接盖髓法治疗，待3个月后，经检查牙髓活力正常，并经X线片检查，可用永久充填。若系慢性龋，应继续去除软龋，去净后，如果牙髓暴露，则需进一步作牙髓治疗，如果未穿髓，也可作间接盖髓术。3个月后再经检查，作永久充填。,治疗中和治疗后的问题及其处理1意外穿髓原因：(1)对患牙髓腔解剖知识掌握不足(2)操作不仔细。(3)髓角变异处理：根据患者的年龄、牙位、穿髓孔的大小选择直接盖髓术或进行根管治疗。2.牙髓性疼痛原因：激发痛、冷热痛-多为钻磨过程中产热或窝洞使用强消毒剂和酸蚀剂，刺激致牙髓充血的表现；咬合接触痛-用银汞合金充填的患牙，如若对颌牙为异种金属修复体，咬合接触时出现电击样刺痛，另外充填后未调牙合也有可能导致咬合痛。处理：应去除充填体，进行安抚治疗，待症状消失后再行充填；由电流作用引起者，去除银汞合金充填体，更换非金属材料充填；如对颌牙修复体不良，则更换对颌牙修复体。患牙出现自发痛，应进行牙髓治疗，但治疗前应排除同侧有无其他牙髓炎的患牙。,3.牙周性疼痛（1）咀嚼痛在咬合时引起钝痛，不咬物则不痛，与温度变化无关。原因：充填物过高引起患牙早接触，牙周膜的调节失去平衡，引起牙周创伤；粘结修复时酸蚀液过多，刺激牙颈部牙骨质、牙周膜引起；消毒药溢出，灼伤牙龈。处理：用咬合纸检查有无复合树脂的高点，或银汞合金充填体上有无亮点；若发现早接触，及时磨除高点，症状可以消除；颈部用氟化钠糊剂脱敏，用塞治剂保护；轻度疼痛，随时间推移可逐渐消除。灼伤牙龈，用盐水清洗，或上塞治剂。,（2）持续性自发钝痛可以定位，与温度无关，咀嚼可以加重疼痛。原因：充填物形成颈部悬突，压迫牙间乳突，易于形成菌斑，产生龈炎，长期可引起牙槽嵴吸收、牙龈萎缩，出现牙周炎症；食物嵌塞，由于邻面接触区恢复的凸度不够，接触点过松，咀嚼时食物嵌入压迫牙间乳突引起疼痛，长期可引起牙槽骨吸收，出现牙周炎；邻面接触点恢复过凸，可见于复合树脂修复时，牙间出现楔力，使牙周膜过度牵张，出现疼痛。处理：已出现有悬突时应及时去除；用细长砂石尖调磨；若不成功，应去除邻面充填物而重新充填因接触点过松出现食物嵌塞，只能重新充填，或者酌情作固定修复，以恢复接触点。邻面过凸引起牙周膜牵张者，应以砂纸条修磨邻面；恢复正常凸度。,继发龋原因：龋坏组织未去净，在洞底或侧壁又继续发展成继发龋。处理：去除充填物去净继发龋，重新按正规操作完成窝洞修复。充填物折裂、松脱原因：(1)洞制备因素(2)材料制备因素(3)填充材料的操作因素。处理：去除充填物修整洞形，重新按照正规操作完成窝洞的修复。去净粘结修复体、重新按照正规操作要求完成牙体的粘结修复。牙体折裂原因：牙体缺损较大，出现脆弱牙尖，制洞未处理或修复时未能降低合力。洞制备时，外形转变处太尖锐，或洞底线角太锐，引起应力集中，修复后牙尖太陡，侧向运动受力过大或有咬合高点。死髓牙，牙体硬组织较脆。出现前两种情况更易折裂。处理：部分折裂可以考虑去除部分充填物后，重新充填，用附加固位或用粘结修复；根据情况，考虑改用固定修复；完全裂至髓室底，可酌情用全冠或带环片固定牙冠后，再行牙髓治疗；若不适合则只有拔除,釉质发育不全：在牙齿发育期间，由于全身疾病、营养障碍或严重的乳牙根尖周感染，导致的釉质结构异常称为釉质发育不全。病因1)严重营养障碍维生素A、维生素C、维生素D以及钙、磷的缺乏；2)内分泌失调甲状旁腺功能降低；3)婴儿和母体的疾病小儿的发热性疾病，如水痘、猩红热等；4)局部因素常见于乳牙根尖周严重感染。临床表现1)釉质发育不全在乳、恒牙列均可发生；乳牙受累较少见。2)恒牙受累表现在同一时期发育的牙齿，成组、对称地出现釉质发育不全的形态异常。临床上常根据病损的程度分为轻症和重症。3)釉质发育不全的牙釉质容易聚集菌斑，不易清洁，易继发龋，而且一旦发生龋病，进展速率较快。,牙发育异常,氟牙症：又称氟斑牙或斑釉牙。氟牙症是氟摄入量过高引起的一种特殊类型的釉质发育不全。氟牙症的发生具有地区性,为慢性氟中毒疾病早期最常见而突出的症状。病因：釉质发育期，氟摄入量过高。临床表现：1）氟牙症临床表现的特点是在同一时期萌出的釉质上有白垩色到褐色的斑块,严重者还并发釉质的实质缺损。2）多见于恒牙,发生在乳牙者甚少,程度亦较轻。这是由于乳牙的发生分别在胚胎期和乳婴期,而胎盘对氟有一定的屏障作用,因此,氟牙症一般均见于恒牙。3）对摩擦的耐受性差,但对酸蚀的抵抗力强。4）严重的慢性氟中毒患者,可有骨髓的增殖性变化,骨膜、韧带等均可钙化,并因而产生腰、腿和全身关节症状。急性中毒症状为恶心、呕吐、腹泻等。由于血钙与氟结合,形成不溶性的氟化钙,引起肌痉挛、虚脱和呼吸困难,以致死亡。,四环素牙:在牙齿发育、矿化期间服用四环素族药物,牙齿的颜色和结构发生改变的疾病称为四环素牙。病因：在牙的发育矿化期服用的四环素族药物,可被结合到牙组织内,使牙着色，牙着色程度与四环素的种类、剂量和给药次数有关。临床表现：根据四环素牙形成的过程、着色程度和范围变化可分为:轻度四环素着色:整个牙面呈现黄色和灰色,分布均匀。中度四环素着色:牙着色的颜色由棕黄色到黑灰色。重度四环素着色:牙表面有明显的带状着色,颜色呈黄-灰色或黑色。极重度四环素着色:牙表面着色深,严重者呈灰棕色、蓝紫色。四环素对牙的主要影响是着色,有时也合并釉质发育不全。,畸形中央尖:牙齿在发育期间,成釉器形态分化异常所致的牙形态发育异常。发病原因不明。治疗：1.圆钝和咬合接触无碍的畸形中央尖可不处理而进行观察。2.加固防折对刚萌出的牙齿上细而尖的中央尖,为防止其日后折断感染，可用强粘结剂和复合树脂在牙尖周围加固,使畸形尖随着牙齿一同发生生理磨损，促使髓角处形成继发性牙本质，牙髓和牙根发育保持正常。3.如果已发生牙髓感染，须做牙髓治疗；年轻恒牙应首先考虑采用根尖诱导形成术，待牙根发育形成之后，再做完善的根管治疗。4.牙根形成过少而又发生根尖周围严重感染的患牙，或根尖周病变与龈沟相通者,则拔除。,牙内陷：牙发育时期，成釉器过度卷叠或局部过度增殖，深入到牙乳头中所致的牙形态发育异常,称为牙内陷。牙萌出后，在牙面可出现一囊状深陷的窝洞。常见于上颌侧切牙，偶也可发生于上颌中切牙或尖牙。根据牙内陷的深浅程度及其形态变异,临床上可分为:畸形舌侧窝、畸形根面沟、畸形舌侧尖和牙中牙。其中最严重的是牙中牙。病因不明。治疗：对牙内陷的治疗,应视其牙髓是否遭受感染而定。1.早期应按深龋处理,将空腔内软化组织去净并形成洞形,按间接盖髓术处理。2.若已出现牙髓和(或)牙周疾病,则根据牙髓状态、牙根发育情况和牙周组织受累情况，选择进一步处理的方法。凡导致牙髓、牙周同时发病者，应在行根管治疗术的同时行牙周病手术治疗。3.若牙齿外形也有异常,必要时可拔除患牙再修复。若裂沟已达根尖部,由于相互交通造成牙周组织广泛破坏，则预后不佳，应予拔除。,试题讲解,以下哪一种菌属在加速龋病的发展中可能起主要作用A变链菌B放线菌C韦荣菌D乳杆菌E类杆菌,D,人类口腔正常菌群中的主要致龋菌不包括A变形链球菌B黏性放线菌C内氏放线菌D乳杆菌E梭形菌,E,菌斑细菌致龋的基础是A糖代谢B蛋白质代谢C脂肪代谢D无机盐代谢E以上均是,A,症状比较明显的中龋部位是A牙合面B舌面C颈部D颊面E接触点,C,不符合中龋临床表现的是A可引起牙本质一牙髓复合体反应B探诊时，损害局部硬而光滑C龋损进展得较快D有软化牙本质形成E有色素沉着,B,突然发生、范围广、进行速度快的龋蚀称为A猖獗性龋B湿性龋C奶瓶龋D环状龋E急性龋,A,急性龋的临床表现是A洞内病变组织颜色较深B病变组织质地松软而且湿润C多见于成年人D修复性牙本质多E牙髓不易受影响,B,龋病充填治疗时，外形设计正确的是A外形线的总体观应为正方形或长方形B外形的范围根据龋坏的范围而定C切削时，应尽量避让窝沟D外形不宜作预防性扩展E窝洞的外形线不要求长度和宽度,B,临床上去除龋坏组织的标准主要根据A洞壁牙体组织的颜色深浅B洞壁牙体组织的硬度C洞底的位置D预计剩余牙体组织的多少E患者的敏感程度,B,女，28岁，邻嵌体戴入3个月后出现冷、热刺激痛，最有可能的原因是A嵌体咬合过高B急性牙髓炎C继发龋D急性根尖周炎E急性牙周炎,C,氟牙症的临床表现特点是A在阳光照射下呈现明亮的黄色荧光B多发生于乳牙且乳牙着色比恒牙明显C对摩擦的耐受性强，对酸蚀的抵抗力弱D可发生在单个牙或一组牙E同一时期萌出的牙，釉质上有白垩色到褐色的斑块,E,四环素牙的临床表