个性化肠外营养配方的制定ppt课件

个性化肠外营养配方的制定,1,个性化肠外营养配方的制定,2,个性化肠外营养配方的制定,肠外营养成分：无菌无热原氮源的氨基酸、脂肪、糖类、微量元素、维生素和电解质等组成，由中心或周围静脉滴入或泵入目的：使病人在无法正常进食的状况下仍可以维持营养状况、体重增加和创伤愈合，幼儿可以继续生长、发育，营养物质提供的能量主要用于维持基础代谢的能量、体力活动的能量和食物特殊动力作用需要的能量,肠外营养的基本原理,3,个性化肠外营养配方的制定,美国以文摘发表者为近代静脉营养的创始人按国际规范，全国大会的正式报告或杂志发表论文为创始人Dudrick，Wilmore等1967全美外科年会上有正式报告文摘发表SurgicalForum（外科论坛-文摘汇编）虽然是以动物研究为主美国仍然以1967年的Dudrick创始人,美国为起点的文摘：DudrickSJ.WilmoreDW.VarsHMentitled“long-termtotalparenteralnutritionwithgrowthinpuppiesandpositivenitrogenbalanceinpatients”with6patientsSurgicalForum1967;18:356,4,个性化肠外营养配方的制定,营养支持在中国迅速发展2000年-临床应用量迅速增多2005年-大约患者接受PN（PN:EN10:1）160000患者接受EN2007年-大约患者接受PN（PN:EN8:1）300000患者接受ENIMS数据库资料（按全国药品PNEN用药推算的总量、6天量为一例）,5,个性化肠外营养配方的制定,谁该接受肠外营养支持肠功能障碍（衰竭、感染、手术后消化道麻痹）完全性肠梗阻无法经肠道给予营养（严重烧伤、多发性创伤）高流量的小肠瘘有增加机会性感染可能的情况为相对禁忌症蔡威译：临床营养基础，2002,63,6,个性化肠外营养配方的制定,制定PN配方的原则是医学发展趋势医生要了解所有营养液的规格、剂型等成分要让护士操作方便，目的是减少污染不能追求高营养，避免肝肾功能损害,7,个性化肠外营养配方的制定,制定PN配方要考虑的因素液体入量能量需求输注途径（PV？CV?）脏器功能（心、肺、肝、肾）代谢状态（原发病）变态反应配伍禁忌制剂的稳定性（阳离子、渗透压）,8,个性化肠外营养配方的制定,总入量的分配例：60Kg3000ml/d治疗水：抗菌素+NS保肝药+GNS800ml升压药+NS纠正低蛋白：补充胶体600ml营养液的容量1600ml需要CV,9,个性化肠外营养配方的制定,正常人体的能量需求正常人体基础能量消耗（BEE）的经典公式Harris-Benedict公式男：BEE（kcal/Kgd）=66.4730+13.7513W+5.0033H-6.7750A女：BEE（kcal/Kgd）=655.0955+9.5634W+18496H-4.6756A（W:体重，Kg；H:身高，cm；A：年龄，岁）能量需求=BEE活动系数应激因子患者间接能量测定仪“拇指法则”：20-35kcal/Kgd,10,个性化肠外营养配方的制定,CV和PV营养的区别,11,个性化肠外营养配方的制定,脏器功能正常时PN处方的基本设计水入量：40-60ml/kgd；能量：CV20-35kcal/kgdPV15-20kcal/kgd能量分配：Fat40-50%，CHO60-50%；氨基酸：35-70g/d，N=0.1-0.2gkgd其他：电解质，微量元素，维生素，钙，磷等，大于一周适量补充谷氨酰胺,12,个性化肠外营养配方的制定,肠外营养需要的各种必须营养素水蛋白质：氨基酸碳水化合物：葡萄糖脂肪：亚油酸、亚麻酸水溶性维生素：维生素B1、B2、B6、B12、C，烟酸、叶酸、泛酸、生物素脂溶性维生素：维生素A、D、E、K电解质：钠钾钙镁氯磷微量元素：铁锌铜铬锰硒钼氟碘,13,个性化肠外营养配方的制定,三大营养素-糖、脂肪、蛋白质糖约供给机体50-60%的能量（1g=3.4kcal）脂肪约占机体供给总能量的40-50%（1g=9.3kcal）蛋白质供能比例约占总能量的10-15%对临床病人行营养支持时，主要供能物质是糖和脂肪，二者提供的能量称为非蛋白质热卡,14,个性化肠外营养配方的制定,平衡氨基酸的概念概念：以营养为目的的氨基酸制剂应含有血液中的各种氨基酸，且相互比例亦应适当。要求：氨基酸的总氮量必须充分满足机体的需要混合液中必须含有8种必须氨基酸和2种半必须氨基酸各种氨基酸之间的量符合国际公认的模型必须氨基酸40-50%，非必须氨基酸50-60%,15,个性化肠外营养配方的制定,氨基酸制剂的发展,16,个性化肠外营养配方的制定,肠外营养中氨基酸的合理供给,17,个性化肠外营养配方的制定,氨基酸支链氨基酸-亮氨酸、异亮氨酸、缬氨酸-主要在骨骼肌代谢-在肝性脑病中具有特殊作用,18,个性化肠外营养配方的制定,谷氨酰胺（GLN）体内最丰富的游离氨基酸在细胞外液中，占游离氨基酸的25%在细胞内液中，占游离氨基酸的60%主要存在于骨骼肌中很少比例的游离谷氨酰胺存在于血浆中体内浓度最重要的游离氨基酸蛋白质合成的前体（嘌呤、嘧啶、核苷酸和氨基酸合成的前体）快速增殖细胞的主要代谢燃料（肠黏膜细胞、免疫细胞）,19,个性化肠外营养配方的制定,谷氨酰胺下降的原因创伤引起器官间谷氨酰胺的流动肌肉和肺胀谷氨酰胺的外流加速谷氨酰胺转移到：胃肠道修复损伤的胃肠道黏膜免疫细胞促进淋巴细胞增殖肾脏调节酸碱平衡谷氨酰胺水平下降的后果肌肉蛋白降解持续分解代谢状态肠道粘膜的通透性增加肠道细菌和毒素移位免疫功能受损免疫机能下降,20,个性化肠外营养配方的制定,谷氨酰胺在患者中的应用降低患者死亡率RICARDD.GRIFFITHS,etal.Nutrition1997ChristianeGoeters,etal.CritCareMed2002降低患者感染并发症的发生率Griffiths,etal.Nutrition2002Novak148(3):448,50,个性化肠外营养配方的制定,影响“全合一”制剂稳定性的因素,袋子的质量PVC、EVA2.葡萄糖的性质，葡萄糖溶液（PH3.5-5.0）原则上：浓度越高，越不稳定！3.电解质对脂肪乳剂稳定性的影响脂肪乳的稳定性取决于乳粒间的静电力多价阳离子增多会导致乳粒间静电斥力的消失、乳粒聚集。是在两个乳粒之间形成电桥作用，直接导致乳粒的融合。4.光线维生素B2是光增敏剂，促进氨基酸的光分解维生素A、K、C光稳定性差,51,个性化肠外营养配方的制定,影响“全合一”制剂稳定性的因素,5.温度、PH的影响：Kleinberge研究：电镜下观察22储藏脂肪滴出现破坏，4储藏脂肪滴1-2月后脂肪粒出现破坏国内研究室温32储藏48小时后PH值有变化，12小时有颗粒崩解。4储藏48小时后PH无变化David研究：MCT/LCT配置30小时稳定，单一LCT或MCT6小时和12小时，出现药理学的不稳定。MCT/LCT氧化更快，不损坏网状内皮系统，会更广泛的用于临床FatPH值7-8之间，可减少水解的影响,52,个性化肠外营养配方的制定,配方内加入的阳离子量,Na100mmol/L；K50mmol/L总阳离子150mmol/L脂肪不稳定Ca1.7mmol/L，Mg3.4mmol/L可引起沉淀Na+0.154（V0.9%Nacl+V5%GNS）+1.709V10%Nacl+1.536V谷钠+2V甘VTPNK+2.012V15%KCl+0.265V门+1.55V谷钾VTPNCa2+0.223V10%Glu-Ca+0.901V10%CaCl2VTPN,53,个性化肠外营养配方的制定,离子浓度,1L液体中：NaCl5.85g（10%NaCL近6支）谷氨酸钠20ml=1.814gNaCl（31mmol）甘油磷酸钠10ml=1.17NaCL（20mmol）KCL3.725g（15%KCL近2.5支）谷氨酸钾20ml=2.309gKCL（1.54支）门冬氨酸钾镁=0.197gKCL（0.13支）MgSO40.838g（3.4mmol/L）25%MgSO41/3支（3L加1支）10%MgSO45/6支（1.2L加1支）门冬氨酸钾镁10ml=0.347MgSO4（2.4支）葡萄糖酸钙0.762g（10%葡萄糖酸钙0.76支）Ca2+Mg2+4mmol/LCa2+P盐75mmol/L,54,个性化肠外营养配方的制定,酸碱度与渗透压,CHO：pH3.5-5.0，渗透压与浓度有关FAT：pH：6.5-8.8，渗透压272mOsm/LAA：pH：约5.6，渗透压约700mOsm/L渗透压简化计算公式：,55,个性化肠外营养配方的制定,根据不同疾病需求制定合理营养配方,原则：根据生化指标及耐受需要制定配方心衰患者：限量、速度、浓度、途径呼衰患者：限量、速