意识障碍-2013

意识障碍水肿发绀,福建省肿瘤医院放疗科林少俊2013-10-23,意识障碍,定义机制病因临床表现问诊要点病例分析,意识内容,大脑皮质功能活动：记忆、思维、定向力、情感与外界保持联系的能力：视、听、语言、复杂运动,意识状态,正常大脑半球功能完整异常急性广泛性大脑半球损害大脑半球向下移位压迫丘脑脑干,意识“开关”系统,组成经典的感觉传导通路-特异性上行投射系统脑干网状结构-非特异性上行投射系统功能激活大脑皮质保持兴奋性开关系统损害导致意识障碍,概述,定义意识障碍是人对周围环境及自身状态的识别和察觉能力出现障碍。,我是谁？我在哪？我怎么了？,机制,脑缺血、缺氧、葡萄糖供给不足、酶代谢异常脑细胞代谢紊乱网状结构功能损害和脑活动功能减退意识障碍,病因,各种感染颅脑非感染性疾病：脑出血、脑血栓、外伤内分泌及代谢障碍：肝病昏迷心血管疾病：休克水电解质平衡紊乱：低钠血症外源性中毒物理性或缺氧性损害：中暑，触电,临床表现,嗜睡（somnolence）最轻的意识障碍，一种病理性倦困，患者陷入持续的睡眠状态，可被唤醒，刺激有反应，能正确回答问题。,临床表现,意识模糊（confusion）是意识水平轻度下降，较嗜睡为深的一种意识障碍。患者能保持简单的精神活动，但对时间、地点、人物的定向能力发生障碍。,临床表现,昏睡（stupor）是接近于人事不省的意识状态。患者处于熟睡状态，不易唤醒。虽在强烈刺激下(如压迫眶上神经，摇动患者身体等)可被唤醒，但很快又再入睡。醒时答话含糊或答非所问,临床表现,谵妄（delirium）是中枢神经系统兴奋性增高的一种意识障碍，表现为意识模糊，定向障碍，感知错乱，躁动不安。多见于中毒、感染等。,临床表现,昏迷（coma）：严重意识障碍，分为：轻度昏迷：对疼痛刺激有退缩反应，角膜反射、瞳孔对光反射和吞咽反射存在。中度昏迷：对激烈疼痛刺激可有退缩反应，角膜反射减弱，瞳孔对光反射迟钝，眼球无转动。深度昏迷：全身肌肉松弛，各种深浅反射均消失。,意识障碍水平的判断,根据意识水平异常，意识障碍分3级：嗜睡，昏睡和昏迷昏迷又分为浅、中、深昏迷,意识障碍水平的判断,第一步，给予语言刺激：唤醒反应：可被唤醒-嗜睡大声呼唤才醒-昏睡不被唤醒-昏迷,意识障碍水平的判断,第二步，判断昏迷程度，给予痛觉刺激：疼痛反应：有反应-浅昏迷重刺激才有反应-中昏迷无反应-深昏迷,特殊类型的意识障碍,去皮质状态：1.能睁眼或出现无目的眼球运动2.对言语及外界刺激缺乏有意识的反应或有目的的肢体活动3脑干反射及自主神经功能存在，可出现原始反射4睡眠-觉醒周期混乱5.缺乏情感反应6.肢体屈曲或下肢伸直,特殊类型的意识障碍,无动性缄默症1.睁眼凝视，对外界刺激下可出现自发性眼球跟随运动2.没有或几乎没有自发的言语或活动能力3.随着指令可发出低声单音节，貌似应答4.四肢不动，对疼痛刺激出现少许逃避反应5.肢体五痉挛或强直发生6.睡眠-觉醒周期保存7.ECG呈广泛慢波,特殊类型的意识障碍,植物状态1.认识功能丧失，无意识活动，不能执行指令2.保存自主呼吸和血压3.存在睡眠-觉醒周期4.不能理解或表达语言5.能自动睁眼或在刺激下睁眼6.可有无目的性眼球跟随活动7.丘脑下部及脑干功能基本保存,伴随症状,伴发热：先发热，后意识障碍见于重症感染性疾病，反之为脑出血、蛛网膜下腔出血。伴呼吸缓慢：见于吗啡、巴比妥类、有机磷农药中毒。,伴随症状,伴瞳孔散大：颠茄类、酒精、癫痫、低血糖状态。反之为吗啡、巴比妥类、有机磷农药中毒。伴瞳孔缩小:可见于吗啡类、巴比妥类、有机磷杀虫药等中毒。,伴随症状,伴心动过缓：可见于颅内高压症、房室传导阻滞以及吗啡类、毒蕈等中毒。伴高血压：可见于高血压脑病、脑血管意外、肾炎尿毒症等。低血压：可见于各种原因的休克。,伴随症状,伴皮肤粘膜改变：出血点、瘀斑和紫癜等可见于严重感染和出血性疾病；口唇呈樱桃红色提示一氧化碳中毒。伴脑膜刺激征：见于脑膜炎、蛛网膜下腔出血等。,问诊要点,起病时间，发病前后情况，诱因、病程、程度。有无发热、头痛、呕吐、腹泻、皮肤粘膜出血及感觉与运动障碍等相关伴随症状,问诊要点,有无急性感染休克、高血压、动脉硬化、糖尿病、肝肾疾病、肺源性心脏病、癫痫、颅脑外伤、肿瘤等病史。有无服毒及毒物接触史。,寻找病因,根据患者年龄、性别、病史等意识障碍的程度伴随症状,病例分析,患者许某某男58岁农民主诉：发现意识障碍9小时。现病史：9小时前，家人发现患者神志恍惚，胡言乱语，行走不稳，以为感冒，未在意。后逐渐意识不清，小便失禁，即被家人送至医院，途中呕吐一次。入院症见：意识障碍，双目上视，呼吸深长，喉中痰鸣，口腔分泌物多，小便失禁，全身僵直，皮温低。患者近一周来偶感胸闷不适，无感冒史，自服心脏病药物（具体不详），本次发病前12小时曾与家人一起吃饭，未见特殊情况。,病例分析,既往史：有“心脏病”史3年，常服心脏病药。无传染病史，无高血压病、糖尿病、肝病、肾病史，无外伤手术史，无输血献血史，无药物过敏史。,病例分析,体格检查：体温36C脉搏82次/分呼吸10次/分血压110/65mmHg意识障碍，处于浅昏迷状态，双侧眼球向上凝视，双侧瞳孔偏小，直径2毫米，对光反射迟钝，口角无歪斜，项强。呼吸深长，双肺少量痰鸣音，心界不大，心率82次/分，节律整齐，各瓣膜听诊区未听及病理性杂音。腹软，肝脾不大，肠鸣音听诊正常。四肢肌张力增高，痛觉刺激可见屈曲反映，腱反射存在，双侧巴氏征未引出。,病例分析,辅助检查：血常规WBC：11.0 x109/L中性比:0.934RBC:3.30 x1012/LHGB:113g/LPLT:93.0X1012/L随即血糖：4.8mMOL/L电解质：K:3.93mmol/LNA:130mmol/LCI:89mmol/LCa:1.06mmol/L血凝：正常；,病例分析,心肌酶:谷草34UL乳酸脱氢酶27UL磷酸肌酸激酶645UL脑脊液：无色清晰蛋白（）细胞学正常生化：葡萄糖3.52mmol/L氯化钠113.7mmol/L蛋白256mg/L脑：多发性腔隙性脑梗塞心电图：间隙延长肾功能：尿素9.31mmol/L余正常肝功能：正常范围,病例分析,讨论：诊断及分析浅昏迷,水肿,定义：水肿是人体组织间隙有过多液体潴留致组织肿胀的一种常见的临床症状和体征。类型:全身性水肿和局部性水肿压陷性水肿和非压陷性水肿,水肿,一、机制,血管内液体与组织液之间的平衡血浆胶体渗透压组织胶体渗透压毛细血管静水压组织压,二、病因,心源性：发生机制主要是静脉压高和钠水潴留。其特点是由下向上发展的压陷性水肿，常合并有脏器淤血的表现。肾源性：其发生机制主要是钠水潴留和低白蛋白血症。其特点是组织疏松部位先肿，常伴有高血压、血尿、蛋白尿。,心源性水肿与肾源性水肿的鉴别,鉴别点肾源性水肿心源性水肿开始部位从眼睑、颜面从足部开始开始而及全身向上延及全身发展快慢发展常迅速发展较缓慢水肿性质软而移动性大比较坚实，移动性小伴随症状高血压、蛋白尿、血尿心脏增大、心杂音管型尿、眼底改变等肝大、静脉压升高,二、病因,肝源性：其发生机制包括门脉高压、低白蛋白血症、肝淋巴液生成增多、钠水潴留等。其特点是往往先有明显的腹水，而头面部一般无水肿，可伴有腹壁静脉曲张、肝功能障碍。营养不良性：发生机制是低白蛋白血症。常伴有消瘦、贫血等表现。其他：局部水肿，特发性水肿等,三、问诊要点,原因和诱因心源性、肾源性、肝源性营养不良性（先消瘦）内分泌性（甲低）药物性、特发性经前期紧张综合征（月经前714天）,三、问诊要点,开始部位心源性：下垂部位肾源性：眼睑、颜面水肿肝源性：腹水，头面、上肢常无营养不良：足部开始，渐蔓全身粘液水肿：颜面及下肢明显经前期紧张综合征：眼睑、踝、手部轻度水肿特发性水肿：下垂部位，晨间晚间体重差别大,三、问诊要点,发展快慢缓慢心源性、肝源性较快肾源性突然发生血管神经性水肿,三、问诊要点,分布与性质全身性:心源性,肾源性,肝源性,营养不良性特发性等局部性:炎症,丝虫病橡皮肿血管神经性等,三、问诊要点,伴随症状伴呼吸困难、发绀心脏病肝大心源性、肝源性蛋白尿肾源性,发绀cyanosis,定义,是指血液中还原血红蛋白增多（50g/L）或出现高铁血红蛋白，硫化血红蛋白等异常血红蛋白衍生物时，使皮肤、粘膜呈现青紫的现象，也可称紫绀。,（一）发生机制,正常情况下，血液中Hb150g/L还原Hb7.5g/L，当毛细血管血液中的还原Hb50g/L时导致发绀。,1、动脉血还原血红蛋白增加中枢性发绀机制：（1）静脉至动脉分流或心脏右至左分流（2）肺部疾病2、静脉还原血红蛋白增加周围性发绀(1)淤血性周围性发绀(2)缺血性周围性发绀3、血红蛋白总量增多4、异常血红蛋白高铁血红蛋白30g/L、硫化血红蛋白5g/L,二分类与临床表现,1.还原血红蛋白增多（increaseofreducinghemoglobin）：由于心肺疾患如慢阻肺、气胸、胸水、右向左分流的先心病等引起的中心性紫绀，特点是全身都有紫绀；由于局部循环障碍导致的周围性紫绀，特点是局部紫绀伴皮温下降；心衰常引起混合性紫绀，兼有二者的特点。,二分类与临床表现,2.异常血红蛋白衍生物（abnormalhemoglobin）：包括高铁血红蛋白血症（由伯氨喹啉、磺胺、亚硝酸盐、苯胺等中毒所致）、硫化血红蛋白血症（上述药物或毒物中毒同时合并便秘或使用含硫化合物）等，其特点是氧疗不减轻紫绀，血液暴露于空气也不能变红。,三伴随症状,1.发绀伴呼吸困难：常见于重症心、肺疾病及急性呼吸道梗阻、大量气胸等。2.发绀伴杵状指：提示病程较长。主要见于发绀型先天性心脏病及某些慢性肺部疾病。3.发绀伴意识障碍及衰竭:主要见于某些药物或化学物质中毒、休克、急性肺部感染或急性心功能衰竭等。,四问诊要点,1、年龄：婴幼儿先心病、先天性高铁血红蛋白血症儿童期先心病、左向右分流伴肺动脉高压成人肺源性2、心肺疾病所致者：伴心衰、肺内感染3、突然性发绀：无心肺疾病史者注意药物、化学品接触史，进食含有高量亚硝酸盐的蔬菜，腌制的咸菜急性中毒性高铁血红蛋白血症，肠源性发绀症。,四问诊要点,4、