NCCN结直肠癌指南更新解读

,结直肠癌NCCN治疗指南重点更新解读(2010 V3-2012 V1),NCCN结直肠癌指南2010-2012重点更新,辅助治疗 II期患者 III期患者仅有肝肺转移的转移性结直肠癌 可考虑手术切除 不可手术切除晚期结直肠癌 可耐受强化疗 不可耐受强化疗,辅助治疗 II期患者 III期患者仅有肝肺转移的转移性结直肠癌 可考虑手术切除 不可手术切除晚期结直肠癌 可耐受强化疗 不可耐受强化疗,NCCN结直肠癌指南2010-2012重点更新,II期结肠癌辅助治疗指南摘录,III期结肠癌辅助治疗指南摘录,结肠癌辅助治疗,II 期,低 危,高 危,I 期,无变化，不推荐辅助化疗,无变化，临床试验或者观察或者5-FU/LV或卡培他滨,无变化，5-FU/LV/奥沙利铂或卡培他滨或5-FU/LV或临床试验或观察,期,1.首选FOLFOX2.FLOX成为I类推荐3.卡培他滨+奥沙利铂成为可选方案（2A）,20102011,20112012,卡培他滨+奥沙利铂证据级别变为1类,无变化,CapeOX证据级别变为1类,无变化,20102011,20112012,CapeOX证据级别变为1类,背景-CapeOX辅助研究NO16968,期患者（n=1886）,R,XELOX（n=944，8周期）,FU/FA（n=942，MC方案6周期，或者RP方案4周期）,主要研究终点：证实XELOX在DFS上优于FU/LV；次要终点：OS，RFS，安全性,DanielG et al. J Clin Oncol.2011,背景-NO16968结果,主要终点-DFS,DanielG et al. J Clin Oncol 2011,背景-NO16968研究结果,次要终点-无复发存活,次要终点-OS（ITT）,DanielG et al. J Clin Oncol.2011,直肠癌的辅助治疗-相同与不同,直肠癌的辅助治疗-相同与不同（续）,NCCN结直肠癌指南2010-2012重点更新,辅助治疗 II期患者 III期患者仅有肝肺转移的转移性结直肠癌 可考虑手术切除 不可手术切除晚期结直肠癌 可耐受强化疗 不可耐受强化疗,仅有肝、肺转移的结肠癌 NCCN指南摘录-同时性、可切,仅有肝、肺转移的结肠癌 NCCN指南摘录-同时性、不可切,仅有肝、肺转移的结肠癌 NCCN指南摘录-异时性、可切,仅有肝、肺转移的结肠癌 NCCN指南摘录-异时性、不可切,仅有肝和/或肺转移的结肠癌,仅有同时性肝和/或肺转移,可切除,新辅助化疗不再推荐FOLFOX+西妥昔单抗直接行手术治疗患者的术后化疗从参考晚期强化疗改为参考III期辅助化疗,无变化,20102011,20112012,仅有异时性肝和/或肺转移,新辅助治疗有效患者术后从重复初始治疗改为重复新辅助治疗或者FOLFOX,不再推荐FOLFOX+西妥昔单抗,1. 有效、无效分别改为无进展和进展；2. 既往无化疗史的术后患者：术后治疗从参考晚期强化疗改为参考III期辅助化疗3 . 不再推荐FOLFOX+西妥昔单抗,不可切除,无变化,可切除,不可切除,无变化,不再推荐FOLFOX+西妥昔单抗,可切除的同时性转移性直肠癌-相同与不同,不可切除的同时性转移性直肠癌-相同与不同（续）,可切除的异时性转移性直肠癌-大致相似（续）,不可切除的异时性转移性直肠癌-大致相似（续）,NCCN结直肠癌指南2010-2012重点更新,辅助治疗 II期患者 III期患者仅有肝肺转移的转移性结直肠癌 可考虑手术切除 不可手术切除晚期结直肠癌 可耐受强化疗 不可耐受强化疗,晚期结肠癌-可耐受强化疗,晚期结肠癌-不可耐受强化疗,晚期结肠癌,20092010,晚期结肠癌,可耐受强化疗,不可耐受强化疗,增加卡培他滨单药+贝伐珠单抗增加IROX方案,不再推荐FOLFOX+西妥昔单抗联用,去除了卡培他滨单药+贝伐珠单抗？,增加卡培他滨+贝伐珠单抗,1.增加了FOLFOX和FOLFIRI+帕尼单抗（WT）2.去除CapeOX+西妥昔单抗3.一线FOLFOX+贝伐珠单抗治疗进展后可考虑使用FOLFIRI+帕尼单抗（WT）,增加了帕尼单抗的推荐）（WT）,20102011,20112012,卡培他滨单药+贝伐珠单抗联合治疗的理论背景,对于不能耐受伊立替康或者奥沙利铂化疗的患者，FU/LV方案与卡培他滨单药化疗是可选方案；已有若干研究证实贝伐珠单抗+FU/LV方案较FU/LV方案可显著延长PFS和OS1，2卡培他滨至少等效于FU/LV且安全性良好，这一点获得大型临床实验证实，已是学界共识；卡培他滨+贝伐单抗联用较卡培他滨单药可显著延长无进展生存期3；,1. Hurwitz HI, J Clin Oncol. 2005 May 20; 23(15): 3502-8; 2. Kabbinavar FF, J Clin Oncol. 2005 Jun 1;23(16): 3706-12;3.Niall C. Tebbutt, J Clin Oncol. 2010 July 1(19):3191-3198,mCRC一线治疗III期MAX研究设计,既往未曾治疗的无法手术的mCRC患者（n=471）,R,Arm A：capecitabine（q3w）1 or 1.25mg/m2 daily d1-14（n=156）,Arm B：capecitabine+bevacizumab（q3w）bevacizumab 7.5mg/kg/3w d1（n=157）,Arm C：CB+mitomycinmitomycin 7mg/m2 d1*（n=158）,主要终点：无进展存活期（PFS） 次要终点：OS，ORR，QOL，毒性,*每6周给药一次，最大剂量14mg，最多给药4次,Niall C. Tebbutt. J Clin Oncol. 2010 July 1(19):3191-3198,MAX研究结果-PFS,Tubbut. ECCO 15-34th ESMO 2009. abstract O-6001,MAX研究结论,在卡培他滨基础上联合贝伐珠单抗治疗mCRC可以显著延长PFS；患者耐受性良好，QOL得到良好维持；卡培他滨联合贝伐单抗可作为mCRC的一线治疗，尤其是那些不适合或者不需要接受伊立替康或者奥沙利铂治疗的患者。,可耐受强化疗的晚期直肠癌-相似,不可耐受强化疗的晚期直肠癌-相似,背景西妥昔单抗在mCRC一线治疗的关键临床研究,COIN NORDIC ,转移性结直肠癌一线治疗COIN研究(III期)： 西妥昔单抗 XELOX/FOLFOX,主要终点: KRAS 野生型患者OS次要终点:KRAS突变型患者OS PFS缓解率,连续XELOX 或 FOLFOX,R,既往未曾治疗的mCRC(n= 2445),连续XELOX 或 FOLFOX + 西妥昔单抗,间断*XELOX or FOLFOX,*Treatment until disease progression or unacceptable toxicity*Stop and Go treatment (12 wks then restart at progression),65% XELOX; 35% FOLFOX,Maughan, et al. ECCO-ESMO 2009 (abstract No. 6LBA),COIN 研究： KRAS 野生型患者疗效,*Odds ratio,Maughan, et al. ECCO-ESMO 2009 (abstract No. 6LBA),COIN研究：KRAS野生型患者没有OS获益,COIN研究：KRAS野生型患者没有PFS获益,COIN 研究: 数据小结,主要终点KRAS 野生型患者OS没有延长次要终点KRAS 野生型患者PFS没有延长 ORR提高了7% (p=0.049)安全性20%患者经历了严重皮肤毒性反应和/或腹泻,Maughan, et al. ECCO-ESMO 2009 (abstract No. 6LBA),COIN是西妥昔单抗联合奥沙利铂为基础的标准治疗的最大型III期研究，未达到其主要研究终点（ KRAS 野生型患者OS优效性）。,NORDIC （III期）研究设计,既往未曾治疗的mCRC患者（n=566）,R,Arm A：NORDIC FLOX（q2w）Oxaliplatin 85mg/m2 d15 Fu bolus 500mg/m2，FA 60mg/m2 d1-2；,Arm B：FLOX+cetuximab Initial dose400mg/m2 then 250mg/m2/week,Arm C：FLOX for 16weeks+cetuximab continuously,主要终点：无进展存活期（PFS） 次要终点：PFS，ORR,K. Tveit. J Clin Oncol 29: 2011(suppl 4; abstr 365）,R,Arm A：NORDIC FLOX（q2w）Oxaliplatin 85mg/m2 d15 Fu bolus 500mg/m2，FA 60mg/m2 d1-2；,Arm B：FLOX+cetuximab Initial dose400mg/m2 then 250mg/m2/week,Arm C：FLOX for 16weeks+cetuximab continuously,NORDIC 研究结果,K. Tveit. J Clin Oncol 29: 2011(sup