护理文书书写规范

护理文书书写规范,内二科杨江丽,一、相关背景资料二、病历书写基本规范基本要求及护理相关条款 三、护理文书书写内容及要求四、介绍我院目前相关护理文书书写情况,卫生部2010年下发相关文件,卫生部关于加强医院临床护理工作的通知卫医政发（2010）7号，2010.1.19发布。卫生部关于印发住院患者基础护理服务项目（试行）基础护理服务工作规范 常用临床护理技术规范三个文件的通知卫医政发（2010）9号，2010.1.22发布新病历书写基本规范（2010）11号,2010.1.22发布，2010年3月1日起施行,同时废止病历书写基本规范（试行）,卫生部2010年下发相关文件卫生部办公厅关于印发2010“优质护理服务示范工程”活动方案的通知 卫办医政发（2010）13号，2010.1.22发布卫生部关于电子病历基本规范试行的通知卫医政发（2010）24号文件，2010.2.22发布,卫生部2010年下发相关文件,卫生部关于电子病历系统功能规范试行的通知卫医政发（2010 )114号2010.12.发布卫生部办公厅关于在医疗机构推行表格式护理文书的通知，卫生部医政司（2010）125号文件，2010.7.23发布卫生部办公厅关于开展2010优质护理服务示范工程考核活动的通知（2010）1101号,2010.12.22发布,卫生部2011年下发相关文件,关于印发2011年推广优质护理服务工作方案的通知,卫医政发201123号 2011.3.23发布卫生部和总后勤联合印发了临床护理实践指南2011版2011.6.15发布三级综合医院医院评审标准卫医管发（2011）33号 2011.4.18发布卫生部制定：中国护理事业发展纲要（20112015年）卫医政发201196号 2011.12.31发布,小结根据病历书写基本规范、卫生部关于加强医院临床护理工作的通知、卫生部关于在医疗机构推行表格式护理文书的通知：简化护理文书书写，切实减轻临床护士书写护理文书的负担，促进护士贴近患者，提高护理服务质量的原则，把时间还给护士，把护士还给患者。护理文书书写就发生了重大变革2002.09颁布病历书写基本规范（试行）及医疗事故处理条例2010年新的病历书写基本规范,影响病历证据效力的主要问题,1.篡改病历3.夹杂其他患者的病历资料5.漏记7.记录时间有误9.内容不全11.内容相互矛盾,2.后补病历4.检查结果无依据6.不符合规定的涂改8.与实际情况不符10.无资质人员书写12.签名不规范,规范基本要求,第一条：病历是指医务人员在医疗活动中形成的文字、符号、图表、切片等资料的总和，包括门（急）诊病历和住院病历。第二条：病历书写是指医务人员通过问诊、查体、辅助检查、诊断、治疗、护理等医疗活动获得有关资料，并进行归纳、分析、整理形成医疗活动记录的行为。第三条：病历书写应当客观、真实、准确、及时、完整、规范。,规范基本要求,第四条：病历书写应使用蓝黑墨水、碳素墨水书写，需复写的病历资料可以使用蓝或黑色油水的圆珠笔。计算机打印病历应符合病历保存的要求。第五条：病历书写应当使用中文，通用的外文缩写和无正式中文译名的症状、体征、疾病名称等可以使用外文。第六条：病历书写应规范使用医学术语，文字工整，字迹清晰，表述准确，语句通顺，标点正确。,规范基本要求第七条：病历书写过程中出现错字时，应当用双线划在错字上，保留原记录清晰、可辨，并注明修改时间，修改人签名。不得采用刮、粘、涂等方法掩盖或去除原来的字迹。上级医务人员有审查修改下级医务人员书写的病历的责任 保证病历证据说服力的规定。错字修改人签名、修改时间（新增）请除 清楚2012.2.3李兰上级医务人员对病历书写所承担的责任和权利,规范基本要求,第八条：病历应当按照规定的内容书写，并由相应医务人员签名。 实习、试用期护士书写的病历，应当由本医疗机构注册的医务人员审阅、修改并签名。 进修医务人员由医疗机构根据其胜任本专业工作实际情况认定后书写病历。第九条：护理记录一律使用阿拉伯数字书写日期和时间，采用24小时制。,规范基本要求,第十条：对需取得患者书面同意方可进行的医疗活动，应当由患者本人签署知情同意书。患者不具备完全民事行为能力时，应当由其法定代理人签字；患者因病无法签字时，应当由其授权的人签字；为抢救患者，在法定代理人或被授权人无法及时签字的情况下，可由医疗机构负责人或者授权的负责人签字。因实施保护性医疗措施不宜向患者说明情况的，应当将有关情况告知患者近亲属，由患者近亲属签署知情同意书，并及时记录。患者无近亲属的或患者近亲属无法签署知情同意书的，由患者的法定代理人或者关系人签署同意书。,规范护理相关重要条款,第二十二条（新增）（十六）手术安全核查记录是指由手术医师、麻醉医师和巡回护士三方，与麻醉实施前、手术开始前和病人离室前，共同对病人身份、手术部位、手术方式、麻醉及手术风险、手术使用物品清点等内容进行核对的记录，输血的病人还应对血型、用血量进行核对。应有手术医师、麻醉医师和巡回护士核对、确认并签字。强调手术安全管理的记录 （手术医师、麻醉医师和巡回护士三方确认并签字）,规范护理相关重要条款,第二十二条 (十七）手术清点记录是指巡回护士对手术患者中所用血液、器械、敷料等的记录，应当在手术结束后即时完成。手术清点记录应当另页书写，内容包括患者姓名、住院病历号（或病案号）、手术日期、手术名称、术中所用各种器械和敷料数量的清点核对、巡回护士和手术器械护士签名等。,规范护理相关重要条款,第二十二条（二十三）病重（病危）患者护理记录是指护士根据医嘱和病情对病重（病危）患者住院期间护理过程的客观记录。病重（病危）患者护理记录应当根据相应专科的护理特点书写。内容包括患者姓名、科别、床号、页码、记录日期和时间、出入量。体温、脉搏、呼吸、血压等病情观察。护理措施和效果、护士签名等。记录时间应当具体到分钟。强调病重（病危）患者护理记录，缩短书写时间,规范护理相关重要条款,第二十八 条医嘱是指医师在医疗活动中下达的医学指令。分为长期医嘱单和临时医嘱单。一般情况下，医师不得下达口头医嘱。因抢救急危患者需要下达口头医嘱时，护士应当复诵一遍。抢救结束后，医师应当即刻据实补记医嘱。第三十条 体温单为表格式，以护士填写为主。内容包括患者姓名、年龄、性别、科别、病室、床号、入院日期、住院病历号（或病案号）、日期、住院天数、手术后天数、脉搏、体温、呼吸、血压、出入量、大便次数、体重、身高、页码等。强调护士执行后签名；特殊情况下执行口头医嘱,规范护理相关重要条款,第三十一条 打印病历是指应用字处理软件编辑生成并打印的病历（如Word档、Wps文档等）。打印病历应当按照本规定的内容录入并及时打印，由相应医务人员手写签名。新增加章节承认电子形式生成的病历打印的电子病历需要手写签名第三十二条 医疗机构打印病历应当统一纸张、字体、字号及排版格式。打印字迹应清除易认，符合病历保存期限和复印的要求。第三十三条 打印病历编辑过程中应当按照权限要求进行修改，已完成录入打印并签名的病历不得修改。打印的电子病历要求由各医院自行决定要注意打印并签名的病历的修改问题签名的病历不得修改,护理记录的变化,简化记录，把时间还给护士1.取消护理计划单，科室留标准护理计划备存。2.取消一般护理记录单，保留临床护理记录单。3.所有患者入院后须进行首次护理评估并记录。4.病危病重患者护理记录按病历书写基本规范 要求进行，记录时间应当具体到分钟。5.手术室护士按要求完成手术清点记录、巡回护士协同手术医师、麻醉医师完成手术安全核查记录，并在相应表单上签名。6.医嘱执行后据实签字。,表格式护理文书类别,根据三个通知要求，护士需要填写、书写的护理文书包括：体温单、医嘱单、手术清点记录、危重（病危）患者护理记录，护理文书均可以采用表格式。,我院病历中还包括：一般护理记录、输血护理记录、手术安全核查记录、麻醉复苏室观察记录单、CHA手术风险评估表、指血糖检验报告单。,表格式护理文书内容及要求,护理文书是病历资料的组成部分，书写内容应当与其他病历资料有机结合，相互统一，避免重复和矛盾。书写护理文书应当客观、真实、准确、及时、完整、规范。,一、体温单,体温单主要用于记录患者的生命体征及有关情况，内容包括患者姓名、年龄、性别、科别、病室、床号、入院日期、住院病历号（或病案号）、日期、住院天数、手术后天数、脉搏、体温、呼吸、血压、出入量、大便次数、体重、身高、页码等。,二、长期医嘱单,长期医嘱单内容包括：患者姓名、科别、床号、住院病历号（或病案号）、开始日期和时间、长期医嘱内容、停止日期和时间、医师签名、护士签名、页码。其中，有医师填写开始日期和时间、长期医嘱内容、停止日期和时间。护士每天执行长期医嘱的给药单、输液单、治疗单等，由执行护士签名，原则上不归入病历，由科室保存1年，如遇可能有纠纷等特殊情况科归入病历。,三、临时医嘱单,临时医嘱单内容包括：患者姓名、科别、床号、住院病历号（或病案号）、日期和时间、临时医嘱内容、医师签名、执行护士签名、执行时间、页码。其中，由医师填写医嘱时间、临时医嘱内容；由执行临时医嘱的护士填写执行时间并签名；如遇一些特殊操作是由医生执行完成的，应有操作的医生签名。,四、病重（病危）患者护理记录单,病重（病危）患者的护理记录适用于所有病重、病危患者，以及病情发生变化、需要监护的患者。护理记录以护理记录单的形式记录，内容包括：患者科别、姓名、年龄、性别、床号、住院病历号（或病案号）、入院日期、诊断、记录日期和时间，根据专科特点需要观察、监测的项目以及采取的治疗和护理措施、护士签名、页码等。护理记录应当根据相应专科的护理特点设计并书写，以简化、实用为原则。,五、手术清点记录单,手术清点记录内容包括： 患者科别、姓名、性别、年龄、住院病历号（或病案号）、手术日期、手术名称、输血情况、术中使用各种器械和和敷料数量的清点核对、手术器械护士和巡回护士签名等。手术清点记录应当在手术结束后即时完成，由手术器械护士和巡回护士签名。,六、手术安全核查记录,手术安全核查记录适用于各级种类手术，以表格的方式记录，内容包括：麻醉实施前、手术开始前、患者离开手术室前需要核查的所有内容，详见附件。,护理核心制度,1.查对制度 2.分级护理制度3.护士值班制度 4.护士交接班制度5.医嘱执行制度 6.护理安全管理制度7.护理差错事故管理制度8.病房消毒隔离制度9.输血制度 10.危重病人抢救制度11.护理会诊制度12.护理记录制度13.不良事件报告制度14.手术安全核查制度15.医院感染管理制度,护理记