解读乳腺癌前哨淋巴结活检指南

乳腺癌前哨淋巴结活检临床指南,张光强潍坊市中医院乳腺甲状腺外科,中国抗癌协会,理想的局部区域治疗,1900,1950,2000,根治术,扩大根治术,改良根治术,过度治疗,治疗不足,区段切除术,放射治疗,保乳治疗,保乳+前哨,最佳治疗,腋淋巴结清扫术,ALND目的分期治疗 区域控制和生存率确定辅助治疗及方案ALND并发症疼痛 引流劳动能力下降感觉异常ALND合理性确定辅助治疗 复发转移风险治疗反应性+风险治疗 50%70%病理腋结阴性患者被过度治疗分期 期待替代ALND的准确腋窝分期技术 SLNB,积液感染肩关节活动受限淋巴水肿,乳腺癌前哨淋巴结活检,Courtesy of R.E. Mansel,乳腺癌SLNB流程 & CBCSG-001s,适应证,核医学,手术,SLN诊断,麻醉,原发肿瘤腋淋巴结,核素注射,体外扫描,蓝染料注射,SLNBALND,术中,术后,随访,第一次中期,第二次 5年,CBCSG001s001: 中国乳腺癌前哨淋巴结活检替代腋清扫术多中心研究001a: GeneSearchTM 乳腺癌前哨淋巴结检测多中心临床试验001b: 中国乳腺癌前哨淋巴结活检术学习曲线研究001c: OSNA法检测乳腺癌前哨淋巴结转移多中心临床试验,中国抗癌协会乳腺癌诊治指南与规范“CACA Guideline for Breast Cancer”,目的 提高我国乳腺癌诊治的整体水平要求 权威性 共识性 既顺应国际发展潮流, 又符合国情,编撰内容 (2007版, 2009版)浸润性乳腺癌保乳治疗临床指南乳腺癌术后辅助全身治疗临床指南乳腺癌新辅助化疗临床指南乳腺X线检查与报告规范乳腺癌术后病理诊断报告规范乳腺癌筛查指南乳腺癌骨转移的临床诊疗指南乳腺导管原位 (内) 癌治疗指南,乳腺癌前哨淋巴结活检临床指南,开展SLNB的必要条件SLNB指征SLNB操作规范SLN的病理组织学、细胞学和分子生物学诊断SLN转移灶类型判定标准、预后意义及临床处理SLNB替代ALND患者的随访,开展SLNB的必要条件,多学科协作 SLNB需要外科、影像科、核医学科、病理科的多学科团队协作学习曲线 开展SLNB替代ALND的医疗单位必须通过资料收集和结果分析以确保整个团队熟练掌握SLNB技术。建议SLNB替代ALND前，应完成40例以上SLNB后直接行ALND，使SLNB的成功率达到90%、假阴性率低于10%知情同意,1 同意54.29% 2反对28.57% 3弃权17.14%,降低SLNB 假阴性率,学习曲线 20例(国外)多学科协作 外科 核医学 病理科 95%的成功率 0.05,YS Wang, CJ Wang, L Fan, et al. SABCS 2008 Abs1011,SLN组织学、细胞学和分子诊断,SLN术中诊断推荐使用冰冻快速病理组织学和印片细胞学作为SLN术中诊断的检测方法; 任一阳性, 均进行ALND有条件的单位可采用经SFDA批准的术中分子诊断技术SLN的术后诊断金标准是逐层切片病理检测 (沿长轴切分成2mm厚块)联合或不联合免疫组化染色不具备开展连续切片的医疗单位：至少将SLN沿长轴分为两个组织块，每块切一个层面HE染色病理检测,术中分子诊断（38人投票） 同意23.68% 反对55.21% 弃权21.05%,SLN转移灶类型判定标准,转移灶位置: 不影响微转移、孤立肿瘤细胞 (Isolated tumor cells, ITC) 或宏转移的诊断宏转移: 淋巴结内存在一个以上 2mm肿瘤病灶、其他阳性的转移淋巴结至少微转移；仅有ITC的淋巴结不作为pN分期阳性淋巴结，但应另外记录为ITC微转移: 肿瘤病灶最大径0.2mm但2.0mm，或单张组织切片不连续或接近连续的细胞簇200个细胞ITC: 单个细胞或最大径0.2mm的小细胞簇；单张组织切片不连续或接近连续的细胞簇200个细胞, 淋巴结不同纵/横切片或不同组织块不能累计计数,AJCC 7th乳腺癌TNM分期,SLN不同转移类型预后及处理,SLN不同转移类型的预后意义及腋窝处理SLN阴性: 不需进行腋窝处理宏转移: ALND是标准治疗, 亦可考虑腋窝放疗; 符合ACOSOG Z0011试验入组标准者免ALND微转移: SLN微转移患者接受保乳治疗时, 可以不施行ALND; 其他情况下的腋窝处理同宏转移患者ITC: 目前认为ITC对患者预后有不良影响, 与微转移患者一样可以自辅助全身治疗获益,但腋窝复发率并无显著升高, 不推荐常规施行ALND,SLN ITC患者常规施行腋淋巴结清扫术 接受乳房切除术（32人投票） 同意28.1% 反对62.5% 弃权9.4% 接受保乳治疗（36人投票） 同意25.0% 反对66.7% 弃权8.33%,T1-2 SLN 1-2个阳性 接受保乳手术 计划接受全乳房切线野照射 未接受新辅助治疗 计划接受全身治疗,SLN阴性患者SLNB替代ALND安全,CBCSG-001 中位随访5年,Cancer Res 2009, 69(s2): 108s.中华乳腺病杂志, 2009, 3(3): 265-272.外科理论与实践 2006, 11(2): 104-107.Breast Cancer Res Treat 2004, 88: S89.,5年总生存率 98.2%,5年无病生存率 94.2%,生活质量: SLNB vs. ALND,淋巴水肿,上肢功能,Chen JJ, , Wu J. EJSO. 2009, 35: 921-27.,感觉异常,生活质量,生活质量: SLNB vs. ALND,Chen JJ, , Wu J. EJSO. 2009, 35: 921-27.,乳腺癌SLNB流程 & CBCSG-001s,适应证,核医学,手术,SLN诊断,麻醉,原发肿瘤腋淋巴结,核素注射,体外扫描,蓝染料注射,SLNBALND,术中,术后,随访,第一次中期,第二次 5 年,SLNB替代ALND患者随访,APBI,SLNB替代ALND患者随访,常规复查项目常规行双侧腋窝、锁骨区超声检查临床或超声检查异常腋窝或锁骨上淋巴结应在超声引导下行细针穿刺或空芯针活检, 必要时行切开活检手术,乳腺癌腋窝处理模式的转变,1980s ALND,1990sSLNB,N+,N0,ALND,No furthersurgery,模式转换基于对肿瘤负荷的更好界定，并非对肿瘤生物学理解的改变,乳腺癌腋窝处理模式的转变,2013SLNB,N0,N+, 3BCT,N+, 3 orMastectomy,No furthersurgery,No furthersurgery,ALNDAxRT,模式转换部分基于肿瘤负荷，部分基于认识到全身治疗有助于局部区域控制,乳腺癌腋窝处理模式的转变,2013 cN1,cN0,No further surgery,ALND,cN1,NAC,SLNB,cN0,NAC,N0,N+,cN2,3,NAC,乳腺癌腋窝处理模式 2013,大多数乳腺癌患者接受多种手段的治疗，一种治疗手段疗效的提高可明显降低其他手段的绝对获益上世纪七十年代建立的局部区域治疗理念发挥了重要作用，但已不适用于今日的临床实践目前对乳腺癌生物学的了解三十年前几乎没有只有与患者有效沟通 “Less is more”, 才能实现个体化治疗获益的最大化, Monica Morrow,需要建立基于循证证据的新的局部区域治疗理念,乳腺癌SLNB流程 & CBCSG-001s,适应证,核医学,手术,SLN诊断,麻醉,原发肿瘤腋淋巴结,核素注射,体外扫描,蓝染料注射,SLNBALND,术中,术后,随访,第一次中期,中位5年,乳腺专业医生理念的改变医院仪器设备的