借助航空业风险管控理论推进医疗安全管理 PPT课件

借助航空业风险管控理论推进医疗安全管理,5/6/2020,1,黑天鹅瑞士奶酪,风险防控预案应急管理预案,管人、管系统堵漏洞保安全,防控预案可以延迟、减少“黑天鹅事件”的发生。应急预案可以减少“黑天鹅事件”带来的损失。,瑞士奶酪模型,“瑞士奶酪模型”由英国曼彻斯特大学精神医学教授JamesReason等1990年在“HumanError”提出，也被称为“累积行为效应”。,瑞士奶酪模型,“瑞士奶酪模型”认为，在一个组织中事故的发生有四个层面（4片奶酪）的因素。,瑞士蜂窝奶酪模型,医疗不良事件，多是由一连串的失误所造成(奶酪理论)。美国霍普金斯医疗中心护理院长的案例,瑞士蜂窝奶酪模型,大部分的医疗不良事件並非因为个人的疏忽或缺乏训练。75%的医疗问题來自系统的失误。,改变孔洞的大小、位置、形状，最好是移除掉，都可避免不良事件的发生。,瑞士蜂窝奶酪模型,瑞士奶酪模型,组织的影响,不安全的监督,不安全行为的先兆,不安全的操作行为,损失,危害,瑞士奶酪模型,每一片奶酪代表一层防御体系，每片奶酪上存在的孔洞代表防御体系中存在漏洞或缺陷，这些孔的位置和大小都在不断变化。,瑞士奶酪模型,当每片奶酪上的孔排列在一条直线上时，就形成了“事故机会弹道”，危险就会穿过所有防御措施上的孔，导致事故发生。,瑞士奶酪模型,4片奶酪上的孔洞随时在动态变化中，其大小和位置完全吻合的过程，就是过失行为累积并产生事故的过程，这就是“累积行为效应”。,瑞士奶酪模型,JamesReason教授的“瑞士奶酪模型”强调不良事件发生的系统观，认为事故发生的主要原因在于系统缺陷。,瑞士奶酪模型,在一个组织中如果建立多层防御体系，各个层面的防御体系对于缺陷或漏洞互相拦截，系统就不会因为单一的不安全行为出现故障。,给质量、安全管理及风险管控带来的启示：系统性事故均源于两个原因，一个是主动失效（人为过失），另一个是潜伏状况。,瑞士奶酪模型,人为过失的预防与控制,人为过失的控制方法有三种：减少差错捕获差错包容差错,1、减少差错策略旨在直接介入差错根源，可以是：通过提高人员的综合素质，确保其对工作具有高水平的胜任能力。,人为过失的预防与控制,2、捕获差错是指差错已经发生，但试图在及至病人之前发现并终止差错。如各种查对制度的落实等。,人为过失的预防与控制,3、包容差错是指系统有能力接受差错，确保不会产生灾难性后果。包容差错通过设计与人性相匹配的系统，采用容错设计对差错进行控制。包括制度、流程、操作规范等。,人为过失的预防与控制,主动失效是人所做的不安全行为。潜伏状况是系统内的不可见“病原体”，产生于职能部门的制度、规范、流程设计，或产生于高层管理人员的决策。,“潜伏状况”管控,“潜伏状况”管控,潜伏状况可能会在系统中存在数年，直到与主动失效以及其他引发因素相结合造成事故。,潜伏状况在负面事件发生之前是能够被发现和补救的。理解了这一点就容易做出积极的管理，而不是消极的反应了。,“潜伏状况”管控,主动失效（人之不安全行为）就像是蚊子，它们被赶走后还会来。最佳的补救方法是建立积极有效的防御或者排