（医学PPT课件）阑尾炎

阑尾炎(appendicitis),1,目标要求,2,第一节解剖生理概要,解剖位置：阑尾(appendix)位于右髂窝，为一管状器官，外形呈蚯蚓状，远端为盲端，近端开口于盲肠，大体附于盲肠后内侧壁，三条结肠带的汇合点。长约5-10cm，直径0.5-0.7cm。阑尾位置多变，但由于与盲肠位置关系恒定，所以随盲肠位置而变异。一般位于右下腹部，但也可高到肝下方，低至盆腔内，甚至越过中线至左侧。阑尾基底部体表投影约在麦氏点（脐与髂前上棘连线中外1/3），是选择阑尾手术切口的标记点。,3,第一节解剖生理概要,阑尾尖端指向大致有6种类型回肠前位；盆位；盲肠下位；盲肠外侧位；盲肠后位；回肠后位（如下图所示）,4,本图显示5个指向，黑点所包围位置模拟盲肠外侧位,5,第一节解剖生理概要,阑尾系膜：阑尾系膜为双层腹膜包绕阑尾形成的一个三角形皱襞，内含血管、神经和淋巴管。血管由阑尾动静脉组成：阑尾动脉为回结肠动脉分支，营养阑尾，当血运障碍时，易导致阑尾坏死。阑尾静脉与阑尾动脉伴行，最终回流入门静脉。阑尾的神经由交感神经纤维经腹腔丛和内脏小神经传入，传入的脊髓节段在T11、T12（约平脐），故当急性阑尾炎发作时，常表现为脐周牵涉痛。,6,第二节急性阑尾炎,急性阑尾炎（acuteappendicitis）是腹部外科中最为常见的疾病之一，是最多见的急腹症。Fitz（1886）首先描述了本病，并提出阑尾切除术是最合理的治疗。大多数病人能够早期就医、早期确诊、早期手术，获得良好的治疗效果。但是，有时本病的诊断或手术处理中可遇到麻烦，处理不当时可发生一些严重的并发症。到目前为止，急性阑尾炎仍有0105的死亡率，因此如何提高疗效，减少误诊，仍然值得重视。,7,【病因】,（一）阑尾管腔的阻塞淋巴滤泡的增生：阑尾粘膜下层有着丰富的淋巴组织，任何原因使这些组织肿胀，均可引起阑尾腔的狭窄。在青少年急性阑尾炎中，约有60是由淋巴组织肿胀而诱发。粪石阻塞：约占35，粪石是引起成年人急性阑尾炎的主要原因。其它异物：如食物中的残渣，寄生虫的虫体和虫卵，均可引起阑尾腔阻塞盲肠和阑尾壁的病变：阑尾开口附近盲肠壁的炎症、肿瘤及阑尾本身息肉、套迭等均可导致阑尾腔的阻塞,8,【病因】,（二）细菌感染：由于阑尾管腔阻塞，细菌繁殖，分泌内毒素和外毒素，损伤粘膜上皮并使粘膜形成溃疡，细菌穿过溃疡的粘膜进入阑尾肌层。阑尾壁间质压力升高，妨碍动脉血流，造成阑尾缺血，最终造成梗阻和坏疽、致病菌多为肠道内的各种革兰阴性杆菌和厌氧菌。,9,【病理类型】,（一）临床类型：根据临床过程和病理解剖学变化，分四种病理类型1急性单纯性阑尾炎：病变早期，只限于粘膜或粘膜下层。临床症状及体征较轻。2急性化脓阑尾炎：（急性蜂窝织炎性阑尾炎）中期，浆膜高度充血。有局限性腹膜炎，临床症状及体征较重。3坏疽性及穿孔性阑尾炎：晚期，管壁坏死,血运障碍。有弥漫性腹膜炎，甚至全身中毒症状。穿孔多发生在阑尾根部和尖端。4阑尾周围脓肿后期，大网膜可向右下腹包裹并形成粘连。形成炎性肿块或阑尾周围脓肿（periappendicularabscess）查体可触及右下腹痛性肿块,10,【病理类型】,（二）转归1、炎症消退：单纯性阑尾炎经药物治疗后炎症消退。大部分转为慢性阑尾炎，易复发。2、炎症局限化：化脓、坏疽或穿孔性阑尾炎被大网膜包裹粘连，炎症局限，形成阑尾周围脓肿。3、炎症扩散：阑尾炎症重。发展为弥漫性腹膜炎、化脓性门静脉炎，感染性休克等。,11,【临床表现】,大多数急性阑尾炎病人不论病理类型如何，早期的临床症状都很相似，诊断并无困难，大都能得到及时和正确的处理,12,【临床表现】,（一）症状：1.腹痛：转移性右下腹痛，初始可发作于上腹，逐渐移向脐部，数小时（约6-8小时）后转移并局限于右下腹。2.胃肠道症状：早期可有厌食恶心。3.全身症状：早期乏力。发热，寒战等。,13,【临床表现】,（二）体征：（1）右下腹固定压痛：是急性阑尾炎最常见的重要体征。压痛点通常位于麦氏点。发病早期腹痛尚未转移至右下腹时，右下腹便可出现固定压痛。（2）腹膜刺激征象：反跳痛（Blumberg征），腹壁紧张，肠鸣音减弱或消失等。（3）右下腹部包块,14,右下腹压痛点,阑尾根部体表投影点A点：麦氏点B点：兰氏点C点：苏氏点D点：中立点,麦氏点（McBurneyspoint）：在脐与右侧髂前上棘连线的中外1/3交界处。兰氏点(Lanzspoint)：在两侧髂前上棘连线的中、右13交界处。苏氏点(Sonmebergspoint)：在脐和右髂前上棘连线与右侧腹直肌外缘相交处。中立点：在麦氏点和兰氏点之间的区域内，距右髂前上棘约7厘米的腹直肌外侧缘处。,15,（三）间接体征,（1）结肠充气试验（Rovsing征）（2）腰大肌试验（psoas征）（3）闭孔内肌试验（obturator征）（4）提跟击地试验（5）肛指检查,结肠充气试验,腰大肌试验,闭孔内肌试验,16,【诊断与鉴别诊断】,（一）诊断依据：主要有以下几点1转移性右下腹痛：转移性腹痛是急性阑尾炎的重要特点，因内脏转位盲肠和阑尾位于左下腹时，出现转移性左下腹痛，也应考虑到左侧阑尾炎的可能。关于初发疼痛的部位和转移过程所需时间，因人而异。但要注意约13的病人开始就是右下腹痛，特别是慢性阑尾炎急性发作时，因此无转移性右下腹痛，不能完全除外急性阑尾炎的存在，必须结合其他症状和体征综合判断。,17,【诊断与鉴别诊断】,2右下腹有固定的压痛区和不同程度的腹膜刺激征：特别是急性阑尾炎早期，自觉腹痛尚未固定时，右下腹就有压痛存在。而阑尾穿孔合并弥蔓性腹膜炎时，尽管腹部压痛范围广泛，但仍以右下腹最为明显。有时为了掌握压痛的确实部位，应该仔细的多次和有对比的对全腹部进行检查。急性阑尾炎的压痛始终在右下腹部，并可伴有不同程度的腹肌紧张和反跳痛。,18,【诊断与鉴别诊断】,3必要的辅助检查：白细胞总数和中性白细胞数可轻度或中度增加，大便和尿常规可基本正常。胸部透视可排除右侧胸腔疾病减少对阑尾炎的误诊，立位腹部平片观察膈下有无游离气体等其它外科急腹症的存在。右下腹B超检查，了解有无炎性包块，对判断病程和决定手术有一定帮助。,19,【诊断与鉴别诊断】,4青年女性和有停经史的已婚妇女，对急性阑尾炎诊断有怀疑时，应注意排除宫外孕和卵巢滤泡破裂等疾病。,20,【诊断与鉴别诊断】,（二）鉴别诊断：急性阑尾炎临床误诊率仍然相当高，国内统计为45，国外报导高达30。需要与阑尾炎鉴别的疾病很多，其中最主要的有下列十几种疾病。1.消化系疾病：胃十二指肠溃疡穿孔、肠系膜淋巴结炎、胆道感染2.泌尿系疾病：右侧输尿管结石3.妇产科疾病：异位妊娠、黄体破裂或囊肿、急性输卵管炎和急性盆腔炎、卵巢囊肿蒂扭转4.其它：右侧肺炎、回盲部肿瘤、局限性回肠炎、美克尔憩室炎、小儿肠套叠,21,【治疗】,（一）手术治疗阑尾切除术（二）非手术治疗1.适用于单纯性阑尾炎早期阶段，病人不接受手术或条件不允许，或伴有其他严重器质性疾病。2.主要措施选择有效抗生素和补液治疗。,22,【并发症及处理】,1.急性阑尾炎并发症（1）腹腔脓肿超声引导下穿刺抽脓，或置管引流。（2）内、外瘘形成引流，对症治疗。（3）化脓性门静脉炎阑尾切除，大剂量抗生素。,23,【并发症及处理】,2.阑尾切除术中并发症（1）损伤腹壁下动脉止血，缝扎。（2）损伤肠管立即妥善缝补。（3）损伤输尿管或髂血管缝补或吻合。（4）误切输卵管（5）误切肠脂垂(6)找不到阑尾a.术野不好b.广泛粘连c.萎缩变小d.后位阑尾e.位置异常f.误认,24,【并发症及处理】,3.阑尾切除术后并发症（1）出血立即输血补液，紧急再手术止血。（2）切口感染拆除缝线，放置引流，换药。（3）粘连性肠梗阻病情重者再手术。（4）阑尾残株炎再手术（5）粪瘘，少见，盲肠病变,25,26,27,第三节特殊类型的阑尾炎,婴幼儿急性阑尾炎：症状不典型，往往易误诊。一经诊断，应及早治疗。妊娠期急性阑尾炎：特点为阑尾上移，压痛点上移。治疗时应注意尽量不要影响胎儿。若药物治疗不明显，应手术。老年人急性阑尾炎：由于生理和发病的病理特点，老年人发病容易延误诊断和治疗。一旦确诊，及时手术。特殊感染（HIV）病人阑尾炎：早诊断治疗。,28,第四节慢性阑尾炎,病因病理慢性阑尾炎可由急性阑尾炎转化而来，或由腔内粪石、异物、寄生虫等所致管腔梗阻和机械刺激而引起。在病理上可见阑尾有不同程度的肉芽组织增生及纤维化，阑尾腔常有局部的或全长的狭窄，甚至完全闭塞，形如一条僵硬的管子。,29,第四节慢性阑尾炎,临床表现主要症状为右下腹痛，间歇性轻度疼痛或持续性隐痛。体检右下腹有局限性压痛。,30,第四节慢性阑尾炎,影像学表现1.当阑尾充盈钡剂后，透视下压迫阑尾有压痛，压痛点随阑尾位置变化而异，是诊断慢性阑尾炎较可靠的X线征象之一。2.阑尾部分显影或完全不