剖宫产疤痕憩室的诊断和治疗

.,剖宫产疤痕憩室的诊断和治疗,防城区人民医院妇产科袁洪敏2015-08-28,.,剖宫产疤痕憩室,又称子宫切口瘢痕缺损(cesareanscardefectordiverticulum，CSD)剖宫产术后一种子宫切口愈合不良的疾病剖宫产术后一种远期并发症,.,发生原因,切开两端厚度和收缩力不同切口局部缺血的缝合使用吸收缓慢缝线可吸收线单层连续缝合剖宫产切口部位感染1.4%多次剖宫产史后屈子宫,.,临床表现,经期延长：淋漓不净，月经周期、经量无明显改变腹痛：慢性下腹隐痛或坠痛、经期腹痛不孕：改变正常宫颈粘液性状，增加局部炎症反应（不利于精子通过宫颈管、杀精）剖宫产疤痕妊娠脓肿,.,剖宫产疤痕妊娠,CSP：cesareanscarpregnancy，指妊娠物种植于剖宫产子宫切口瘢痕处，妊娠物完全位于子宫腔外，周围被子宫肌层及纤维及瘢痕组织所包围，是一种特殊类型的异位妊娠。,.,剖宫产疤痕妊娠,内生型（CSP-）：羊膜囊种植在疤痕上，在子宫峡部和宫腔中生长，此种可进展为活产，但也增加了植入部位大出血的危险，个别形成低置胎盘或前置胎盘，加之此处缺乏肌纤维，不能有效止血，从而发生难以控制的大出血。外生型（CSP-）：妊娠囊深深种植在剖宫产切口瘢痕部位，向子宫肌层生长，孕囊与膀胱之间的子宫肌层4mm，在早期即可导致子宫破裂或大出血，病情多变，即使诊断明确，治疗相对棘手。,.,诊断,有子宫下段剖宫产手术史有以异常阴道流血为主的临床症状:月经期延长、淋漓不净等经阴道彩超(特别是在异常阴道流血时)显示子宫前壁下段原剖宫产切口部位一个锲形液性暗区且与宫腔相通，此处子宫肌层有不同程度分离，一般最薄处肌层厚24mm宫腔镜检查见子宫前壁下段剖宫产切口处明显凹陷、伴局部血管暴露、充血、增生影像学检查(MRI或子宫输卵管造影检查):在子宫下段或宫颈管前壁见龛影,.,治疗,口服避孕药：抑制FSH和LH的分泌，利于异位子宫内膜的萎缩和吸收，使月经量减少。Tahara等曾报道采用避孕药治疗剖官产切口憩室的成功案例，患者口服含有05mg炔诺孕酮和005mg炔雌醇避孕药3个周期，随访至6个周期发现11例患者中有10例异常阴道流血消失，切口憩室裂隙小于3mm的7例患者的憩室消失仅对一部分患者有效，停药症状复发率高曼月乐,.,治疗,全子宫切除术宫腔镜手术：适合肌层缺损80%的子宫憩室，通过切除憩室口影响积液流出的组织（电切憩室顶部直达宫颈外口），电灼憩室底部血管及具有分泌功能的内膜组织，来改善经血及憩室内集聚的物质流出情况。宫腔镜的可行性和有效性治疗已被证实，但并没有在根本上消除憩室前屈子宫的治疗效果明显优于后屈子宫,.,治疗,阴式手术：经阴道前穹隆切开并切除子宫瘢痕及周围组织，解剖上复位组织结构，被认为是创伤小且有效的治疗手段暴露困难，需熟练掌握阴式手术技巧对憩室的正确定位是关键术前应充分评估潜在的膀胱损伤的风险及术野的限制给手术带来的难点,.,阴式剖宫产疤痕憩室切除修补术,于阴道前壁的膀胱沟下弧形切开阴道黏膜，徒手分离膀胱后壁附着于宫颈前壁的疏松组织。上推膀胱后将宫颈向下方牵拉，于子宫峡部水平可见剖宫产瘢痕组织处的明显凹陷，自下而上触诊可触及该处有囊性感同时将探针置入宫腔内探查，两者结合可探及子宫峡部前壁一薄弱处，即为剖宫产子宫瘢痕憩室。在探条指引下切除憩室及周围瘢痕组织，如瘢痕憩室处有积血，即可见暗红色黏稠液体流出。用1-0可吸收缝线间断缝合关闭腔隙后再连续缝合第二层加固。探针再次探查瘢痕薄弱处是否已连续，并确认缝线未过子宫后壁，检查确认创面无渗血。用1-0可吸收缝线连续扣锁缝合宫颈阴道黏膜切口。,.,治疗,腹腔镜手术：相对于阴式手术其手术的视野暴露更充分，需熟练掌握腹腔镜手术技巧。价格较贵可用宫腔镜光源辅助确定憩室位置,.,总结,严格把握剖宫产指征缝扎适度，过紧过密可导致局部血液循环不佳，导致切口愈合不良