防治并发症健康生活到百

,防治并发症，健康生活到百年安徽医科大学第二附属医院 潘天荣,严格控制血糖，防治并发症,为什么会出现糖尿病并发症,糖尿病的并发症及其危害,糖尿病并发症有哪些？,糖尿病并发症分为急性和慢性两类,微血管病变 视网膜病变 肾脏病变 神经病变,大血管病变 冠心病 脑血管病 外周 血管病,慢性并发症,糖尿病酮症酸中毒,糖尿病非酮症性高渗昏迷,糖尿病乳酸性酸中毒,急性并发症,最常见的急性并发症主要发生在1型糖尿病患者,严重急性并发症，大多发生在老年2型糖尿病患者,发生率不高，死亡率高大多发生在肝肾功能不全或伴缺氧性疾病患者,糖尿病并发症的分类,2型糖尿病,距离诊断的年数,0,5,-10,-5,10,15,糖尿病前期,诊断,微血管并发症,大血管并发症,胰岛素分泌,胰岛素抵抗,UKPDS. Diabetologia. 1991;34:877-890.,Edelman SV and Henry RR. Diagnosis and Management of Type 2 Diabetes. Fifth Edition. Professional Communications, Inc., Greenwich, CT.,并发症伴随2型糖尿病的自然病程,糖尿病并发症累及全身,2型糖尿病的微血管并发症的发生率,唐玲, 等. 中国卫生经济 2003; 22: 21-23,2型糖尿病的大血管并发症的发生率,唐玲, 等. 中国卫生经济 2003; 22: 21-23,糖尿病慢性并发症使医疗费用增加,王晋豫,等. Guangdong Medical Journal 2007,28(9): 14721474,唐玲, 等. 中国卫生经济 2003; 22: 21-23,糖尿病医疗费用81%用来治疗并发症,糖尿病视网膜病变是导致成年人群失明的主要原因,正常眼底,非增殖型,增殖型,中国2型糖尿病防治指南（2007年版）,糖尿病肾病是造成肾功能衰竭的最常见原因,糖尿病肾病的患病率为34.7%,不容忽视的糖尿病足,2004年北京等地14所三甲医院门诊和住院糖尿病足患者进行调查糖尿病患者中有1520%在其病程中发生足溃疡或坏疽糖尿病足病的截肢率是非糖尿病患者的1520倍,王爱红,等. 中华内分泌代谢杂志 2005; 21: 496-499,糖尿病足病医疗花费巨大,美国资料表明（1997年）足溃疡住院的医疗费用为10831美元，住院8.9天下肢截肢医疗费用为17302美元，住院12天,王爱红,等. 中华内分泌代谢杂志 2005; 21: 496-499,我国2004年门诊和住院糖尿病足患者进行调查糖尿病足单次平均住院费用20058元糖尿病足相关截肢的直接费用达到2030万元，首次截肢后3年内的康复费用平均7-10万元。,糖尿病是心血管病的等危症,在美国，6O75的糖尿病患者死于心血管疾病，糖尿病患者发生心血管疾病的危险性是非糖尿病者的24倍 。在我国的一项老年人群中的前瞻性研究显示，与正常糖耐量组相比，糖耐量异常或糖尿病组发生心、脑血管疾病的危险性分别增高了2.85和2.79倍 。,纪立农. 中华糖尿病杂志 2004; 12: 152-153,心肌梗死,脑梗塞,糖尿病大血管并发症严重危害人类健康,据统计，2型糖尿病患者的死因中，该类疾病占80,金菊英, 等. 中国糖尿病杂志 2003; 11:285-287,严格控制血糖，防治并发症,为什么会出现糖尿病并发症,糖尿病的并发症及其危害,为什么会出现糖尿病并发症,Stratton IM et al. BMJ 2000; 321:405412.,随着糖化血红蛋白（HbA1c） 升高发生并发症的风险增加,0,20,60,80,40,每1000患者年的发生数,心肌梗死,微血管病变,平均HbA1c (%),降低HbA1c减少糖尿病相关并发症风险,14%,14%,12%,37%,糖尿病相关死亡,总死亡率,心肌梗死,卒中,微血管病变,21%,UKPDS 35, BMJ 2000; 321: 405-12,HbA1c降低1%可减少,发生率（%）,76%,54%,60%,42%,视网膜病变,白蛋白尿,神经病变,心血管疾病（EDIC),与常规治疗组相比糖尿病并发症进展风险降低程度,DCCT/EDIC研究,The Diabetes Control and Complications Trial Research Group. N Engl J Med 1993;329:977-86Nathan DM, et al. N Engl J Med 2005; 353(25):2643-53,控制血糖达标可以明显降低1型糖尿病患者的并发症,69%,70%,视网膜病变,肾脏病变,与常规治疗组相比糖尿病并发症进展风险降低程度,Kumamoto研究,控制血糖达标可以明显降低2型糖尿病患者的并发症,Ohkubo Y et al. Diabetes Res Clin Pract 1995; 28(2):103-117,严格控制血糖达标是至关重要的,血糖控制达标可以带来血管受益，因此国际的和国内的糖尿病组织建立了明确的、循证的血糖控制目标值,2007年中国2型糖尿病防治指南,国际权威指南的血糖控制标准,1 IDF Clinical Guidelines Task Force. Brussels: IDF, 20052 ACE/AACE Diabetes Road Maps：AACE, 20073 Diabetes Care 2006;29(Suppl. 1):S4-S42. 4 IDF Guideline for Management of Postmeal Glucose: IDF, 2007,中国2型糖尿病的控制目标,2007年中国2型糖尿病防治指南,糖尿病患者目前的治疗现状,不容乐观,北美, HbA1c的均值是9.0%,HbA1c,5.0,9.0,15.0,HbA1c 10.0%25%,欧洲, HbA1c的均值是8.0%,HbA1c,5.0,8.0,15.0,HbA1c 10.0%12%,HbA1c,亚洲, 9 国家, HbA1c的均值是8.8%,5.0,8.8,15.0,HbA1c 10.0%25%,日本, HbA1c的均值是7.5%,HbA1c,5.0,7.5,15.0,HbA1c 10.0%6%,Source:NNRE/NNI curves derived from UK-curve (IMS); CoDiC (Japan), Europe Code 2, DiabCare-Asia, US 12 clinical studies entry HbA1c for insulin treated patients,HbA1c,血糖控制不达标是各国的普遍现象,中国糖尿病患者HbA1c 达标的比例仅有25%,中国糖尿病健康管理调查 20041华北、华南、华东、华西和东北5 个地区49 家市级中心医院参与分析的患者 2248 例,中国糖尿病健康管理调查 20062中国18个城市60家医院登记治疗超过12个月的糖尿病患者参与分析的患者 2779 例,达标率%,25.9%,29.5%,44.6%,0,10%,20%,30%,40%,50%,6.5%,7.5%,达标率%,25%,35%,0,10%,20%,30%,40%,50%,6.5%,7.5%,40%,潘长玉等. 中华内分泌代谢杂志 2004; 20:420-424DiabCare Study 2006, Data on file,平均HbA1c：7.6%,平均HbA1c：7.7%,严格控制血糖，防治并发症,为什么会出现糖尿病并发症,糖尿病的并发症及其危害,饮食、运动、控制体重+二甲双胍,增加其他类口服药,加用胰岛素,饮食、运动、控制体重+任何一种或两种口服药,中国2型糖尿病防治指南（2007年版）,2007中国2型糖尿病防治指南,诊治流程,合理使用口服降糖药物,胰岛素促泌剂：包括磺脲类和格列奈类药物。促进胰岛细胞分泌胰岛素双胍类：抑制肝糖输出，加强外周组织摄取葡萄糖，增加胰岛素敏感性-糖苷酶抑制剂：延缓肠道对碳水化合物的吸收，降低餐后血糖噻唑烷二酮类：胰岛素增敏剂，减轻胰岛素抵抗,合理使用胰岛素,按来源分为：动物胰岛素 人胰岛素（诺和灵、优泌林、甘舒霖） 胰岛素类似物（诺和锐、来得时、优泌乐、诺和平）按作用时间长短：短效（RI、诺和灵R、优泌林R、甘舒霖R） 中效（NPH，诺和灵N、优泌林N、甘舒霖N） 长效（PZI、来得时、诺和平、长秀霖） 预混（诺和灵30R、诺和灵50R、优泌林70/30、 诺和锐30，优泌乐25、优泌乐50）,UKPDS研究结果: 2型糖尿病患者的细胞功能,0,20,40,60,80,100,10,9,8,7,6,5,4,3,2,1,0,1,2,3,4,5,6,年,胰岛功能 (%),确诊糖尿病,50%,25%,糖尿病确诊之前1015年,时间（年）,糖尿病的自然病情决定了糖尿病患者需要胰岛素治疗,胰岛素注射装置的发展趋势,胰岛素治疗流程,联合口服药物控制不满意,胰岛素补充治疗 口服药物+基础胰岛素（一日1-2次）,胰岛素替代治疗 一日多次胰岛素注射,胰岛素的认识误区,胰岛素会成瘾 注射胰岛素很痛 注射胰岛素很麻烦 注射胰岛素就代表我的病情非常重了,X,X,X,X,误区一：胰岛素会成瘾,药物成瘾性是指药物的依赖性是由于长期、反复使用某些药物后，病人对应用这类药物产生一种舒适感(欣快感)，因而有继续要求使用的欲望一旦停药，可出现一系列的病理状态，即戒断症状，如头痛、恶心、出汗等；病人由于难以忍受这些戒断症状而不能自控，乃至发生意志消沉、人格丧失及行为异常等；能够引起成瘾性的药物主要有麻醉性镇痛类药物和催眠类药物等胰岛素显然不属于能引起药物成瘾性的药物胰岛素是由胰腺细胞分泌的一种激素，它是人体内唯一的一种降血糖激素,注射胰岛素可能没有我们大多数患者想象的那么疼痛。胰岛素不象有些药物需要深部注射，胰岛素只要注射到皮下即可。胰岛素适用超短超细针头，当针头插入含有较少神经末梢的皮下脂肪层时，几乎没有明显的不适。,误区二：注射胰岛素很痛,惧怕注射造成的心理痛苦比注射本身更严重，恐惧可能会加重疼痛的感觉,误区三：注射胰岛素很麻烦,使用预填充式胰岛素笔注射胰岛素非常简便，无需更换笔芯，而且胰岛素笔的外形小巧，携带也非常方便打胰岛素可以更好的控制血糖，延缓并发症的发生和发展，虽然比口服药麻烦，但是把所谓“麻烦的事”当作生活中像吃饭、睡觉一样必须做的事，就不嫌麻烦了，更重要的可以避免了许多并发症，不致残今天的所谓“麻烦”是为了将来“不麻烦”,误区四：注射胰岛素就代表我的病情非常重了,原来认为胰岛素治疗是糖尿病治疗中最后的壁垒近年人们逐渐认识到：胰岛素治疗不是型糖尿病最后别无选择的手段 胰岛素是型糖尿病最有效的治疗选择方式，可延缓慢性并发症的发生发展；还可以尽量避免肝肾功能受损伤糖尿病治疗观念：已从单纯降糖转变到注重胰岛功能的保护，胰岛素则扮演了极其重要的角色。,2009EASD/ADA共识强调,基础胰岛素 2型糖尿病最有效的1线联合治疗手段早期达标，尽早启用基础胰岛素治疗,胰岛素治疗是控制高血糖的重要手段基础胰岛素是口服药物失效时，口服降糖药联合胰岛素治疗的首选用药理想的基础胰岛素的作用应该能覆盖24小时，无明显峰值，避免空腹和餐前低血糖,2007年版中国2型糖尿病防治指南指出：,基础胰岛素权威指南推荐,2007中国2型糖尿病防治指南,第一步,生活干预二甲双胍,HbA1c7,第二步,基础胰岛素磺脲类,第三步,强化胰岛素治疗或启用基础胰岛素,2009年ADA和EASD共识,有并发症再打-悔之晚矣！,遵循指南建议, 尽早启用基础胰岛素,HbA1c7,3个月血糖未达标,3个月血糖未达标,甘精胰岛素理想的基础胰岛素,甘精胰岛素一天一次，有效作用24小时平稳无峰,低血糖发生率小有效降低空腹血糖，促进A1c达标,时间（小时）,4.03.02.01.00,0 4 8 12 16 20 24,mg/kg/min,NPH,葡萄糖输注率,甘精胰岛素,甘精胰岛素“全天候”的胰岛素,单独使用(轻症患者)与口服药物配合使用与短效胰岛素配合使用,补充基础胰岛素加强血糖控制,早餐前注射或晚睡前注射效果无差别,门冬胰岛素30/70餐时立即注射，灵活方便提高患者生活质量，增加依从性,门冬胰岛素30/70,人胰岛素30R,餐前立即注射提供了灵活的就餐时间,门冬胰岛素30/70中国糖尿病患者的理想选择,一种胰岛素、一支胰岛素笔从起始到强化，灵活、方便