缺血性脑血管病抗血小板治疗策略

杨平2013年11月21日,缺血性脑血管病抗血小板治疗策略,缺血性卒中一级预防中的抗血小板治疗,阿司匹林是目前唯一用于一级预防的抗血小板药，而氯吡格雷因为缺乏相关证据，暂不能用于一级预防。 -李焰生 2012年,缺血性卒中二级预防中的抗血小板治疗,脑卒中二级预防选择哪种用药方案？,?,?,?,氯吡格雷?,阿司匹林+氯吡格雷?,阿司匹林?,?,阿司匹林+双嘧达莫?,阿司匹林,大量证据证实其有效性和安全性，NNT 100奠定了阿司匹林的基石地位，各国指南最高级别推荐,Aggrenox,ASA,Dipyridamole extended-release pellets,Dipyridamole,HP celluloseprotective film,Retard coating,Tartaric acid:Intermediator DP,Verro et al. Stroke 2008; 39: 13581363.,0.01,0.03,0.10,0.32,1.00,3.50,Risk Ratio (95% CI),Favours aspirin+ dipyridamole,Favours aspirin,0.77 (0.67-0.89),0.79 (0.61-1.01),0.74 (0.60-0.91),0.83 (0.55-1.26),0.98 (0.50-1.91),0.27 (0.03-2.37),0.64 (0.15-2.72),Relative Risk (95% CI),Caneschi*,Guiraud-Chaumeil,AICLA,ACCSG,ESPS-2,ESPRIT,Summary,* Data for stroke alone endpoint only,Aggrenox：非致死性卒中,1. Ringleb PA et al. Stroke 2004; 35: 528532.,*MI, 缺血性脑卒中或血管性死亡;治疗时间平均持续 1.6 年,5.8%,10.2%,5.3%,8.8%,0,2,4,6,8,10,所有 CAPRIE 患者 (n=19,099),严重急性事件既往史（MI或缺血性卒中）(n=4496),事件率年* (%),ASA,氯吡格雷,12,p=0.043,RRR 8.7%,RRR 14.9%,p=0.045,CAPRIE:氯吡格雷对有血管事件高危患者的疗效进一步加强,1. Bhatt DL et al. Am J Cardiol 2002; 90: 625628.,*MI, stroke, vascular death or rehospitalization for ischemic events/bleedingNumber of events prevented per 1000 patients per year compared with ASA,CAPRIE:氯吡格雷对合并糖尿病的患者作用更强,CAPRIE 亚组分析,Prevention Regimen For Effectively avoiding Second Strokes,卒中二级预防形势严峻治疗指南不断更新,2003 2004 2005 2006 2007 2008 2009 2010,2003 EUSI欧洲卒中指南,2006 AHA/ASA美国卒中指南,2008 ESO欧洲卒中指南,2008 AHA/ASA美国卒中指南,2009卒中抗血小板中国专家共识,2010中国卒中二级预防指南,new,2005 中国脑血管病防治指南,ESO 2008,病人都应接受抗栓治疗(I类,A级)未接受抗凝治疗的病人需进行抗血小板治疗。(I类,A级). 如若有条件，应给予阿司匹林和潘生丁联合应用，或者单独应用氯吡格雷。还可以选择单独应用阿司匹林或者三氟甲基乙酰水杨酸作为替代治疗方案。(I类,A级),Guidelines Ischaemic Stroke 2008,ESO 2008,不建议氯吡格雷与阿司匹林联合应用于近期出现缺血性卒中的病人，除非病人具有特定的指征（如不稳定性心绞痛，或最近12个月内出现过非Q波心梗，或近期做过血管支架治疗）；治疗需至少于此血管事件的9个月后才可进行。 (I类,A级) 对于抗血小板治疗的卒中病人均需要对其的病理生理学过程及危险因素进行再评估。( IV类, GCP),Guidelines Ischaemic Stroke 2008,AHA/ASA 2008,I类推荐,对于非心源性缺血性卒中TIA患者，推荐使用抗血小板药物（而不是抗凝剂），以减少卒中和其他血管事件的风险(I类推荐，A级证据）。单用阿司匹林（50325mg/d)、或者阿司匹林联合缓释双嘧达莫、氯吡格雷都可以做为起始治疗(I类推荐，A级证据）。阿司匹林联合缓释双嘧达莫优于单用阿司匹林(I类推荐，B级证据）。,II类推荐,基于直接比较试验，氯吡格雷优于单用阿司匹林(IIb类推荐，B级证据）。对阿司匹林过敏者，可以使用氯吡格雷(IIa类推荐，B级证据）。,AHA/ASA 2008,III类推荐,在氯吡格雷治疗基础上加上阿司匹林增加出血风险，不推荐常规使用阿司匹林和氯吡格雷的联合用于缺血性卒中/TIA，除非有特定适应征（即冠脉支架和急性冠脉综合征）。,抗血小板药物在非心源性缺血性卒中/TIA二级预防中的应用,17,2011美国AHA/ASA卒中指南强调个体化抗血小板治疗理念,2011美国AHA/ASA卒中二级预防指南,2008到2010年的变化,2008到2010年的变化,2008年 之后的证据,CSPS II,Recurrent stroke: 6.1% of the cilostazol group vs. 8.9% of the aspirin group (p 0.05)Intracranial hemorrhage, subarachnoid hemorrhage, or hemorrhage that required hospitalization: 1.7% vs. 4.3% (p = 0.0004),Trial design: Patients with a non-cardioembolic stroke within the last 26 weeks were randomized to cilostazol 100 mg twice daily (n = 1,337) vs. aspirin 81 mg daily (n = 1,335).,Results,Conclusions,Among patients with a recent non-cardioembolic stroke, the use of cilostazol was beneficialThis agent was associated with reduced incidence of recurrent stroke, including intracranial and subarachnoid hemorrhage,Presented by Dr. Yukito Shinohara at the International Stroke Conference, February 2010,(p 70%)的患者，无条件CEA时，可考虑行CAS如果有CEA禁忌症或手术不能达到、CEA后早期再狭窄、放疗后狭窄，可考虑行CAS，高龄患者行CAS要慎重症状性颈内动脉狭窄患者行血管内治疗可能有效支架植入术前即给予氯吡格雷和阿司匹林联用，持续至术后至少1个月，之后单独使用氯吡格雷至少12个月,大动脉粥样硬化性脑梗死患者的非药物治疗（CAS）,中华医学会神经病学分会脑血管病学组指南写作组，2010中国缺血性卒中/短暂性脑缺血发作二级预防指南，中华神经科杂志 2010；43（2）：154160,IIB,IIB,IVD,心源性栓塞的抗栓治疗,2010中国缺血性脑卒中/TIA二级预防指南推荐意见,对于心房颤动（包括阵发性）的缺血性脑卒中和TIA患者，推荐使用适当剂量的华法林口服抗凝治疗，以预防再发的血栓栓塞事件。华法林的目标剂量维持INR在2.0-3.0对于不能耐受抗凝治疗的患者，推荐使用抗血小板治疗氯吡格雷联合阿司匹林优于单用阿司匹林,心源性栓塞的抗栓治疗:心房颤动,中华医学会神经病学分会脑血管病学组指南写作组，2010中国缺血性卒中/短暂性脑缺血发作二级预防指南，中华神经科杂志 2010；43（2）：154160,IA,IA,IA,2010中国缺血性脑卒中/TIA二级预防指南推荐意见,急性心肌梗死并发缺血性脑卒中和TIA患者，应使用阿司匹林，剂量为50-325mg/d对于发现有左心室血栓的急性心肌梗死并发缺血性脑卒中和TIA患者，推荐使用华法林抗凝治疗至少3个月，最长为1年，控制INR水平在2.0-3.0,心源性栓塞的抗栓治疗： 急性心肌梗死和左心室血栓,中华医学会神经病学分会脑血管病学组指南写作组，2010中国缺血性卒中/短暂性脑缺血发作二级预防指南，中华神经科杂志 2010；43（2）：154160,IIB,IA,2010中国缺血性脑卒中/TIA二级预防指南推荐意见,1.对于有风湿性二尖瓣病变的缺血性脑卒中和TIA患者，无论是否合并心房颤动，推荐使用华法林抗凝治疗控制INR水平在2.0-3.0，不建议在抗凝治疗的基础上加用抗血小板药物治疗，以避免增加出血并发症的风险,心源性栓塞的抗栓治疗： 瓣膜性心脏病,中华医学会神经病学分会脑血管病学组指南写作组，2010中国缺血性卒中/短暂性脑缺血发作二级预防指南，中华神经科杂志 2010；43（2）：154160,IIIC,2010中国缺血性脑卒中/TIA二级预防指南推荐意见,2.对于已规范使用抗凝剂的风湿性二尖瓣病变的缺血性脑卒中和TIA患者，仍出现复发性栓塞事件的，建议在抗凝治疗的基础上加用抗血小板药物治疗,瓣膜性心脏病的抗栓治疗,中华医学会神经病学分会脑血管病学组指南写作组，2010中国缺血性卒中/短暂性脑缺血发作二级预防指南，中华神经科杂志 2010；43（2）：154160,IIIC,2010中国缺血性脑卒中/TIA二级预防指南推荐意见,3.对于有缺血性脑卒中和TIA病史的风湿性二尖瓣脱垂患者，可采用抗血小板药物治疗,瓣膜性心脏病的抗栓治疗,中华医学会神经病学分会脑血管病学组指南写作组，2010中国缺血性卒中/短暂性脑缺血发作二级预防指南，中华神经科杂志 2010；43（2）：154160,IIIC,2010中国缺血性脑卒中/TIA二级预防指南推荐意见,4.对于伴有二尖瓣关闭不全、心房颤动和左心房血栓患者，建议使用华法林抗凝治疗,瓣膜性心脏病的抗栓治疗,中华医学会神经病学分会脑血管病学组指南写作组，2010中国缺血性卒中/短暂性脑缺血发作二级预防指南，中华神经科杂志 2010；43（2）：154160,IIIC,2010中国缺血性脑卒中/TIA二级预防指南推荐意见,5.对于有缺血性脑卒中和TIA病史的风湿性二尖瓣钙化患者，可采用抗血小板药物或华法林治疗,瓣膜性心脏病的抗栓治疗,中华医学会神经病学分会脑血管病学组指南写作组，2010中国缺血性卒中/短暂性脑缺血发作二级预防指南，中华神经科杂志 2010；43（2）：154160,IVD,2010中国缺血性脑卒中/TIA二级预防指南推荐意见,6.对有主动脉瓣病变的缺血性脑卒中和TIA患者，推荐抗血小板药物治疗,瓣膜性心脏病的抗栓治疗,中华医学会神经病学分会脑血管病学组指南写作组，2010中国缺血性卒中/短暂性脑缺血发作二级预防指南，中华神经科杂志 2010；43（2）：154160,IIIC,2010中国缺血性脑卒中/TIA二级预防指南推荐意见,7.对于有人工机械瓣膜的缺血性脑卒中和TIA患者，推荐使用华法林抗凝治疗，控制INR水平在2.5-3.5，,瓣膜性心脏病的抗栓治疗,中华医学会神经病学分会脑血管病学组指南写作组，2010中国缺血性卒中/短暂性脑缺血发作二级预防指南，中华神经科杂志 2010；43（2）：154160,IIB,2010中国缺血性脑卒中/TIA二级预防指南推荐意见,8.对于有人工生物瓣膜或风险较低的机械瓣膜的缺血性脑卒中和TIA患者，推荐使用华法林抗凝治疗，控制INR水平在2.0-3.0,瓣膜性心脏病的抗栓治疗,中华医学会神经病学分会脑血管病学组指南写作组，2010中国缺血性卒中/短暂性脑缺血发作二级预防指南，中华神经科杂志 2010；43（2）：154160,IIB,2010中国缺血性脑卒中/TIA二级预防指南推荐意见,9.对于已使用抗凝药物治疗，INR达到目标值的患者，如仍出现缺血性脑卒中和TIA，可加用抗血小板药物治疗,瓣膜性心脏病的抗栓治疗,中华医学会神经病学分会脑血管病学组指南写作组，2010中国缺血性卒中/短暂性脑缺血发作二级预防指南，中华神经科杂志 2010；43（2）：154160,IIIC,2010中国缺血性脑卒中/TIA二级预防指南推荐意见,1.对于扩张性心肌病的缺血性卒中和TIA患者，可考虑使用华法林抗凝药物（控制INR2.0-3.0）或抗血小板药物治疗预防脑卒中复发,心肌病和心力衰竭的抗栓治疗,中华医学会神经病学分会脑血管病学组指南写作组，2010中国缺血性卒中/短暂性脑缺血发作二级预防指南，中华神经科杂志 2010；43（2）：154160,最新,IIIC,2010中国缺血性脑卒中/TIA二级预防指南推荐意见,2.对于伴有心力衰竭的缺血性卒中和TIA患者，可使用抗血小板药物治疗,心肌病和心力衰竭的抗栓治疗,中华医学会神经病学分会脑血管病学组指南写作组，2010中国缺血性卒中/短暂性脑缺血发作二级预防指南，中华神经科杂志 2010；43（2）：154160,IIIC,非心源性缺血性脑卒中和TIA,非心源性指由于动脉粥样硬化、小动脉闭塞、其他少见病因或病因不明所导致的缺血性脑卒中和TIA,阿司匹林,阿司匹林501300mg/d能一定程度上降低脑卒中的再发；大剂量和小剂量在预防血管性事件方面效果相似；大剂量阿司匹林使胃肠出血的风险增高。,氯吡格雷,在预防血管性事件方面优于阿司匹林；对高危患者（曾发生脑卒中、外周动脉病、症状性冠状动脉病、糖尿病），其效果可能更加明显。,双嘧达莫,可以减少血管事件的发生率，尤其是脑血管事件；不能显著减少血管性死亡事件的发生率；没有证据表明单用双嘧达莫比阿司匹林更有效。,双嘧达莫+阿司匹林,European Stroke Prevention Study-2：与单用阿司匹林相比，联合应用阿司匹林（38-300mg/d）和双嘧达莫（缓释片200mg,Bid）能够降低血管性死亡、脑卒中或心梗的危险；PRoFESS：阿司匹林+双嘧达莫复方制剂与氯吡格雷预防脑卒中疗效相当，但上述联合用药的出血事件风险显著高于氯吡格雷，且常见头痛，降低患者依从性。,氯吡格雷+阿司匹林,MATCH研究（单用氯吡格雷与氯吡格雷+阿司匹林联用）后者在减少血管事件方面没有显著益处，且严重出血风险高于单用组；联合用药能降低对12个月内曾发生急性冠脉事件或行冠脉支架术患者新发血管事件风险；,应该何时启动二级预防？,二级预防应该从急性期就开始实施2010中国缺血性卒中/TIA二级预防指南,Sub title,急诊室是二级预防的第一战线,卒中后应尽早启动二级预防，降低致残率 二级预防越早，病人的依从性越好 二级预防越早，病人的二级预防效果越好,0,5,10,15,20,25,30,35,0,1,2,3,4,5,6,7,8,9,10,11,12,13,14,Days,Percentage of patients,TIA/小卒中后48h内发生卒中风险最高,Neurology 2005; 64: 817-20.,4项队列研究，2416例缺血性卒中患者23%(549例)的卒中患者既往有TIA病史17%发生在卒中发作当天9%发生在卒中发作前一天43%发生在卒中发作事件的七天内,应快速诊断、尽早启动抗血小板治疗,EXPRESS (2002-07),Rothwell PM, Giles MF, Chandratheva A, et al. Lancet. Oct 20 2007;370(9596):1432-1442.,P16ummol/L），每日给予维生素B6、维生素B12、叶酸口服，可以降低同型半胱氨酸水平。,其他特殊情况下脑卒中患者的治疗：高同型半胱氨酸血症,中华医学会神经病学分会脑血管病学组指南写作组，2010中国缺血性卒中/短暂性脑缺血发作二级预防指南，中华神经科杂志 2010；43（2）：154160,2010年其它指南,Patients who suffer a TIA or ischemic stroke of noncardiac origin should be treated with an antiplatelet agent (Class I, Level A). Initial therapy should be ASA 75-162 mg once daily, clopidogrel 75 mg once daily, or ER-dipyridamole 200 mg twice daily plus ASA 25 mg twice daily (Class I, Level A). The choice of antiplatelet therapy regimen is determined by consideration of cost, tolerance, and other associated vascular conditions. Available data does not allow for differentiation of antiplatelet regimen by specific stroke subtype (Class IIb, Level C). The combination of ASA 75-162 mg daily plus clopidogrel 75 mg daily in the first month after TIA or minor ischemic stroke may be superior to aspirin alone in patients not at a high risk of bleeding (Class IIb, Level C). （300余例病人的FATSER研究）The combination of ASA 75-162 mg daily plus clopidogrel 75 mg daily should not be used for secondary stroke prevention beyond 1 month unless otherwise indicated and the risk of bleeding is low (Class III, Level B).,2010加拿大最新发布指南,Antiplatelet Therapy for the Secondary Prevention of Cerebrovascular DiseaseWorking Group: Ashfaq Shuaib, MD, FRCP and Philip Teal, MD, FRCP,非心源性TIA或缺血性卒中患者应该接受抗血小板药物治疗（I,A）起始治疗应该是阿司匹林75-162mg一日一次，氯吡格雷75mg一日一次，或缓释双嘧达莫200mg联合阿司匹林25mg一日两次（I,A）。抗血小板治疗方案的选择应考虑花费、耐受性和其他相关血管情况。现有的证据不支持针对不同卒中亚型采用不同的抗血小板治疗方案（IIb,C）,2011加拿大脑血管病指南推荐个体化抗血小板治疗，及明确氯吡格雷推荐级别为I A推荐,Bell AD, et al. Canadian Journal of Cardiology. 2011;27:208221,2011加拿大脑血管病抗血小板治疗指南,2010澳大利亚最新指南同样明确推荐氯吡格雷为A类证据,氯吡格雷不耐受可使用ASA,2010英国NICE公布对氯吡格雷的推荐更甚于缓释双嘧达莫+ASA,只有当氯吡格雷使用禁忌或不耐受的情况下才推荐缓释双嘧达莫联合阿司匹林,缺血性卒中二级预防 抗栓治疗,高危患者的抗血小板治疗策略,指南,循证,临床中，我们经常碰到这样的病例,患者，65岁，失语、右侧肢体无力1天。既往史： - 3年前患心梗，不规律服用ASA100mg/d - 高血压病史8年（入院查体158/100mmHg)诊断： - 缺血性卒中 - 高血压 - 冠心病 (陈旧性心梗),警惕！脑血管疾病合并多血管床病变患者高达40%1！,1.Rother J, et al. Cerebrovasc Dis,2008;25:366374.,冠状动脉疾病,外周动脉疾病,仅有脑血管疾病,REACH注册研究纳入全球44个国家55814例明确的冠状动脉疾病、脑血管疾病和外周动脉疾病,高达40%脑血管疾病合并多血管床病变,ESSEN评分有助于分层评估缺血性卒中患者的长期复发风险，从而正确选择个体化的抗血小板二级预防策略，及最大限度地减少卒中复发,鉴于众多卒中复发危险因素，ESSEN评分应运而生,*ESSEN评分是基于CAPRIE研究卒中亚组的卒中预测模型,CAPRIE Steering Committee.Lancet,1996;348:1329-39,中国缺血性脑卒中和TIA二级预防指南2010 “从二级预防的角度看，对脑卒中患者进行科学的危险分层尤为重要，比如，采用 Essen脑卒中危险评分1。”,1. 2010中国缺血性卒中/短暂性脑缺血发作二级预防指南，中华神经科杂志 2010；43（2）： 154160,中国缺血性脑卒中和TIA二级预防指南2010.中华神经科杂志.2010;43(2):154-160CAPRIE Steering Committee.Lancet,1996;348:1329-39,多血管床病变ESSEN3分高危患者！,ESSEN=3分,缺血性卒中合并多血管床病变（ESSEN3分高危患者），如何选择最佳的抗血小板治疗策略？,多血管床病变1：冠状动脉、脑动脉和或外周动脉中同时存在2-3处症状性动脉病变,1.Bhatt DL, et al. JAMA, 2006; 295:180-189,对于多血管床病变患者，波立维比ASA多降低14.9%的相对风险！,1.CAPRIE Steering Committee.Lancet,1996;348:1329-392.Ringleb PA, et al. Stroke,2004;35:528-532,CAPRIE：,终点事件年发生率相对危险降低(%),患者包括缺血性脑卒中,心肌梗死 或外周动脉疾病氯吡格雷75mg/d vs.阿司匹林325mg/d联合终点：卒中、心梗、血管性死亡与阿司匹林相比，氯吡格雷治疗组不增加出血风险,雅典的一项在1228例首发急性非心源性缺血性卒中患者中开展的回顾性研究，比较氯吡格雷和阿司匹林治疗对5年生存率的影响,2011最新研究氯吡格雷 vs.阿司匹林对5年生存率的获益比较,Milionis HJ, et al. Archives of Medical Research 2011 doi: 10.1016/j.arcmed.2011.09.001,长期波立维积极治疗，较阿司匹林显著提高5年生存率,*复合心血管事件: 卒中复发,心梗,不稳定心绞痛,冠脉血运重建,主动脉瘤破裂,外周动脉粥样硬化血管病变,猝死,一项1228例首发急性缺血性卒中患者的回顾性研究显示氯吡格雷比ASA提高生存率的优势，且早在卒中后6月即已体现(97%vs.93.8%, p=0.045)。ASA平均剂量为104mg/d，氯吡格雷剂量为75mg/d，严重出血24例，ASA组21例(2.4%)，氯吡格雷组3例(0.9%)。多因素回归分析显示卒中合并冠心病导致死亡风险增加37%。,Milionis HJ, et al. Archives of Medical Research 2011 doi: 10.1016/j.arcmed.2011.09.001,77,ESSEN3分患者，阿司匹林+缓释双嘧达莫优于阿司匹林,Weber R, et al. Handb Exp Pharmacol. 2012;(210):519-46.,来自ESPS-2研究，根据ESSEN分层结果，统计阿司匹林或阿司匹林+缓释双嘧达莫（DP+ASA）两种不同治疗组的年卒中复发率,复发高危人群:氯吡格雷+ASA早期短期联用？,氯吡格雷+ASA VS ASA,氯吡格雷+ASA VS 氯吡格雷,氯吡格雷+ASA VS ASA,氯吡格雷+ASA VS ASA,疗程28个月,疗程18个月,疗程30天,疗程7天,FASTER/EXPRESS,氯吡格雷+ASA VS ASA,疗程90天,氯吡格雷+ASA,疗程21天,注意：相关临床研究中涉及的TIA患者群和7天内急性期的氯吡格雷使用，目前均不在氯吡格雷中国产品说明书中，研究信息仅供学术交流，不做临床用药推荐。,79,高危患者治疗小结,我国正面临严峻的脑卒中防控形势，缺血性卒中患者长期面临高复发风险，平均每6个缺血性卒中患者中就有1人卒中复发ESSEN评分是一个有效评估卒中复发风险的预测工具，帮助识别高危患者中国缺血性卒中指南明确推荐高危患者使用氯吡格雷优于阿司匹林，CAPRIE及亚组研究表明对ESSEN3分高危患者，氯吡格雷较阿司匹林获益更显著,颈动脉狭窄-无症状,发现脑动脉狭窄了应该怎么办？,做内膜剥脱？放支架？,大动脉粥样硬化性狭窄,给予最佳药物治疗的无症状颈动脉狭窄病人，同侧卒中风险低,Lars Marquardt. Low Risk of Ipsilateral Stroke in Patients With Asymptomatic Carotid Stenosis on Best Medical Treatment: A Prospective, Population-Based Study. Stroke 2010;41;e11-e17;,Marquardt，Rothwell,Stroke, 2010,一项前瞻性、基于人群的研究,101个被研究的病人,就诊时症状：75例对侧颈内动脉系统26例后循环,无症状颈动脉狭窄,101人中：50-69%狭窄：69人70-99%狭窄：32人,对侧症状性颈动脉狭窄50%有33人，闭塞3人，25例做了CEA,OXVASC试验设计,给予强化的药物治疗：,抗血小板药物：阿司匹林和/或波立维（30天）阿司匹林和双密达膜（此后长期使用）,他汀：全部都给予足量他汀治疗 除非禁忌，否则不停,Lars Marquardt. Stroke 2010;41;e11-e17;,降压药： 1-3种降压药(如果血压130/80mmHg）,101例（2002年-2009年）平均随访3年（1-84个月）的结果：,同侧卒中风险,0.34%/年,无症状颈动脉狭窄, 1%,Lars Marquardt. Low Risk of Ipsilateral Stroke in Patients With Asymptomatic Carotid Stenosis on Best Medical Treatment: A Prospective, Population-Based Study. Stroke 2010;41;e11-e17;,对于无症状颈动脉狭窄， 大部分病人真的无需CEA或支架治疗,OXVASC资料,那么，是不是所有无症状颈内动脉狭窄的病人都不需要做CEA或CAS呢？,还有什么其他指标可以帮助我们选择真正高危并需要做CEA或CAS的病人吗？,无症状颈动脉狭窄，MES对预后的影响,第一年,MES-,MES+,1.0%,15.6%,总共319个病人,颈动脉狭窄60%,MES-的无症状颈动脉狭窄显然不适合做CEA,那么,MES+的无症状颈动脉狭窄应该怎么办？,单独强化药物治疗？,CEA或CAS？,那么，为什么无症状MCA狭窄卒中风险会这么低？,无症状MCA狭窄斑块稳定,2001年的一篇小文章,不到20例无症状MCA狭窄病人未监测到MES,无症状MCA狭窄斑块稳定,XU WH,LI ML,GAO S,et al. Atherosclerosis 2010, 212:507511,T1，斑块内出血,症状性狭窄：9/46,无症状性狭窄：2/63,XU WH,LI ML,GAO S,et al. Ann Neurol. 2012;71(2):195-8.,那么，为什么无症状MCA狭窄卒中风险会这么低？,无症状颈动脉狭窄患者微栓子信号和心血管风险的作用,JD Spence，2010年，Arch Neurol.,Spence JD et al. Effects of intensive medical therapy on microemboli and cardiovascular risk in asymptomatic carotid stenosis. Arch Neurol. 2010 Feb;67(2):180-6.,强化药物治疗对,2003年前后进行比较,所有ACS都不需要做血管重建吗？,有没有需要做的？,如果不加选择，不应该常规做CEA或CAS，除非在你的中心介入或手术风险50%，应该给予积极的药物治疗，包括足 量他汀及阿司匹林。,3、不建议对无症状ICA明显狭窄患者（60-99%）施行CAS。目 前尚缺乏CAS优于CEA的证据，也缺乏CAS与强化药物治疗的 随机对照研究。,4、建议进行有强化药物对照的临床试验。,2、不建议对无症状ICA明显狭窄患者（60-99%）施行CEA。 药物的作用在提高，目前尚缺乏CEA与强化药物治疗的 随机对照研究。 MES+者可能获益，但尚缺乏随机对照研究。,5、建议将认知功能作为终点事件纳入研究。,无症状颈动脉狭窄的治疗建议（ACST-1发表之后）,2013年，Meta分析和系统回顾：无症状颈动脉狭窄的处理策略,CAS更好,CEA更好,Gowri Raman. Ann Intern Med. 2013,不知道谁更好,结论：未来RCT应该是CEA/CAS与最佳药物治疗比较,CEA更好,药物更好,非最佳药物治疗,这三项RCT所采用的药物治疗方法已经不适用于现代临床实践,既往研究的缺陷：纳入RCT的病人未接受最佳药物治疗,到目前为止尚无CAS与单独药物治疗的RCT研究,97,症状性颅内外动脉抗血小板策略,临床病例,74岁，男性 右侧轻偏瘫左侧MCA中度狭窄,Kwon.SU, et al. Stroke 2005; 36:782-786,MCA：大脑中动脉,6个月后,Kwon.SU, et al. Stroke 2005; 36:782-786,左侧MCA完全闭塞,MCA：大脑中动脉,在中国，每3个缺血性卒中患者中至少有1人由颅内动脉狭窄所致,Vellimana AK, et al. Neurosurg Focus. 2011;30(6):E14.,颅内外动脉狭窄一旦存在，难以逆转，卒中复发风险进行性升高,一项香港前瞻性研究，连续性纳入705例发病7天内的缺血性卒中患者，有345例(49%)患者存在颅内外动脉粥样硬化性病变，随访此类患者长达3.5年。,Wong KS, et al. Stroke 2003; 34:2361-2366,问题,药物治疗还是手术治疗？,1,2,3,抗栓治疗：抗血小板还是抗凝？,抗血小板治疗：双抗还是单抗？,Stenting and Aggressive Medical Management for Preventing Recurrent stroke in Intracranial Stenosis颅内动脉狭窄为预防再发卒中的支架和积极药物治疗,首个前瞻性比较支架和药物治疗症状性ICAS的SAMMPRIS研究,1. Chimowitz MI, et al. N Engl J Med. 2011;365(11): 993-1003,104,SAMMPRIS研究设计,积极药物治疗,多中心、前瞻性、随机研究，入选发病30天内的非致残性缺血性卒中合并重度颅内动脉狭窄(70%99%) ，随机接受积极药物治疗或联合Wingspan支架治疗,1. Chimowitz MI, et al. N Engl J Med. 2011;365(11): 993-1003,SAMMPRIS结果表明，积极药物治疗显著优于支架治疗！,主要终点：入组或责任动脉血运重建后30天内卒中/死亡，或30天后责任动脉供血区缺血性卒中 。,1. Chimowitz MI, et al. N Engl J Med. 2011;365(11): 993-1003,SAMMPRIS研究计划纳入764例患者，然而451例的中期报告发现支架组30天内卒中或死亡风险高达14.7%，显著高于药物治疗组，因此研究提前终止。,106,中国ICAS研究也表明，支架治疗不优于药物治疗,1. Miao ZR, et al. Stroke. 2012;43:32843290,由宣武医院开展，纳入70例症状性MCA狭窄70%患者，接受PTAS（经皮腔内血管成形术和支架置入术）或药物治疗（阿司匹林100mg/d联合氯吡格雷75mg/d治疗3个月），平均随访9.9和9.7个月，终点事件为单侧卒中/TIA或死亡,2012在Stroke上最新发表的中国前瞻性、随机、对照研究,P=0.69,P=0.85,问题,药物治疗还是手术治疗？,1,2,3,抗栓治疗：抗血小板还是抗凝？,抗血小板治疗：双抗还是单抗？,ICAS的里程碑研究WASID研究奠定了抗血小板治疗地位,1. Chimowitz MI, et al. N Engl J Med 2005;352:1305-16.,比较华法林和阿司匹林治疗症状性颅内动脉狭窄,WASID研究设计,共入选患者569例 （颅内动脉狭窄50%99%）,随机化,华法林（INR 2-3）,阿司匹林650mg bid,随访1.8 年,缺血性卒中或TIA 发生90天内,主要终点事件为缺血性卒中、脑出血和血管性死亡,1. Chimowitz MI, et al. N Engl J Med 2005;352:1305-16.,由美国国立神经病学与卒中研究所（NINDS）资助、随机、双盲、多中心对照研究，在北美59家中心开展 比较华法林和阿司匹林治疗症状性颅内动脉狭窄患者的有效性和安全性,WASID研究证实，抗血小板治疗和抗凝治疗疗效相当,主要终点发生率（%）,P=0.83,1. Chimowitz MI, et al. N Engl J Med 2005;352:1305-16.,然而在安全性方面，抗凝治疗发生死亡和大出血率显著高于抗血小板治疗,死亡发生率,大出血发生率,1. Chimowitz MI, et al. N Engl J Med 2005;352:1305-16.,问题,药物治疗还是手术治疗？,1,2,3,抗栓治疗：抗血小板还是抗凝？,抗血小板治疗：双抗还是单抗？,FASTER：早期联合使用氯吡格雷75mg与ASA未显著增加颅内出血风险,Lancet Neurol. 2007 Nov;6(11):961-9.,CLAIR研究为颅内外大动脉狭窄患者早期双联抗血小板治疗提供了确切证据,1. Wong KS, et al. Lancet Neurol. 2010;9(5):489-97,氯吡格雷联合阿司匹林与单用阿司匹林减少急性症状性颅内或颈动脉狭窄患者栓塞研究,CLAIR研究设计,国际多中心、前瞻性、随机、平行对照、结局盲法评定研究,D1,D2,D7 1,氯吡格雷 300 mg,氯吡格雷75 mg o.d.,氯吡格雷75mg+阿司匹林,发病7天内的缺血性卒中/TIA患者（有供应相应脑区的颅内外大动脉狭窄50%，且TCD监测发现有MES）（n=100）,R,所有患者接受阿司匹林 75-160 mg/d (D1 to D7 1),单用阿司匹林,D-1,MES,MES,1. Wong KS, et al. Lancet Neurol. 2010;9(5):489-97,1. Wong KS, et al. Lancet Neurol. 2010;9(5):489-97,CLAIR研究表明，与单用