ACS抗栓抗凝药物的应用

C,ardiology,I,nterventional,C,enter,HeBei Medical University,河北医科大学第二医院河北医大心脏介入中心,of the,十多年了！越来越多！越来越好！,急性冠脉综合征抗凝抗栓药物的应用（实践与再认识）,傅向华 M.D Ph.D F.A.C.C,河北医科大学第二医院,抗凝抗栓是ACS治疗核心和关键,组织因子,血浆凝血级联反应,凝血酶原,凝血酶,纤维蛋白原,纤维蛋白,血栓,血小板聚集,GP IIb/IIIa构象激活,胶原,血栓烷 A2,ADP,AT,Aspirin,氯吡格雷,GP IIb/IIIa受体拮抗剂,比伐卢定,Xa因子,低分子肝素,磺达肝素,TRA,抗血小板,抗凝,AT,对易损血液的认识不足,冠心病ACS在一定意义上的认识，就是在粥样易损斑块基础上发生的冠状动脉内血栓凝血过程，继而导致的心肌及全身性病理生理变化。,斑块虽为始动易损斑块的触发条件，但其后血栓的发生与发展过程决定了冠心病的转归与结局，实际上易损“斑块”与“血液”之间的关系是决定着冠心病ACS与AMI的发生与发展预后的中心环节,斑块和血液均为易损状态则必然导致斑块发生发展成血栓而致血管闭塞，进而发生急性心肌缺血事件（血管窄+血不流=血管闭塞）两者均不易损则不可能出现严重心肌缺血事件（血管不窄+血流=血管通畅）仅有“易损斑块”而经有效抗栓抗凝治疗，则亦可在高度狭窄的管腔中保持良好的前向和逆向侧枝血流，不致发生严重缺血事件（血管窄+血还流=固定性狭窄） 即使某些没有产生严重狭窄的粥样斑块，也可在高凝血栓倾向的血液激化下发生血栓闭塞发生ACS或AMI，多见于斑块狭窄并不严重的青中年患者，且还多易于发生恶性心律失常，这种类型患者往往具有多种全身性的高危高凝血栓倾向因素存在（血管不窄+血不流=血管闭塞）,溶栓抗栓抗凝治疗与继发性易损血液,AMI患者溶栓后，如未予充分抗凝、抗血小板治疗，会导致血小板、凝血和纤溶系统的反跳性激活，形成“继发性易损血液”。关于易化PCI的ASSENT-4研究结果显示：易化PCI组在溶栓后未予有效抗栓抗凝治疗（易化PCI组不理想抗血栓治疗，包括易化PCI组在普通肝素弹丸式静脉注射后没有静脉滴注；易化PCI组如果置入支架，则给予负荷量的氯吡格雷；在易化PCI组禁止应用血小板糖蛋白IIb/IIIa受体拮抗剂）是导致该研究失败的重要原因。,抗栓抗凝改变自身凝溶平衡引起继发高凝血栓倾向,继发性易损血液的特点,忽视直接反映“易损”血液高栓血凝倾向的血液标志物：,血液高凝标志物：纤维蛋白原、D-聚体和V因子。血小板活性和聚集增加：如血小板糖蛋白II b/ IIIa、I a/ IIa和I b/ I X增加。凝血因子增加：如因子V 、V、V和X因子。抗凝因子减少：如蛋白S 、C，血栓调节素和抗凝血酶减少。内源性纤溶活性减少：如tPA减少、PAI-1增加。其他高凝血栓因素：如抗心磷酯双磷脂酞甘油抗体血小板增多症、镰状细胞病、红细胞增多症等。临床上血常规中的血小板计数和其分布面积值、黏附、聚集、活性在易损血液中有标志性意义，动态监测抗栓抗凝药物应用后其对血小板的数量、聚集活性影响，在评价和治疗冠心病中有重要意义，尤其是对氯吡格雷抵抗的PCI患者。,高凝高栓血凝倾向的全身疾病状态：,重度吸烟高交感张力持续状态高胆固醇血症（大量高脂饮食）睡眠呼吸暂停综合症高半胱氨酸血症大便困难用力，长时蹲厕重度脱水，血粘度增加全身感染，炎性反应避孕药等,“易损”血液的存在多系全身性原因引起，而少有单纯血液系统原因引起。与冠心病较为紧密相关的全身疾病造成的高凝血栓倾向有连续重度吸烟，暴怒情绪激动，用力大便，寒冷刺激，高胆固醇血症，高半胱氨酸血症（大量高脂饮食）。,青年心梗首发心梗 OSAS重度吸烟,更新认识,管不通为主？血不通为主？先治管？先治血？方法不一，效果不一,溶栓误区：对易损血液的认识不足,冠心病在一定意义上的认识，就是在粥样易损斑块基础上发生的血栓凝血过程，继而导致的心肌及全身性病生理变化。,无论特异性及非特异性纤溶酶原激活剂，持续性的抗凝抗栓是必须、必要的！,只溶栓不抗凝，危险度高！,溶栓后处理：溶栓后必须抗凝，,AMI患者溶栓后机体出现反弹性高凝状态，全程、连续、规范化的抗凝治疗可减少溶栓后的血栓性再闭塞和再梗死。,静脉溶栓患者。使用肝素抗凝的用法是60U/kg（最大4000U）静推，接着12U/（kgh）(最大1000U/h)静滴，溶栓开始3小时后测定APTT，维持APTT与50-70秒，维持48小时。48小时后根据情况决定是否继续应用。也可采用低分子肝素，根据体重调整。,2013年美国ACCF/AHA STEMI治疗指南,直接PCI的抗凝治疗I类推荐 UFH：负荷量加维持量维持治疗性ACT时间，不管是否使用GP IIb/IIIa拮抗剂（C）。使用GP IIb/IIIa拮抗剂：UFH 50-70U/kg以达到治疗性ACT时间。未使用GP IIb/IIIa拮抗剂：UFH 70-100U/kg以达到治疗性ACT时间。或比伐卢定0.75mg/kg，1.75mg/ (kgh)。CrCl30ml/min, 1g/(kgmin)维持，无论之前是否使用UFH（B）。IIa类推荐 直接PCI的STEMI患者，如出血高危者，单用比伐卢定，不推荐UFH联合GP IIb/IIIa拮抗剂（B）。IIIl类推荐由于增加导管内血栓风险，磺达肝葵钠不能单独在直接PCI患者中使用（B）。,在ACS中冠脉血管与血流灌注的再认识,开通梗死血管硬道理，早期开通更是重中之重，但是开通与血流关系必须摆正，AMI治疗的并维持有效组织血流灌注是目的，溶栓、抗栓、抗凝改善血流增加灌注是ACS治疗核心和基石灌注血流重于血管开通！ 无血流开通等于不通！无灌注血流等于不流!PCI大血管开通不一定恢复有效组织灌注，而溶栓抗栓抗凝适用各种PCI/非PCI的治疗有灌注才有心肌,斑块易损严重者发生缺血事件主要归咎于斑块的易损性，而无明显易损狭窄者则主要归咎于“易损”血液“高凝血栓综合征”。即在血栓导致的冠脉+血管闭塞形成病理生理机制中，易损血液是其主要成因。,抗栓抗凝与出血 平衡控制,氯吡格雷抵抗,氯吡格雷抵抗的定义*分为临床抵抗和生物化学抵抗。前者指给予常规治疗剂量后，仍反复发生动脉血栓事件；后者指在血小板功能试验中，未达到预期的抗血小板作用。绝大多数文献都指生物化学抵抗，小部分指临床抵抗。,*Stent thrombosis is associated with an impaired response to antiplatelet therapy . J Coll Cardiol, 2005, 45: 1748 -1752 Clopidogrel resistance is associated with increased risk of recurrent atherothrombotic events in patients with acute myocardial infarction. Circulation, 2004, 109: 3171 - 3175,处理氯吡格雷抵抗的措施,血小板GPIIb/IIIa受体拮抗剂,竞争性抑制血小板膜上的糖蛋白IIb/IIIa受体与纤维蛋白原或vWF结合最大程度抑制血小板聚集的最终唯一通路,GPIIb/IIIa受体拮抗剂最快速 最直接 最完全抑制血小板聚集,GPIIb/IIIa受体拮抗剂依据化学结构的不同可分为三类,1.单克隆抗体：Abciximab（阿昔单抗）最早应用于临床的GPIIb/IIIa受体拮抗剂，是GPIIb/IIIa受体的单克隆抗体，通过占据受体的位置而阻断血小板聚集反应。2.肽类抑制剂：Eptifibatide（埃替非巴肽）是一类含有GPIIb/IIIa受体识别序列的低分子多肽。3.非肽类抑制剂：Tirofiban（替罗非班）合成非肽类，其药理性质与埃替非巴肽相似。,口服非肽类抑制剂 Xemilofiban、Orbofiban、Rocifiban、Sibrafiban、Lefradafiban试验结果均以失败告终。,For Internal Training Purposes Only,21,Effect of tirofiban plus clopidogrel and aspirin on primary percutaneous coronary intervention via transradial approach in patients with acute myocardial infarction *,AMI三联抗血小板治疗的可行性与安全性,方法：入选2005年1月至2007年5月之间急性心肌梗死于我院治疗的患者150例。将患者随机分为替罗非班组（72人）和对照组（78人）,中华医学杂志英文版,Table2 The results of CAG in tirofiban group and control group,项目 替罗非班组（n=48） 对照组（n=56） P值PCI前IRA TIMI 分级（例）0级 9（18.75%） 22（39.28%） 0.022*1级 20（41.67%） 12（21.42%） 0.026*2级 10（20.83%） 12（21.43%） 0.9413级 9（18.75%） 10（17.86%） 0.906首次导丝通过IRA TIMI 分级（例）0级 7（14.58%） 18（32.14%） 0.037*1级 11（22.92%） 17（30.36%） 0.3942级 12（25.00%） 11（19.64%） 0.5123级 18（37.50%） 10（17.86%） 0.024*,替罗非班组有5例患者由于导丝通过后IRA病变部位血栓完全溶解后无明显狭窄，不需置入支架替罗非班组PCI后TMPG3级的比例明显高于安慰剂组，而CTFC明显减少,替罗非班血栓松解作用,项目 替罗非班组（n=48） 对照组（n=56） P值 PCI后TIMI分级（例）0级 0（0.00%） 2（3.57%） 0.4981级 1（2.08%） 4（7.14%） 0.4582级 2（4.17%） 5（8.93%） 0.5663级 45（93.75%） 45（80.36%） 0.046*CTFC（帧数） 21.848.95 30.293.42 0.023*缓血流发生率（例） 3（6.25%） 11（19.64%） 0.046*TMPG 2级以上（例） 36（75.00%） 30（53.57%） 0.024*发病至球囊扩张时间（h） 7.082.12 9.322.38 0.045 *,Table 3 The results of PCI in tirofiban group and control group,Fig.1 Changes of the platelet aggregation rate in the two groups,不同时间点血小板聚集率的变化情况： 替罗非班组血小板聚集率下降更快，且下降的水平更明显,Table 4 The comparison of heart function parameters 1 week after PCI in the two groups,项目 替罗非班组（n=48） 对照组（n=56） P值LVEF（%） 57.877.11 51.555.91 0.01*LPER(EDV/S) 2.870.42 2.320.36 0.01*LPFR(EDV/S) 2.410.38 2.050.31 0.01*LTPER(ms) 152.8821.45 192.1428.98 0.01*LTPFR(ms) 158.9331.76 201.6527.31 0.01*,Table 5 The MACE in tirofiban group and control group,项目 替罗非班组（n=48） 对照组（n=56） P值严重心力衰竭 1（2.08%） 9（16.07%） 0.038*恶性心律失常 0（0.00%） 7（12.50%） 0.032*心肌再次梗死 1（2.08%） 3（5.36%） 0.723靶病变血管重建 1（2.08%） 3（5.36%） 0.723支架内血栓形成 1（2.08%） 3（5.36%） 0.723心源性死亡 0（0.00%） 7（12.50%） 0.032*非心源性死亡 0（0.00%） 2（3.57%） 0.498Mace事件 3（6.25%） 11（19.64%） 0.046*血小板减少症 0（0.00%） 0（0.00%） 1.000TIMI轻度出血 8（16.67%） 7（12.50%） 0.547TIMI严重出血 0（0.00%） 1（1.79%） 1.000桡动脉入径出血血肿 1（2.08%） 1（1.79%） 1.000输血 0（0.00%） 1（1.79%） 1.000,三联抗血栓治疗时介入入径选择由于桡/尺动脉路径，手术创伤小，不影响强化抗凝抗栓，出血并发并无增加！,替罗非班,氯吡格雷,阿司匹林,血栓事件,IRA血流,住院期间MACE,左室功能,心肌微循环灌注,出血并发症,结 论,国内外各大指南一致推荐,2013 ACC/AHA UA/NSTEMI2012 ESC STEMI2007 ESC NSTEMIACCP8中国UA/NSTEMI指南中国2012PCI指南,按10g/kg在3分钟内静脉推注完毕，继而以0.15g/(kg.min)由微量泵持续泵入，维持泵入24-48h，逐渐减量并停用。冠脉内分次缓慢注射，可用至10ml。,替罗非班用法,经桡动脉微创化介入治疗，进一步减少局部出血并发症,导丝通过后血栓容易溶解消失,增加自发再通率,冠脉内应用替罗非班,冠脉内应用替罗非班,松解血栓,替罗非班的用药监测,血小板聚集率 光比浊法（LTA） 金标准？ 电阻抗法流式细胞仪 GPb/a 受体活性 P-选择素 单核细胞-血小板聚集 血管舒张相关激活磷蛋白（VASP）床旁检测 ultegra 快速血小板功能分析仪（VerifyNow） 血栓弹力图（TEG） PFA-100 Plateletworks 切变力诱导的血小板聚集测定（IMPACT）CYP基因型检测-药理基因组学,0 0.25 0.5 2 6 12 hr,替罗非班应用后,血小板聚集率,血小板聚集率检测,阿司匹林,替罗非班,氯吡格雷,结合患者具体用药情况，和药物达到有效血药浓度所需的时间，在逐渐减少替罗非班用量的同时，加用氯吡格雷，防止血小板反跳性激活和聚集增强,软着陆,替罗非班的停药方法,替罗非班使用注意事项,监测血小板聚集率，严密观察出血并发症根据患者具体用药情况，和药物达到有效血药浓度所需的时间，在逐渐减少替罗非班用量的同时，加用氯吡格雷，防止血小板反跳性激活和聚集,软着陆,2h,增加氯吡格雷75mg,0.05g/(kg.min),0.10g/(kg.min),0.15g/(kg.min),5-6h,替罗非班,总 结,血小板GP IIb/IIIa受体拮抗剂是目前最强效的抗血小板药物PCI患者接受GP IIb/IIIa受体拮抗剂治疗可使患者明显获益应在阿司匹林及氯吡格雷基础上加用GP IIb/IIIa受体拮抗剂中高危患者获益更加明显STEMI预行PCI患者应在术前尽早加用GP IIb/IIIa受体拮抗剂阿司匹林抵抗及氯吡格雷抵抗的患者使用GP IIb/IIIa受体拮抗剂安全有效,ACS抗凝治疗的新进展比伐卢定(Bivalirudin)的临床应用,一种新型直接凝血酶抑制剂，在冠心病患者中可产生可预测的抗凝效果，且耐受性良好,比伐卢定是20个氨基酸的肽类药物，可以与游离或血栓中的凝血酶催化位点、阴离子外围位点特异性结合，是凝血酶的直接抑制剂,抗凝新药-比伐卢定,比伐卢定作为一种直接凝血酶抑制剂比伐卢定与凝血酶的结合过程是可控可逆的 比伐卢定血浓度与 APTT、PT和 ACT 正相关，相关系数（r）分别为0.77、0.73和 0.8（P0.001)，其可监测，可控制，安全可靠有效,优点：比伐卢定不需要抗凝血酶（AT-）作为辅助因子，从而使其抗凝作用与剂量的关系更吻合；比伐卢定对血栓中的凝血酶或循环中的凝血酶的抑制作用几乎相同，而血栓中的凝血酶对肝素的拮抗作用比循环中的凝血酶强 20 倍（换言之，对血栓中凝血酶的抑制作用，比伐卢定比肝素强20倍）；比伐卢定不受激活血小板的影响，而肝素可被已激活的血小板释放的血小板因子 4（PTF-4）或其它物质中和；比伐卢定不减少血小板,而肝素可诱发血小板减少症或血小板减少合并动脉血栓症（ HIT或HITTS）,比伐卢定与肝素比较,比伐卢定的药代动力学特点,比伐卢定不结合于血浆蛋白(除了凝血酶)，在静推比伐卢定时，剂量与血浆浓度呈线性关系。静推比伐卢定1mg/kg和静脉滴注2.5mg/kgh 4h后，比伐卢定血浆浓度达稳态。比伐卢定是通过肾脏以蛋白水解方式从血浆中清除，肾功能正常者的清除半衰期约为25 min，中、重度的肾功能不全患者的清除半衰期延长。25%的比伐卢定可被透析掉。须监测APTT。本品静脉注射后，立即出现抗凝作用，可见到PT，APTT的时间延长。停药后12h，PT就可恢复正常范围。,2010年ESC指南在STEMI和NSTEMI的抗凝治疗中， 单用比伐卢定为IB类推荐,44,对于急性心肌梗死行直接PCI治疗的患者，比伐卢定较普通肝素是否能降低严重出血风险仍存在诸多疑问。近日，ACC2014上公布的几项研究（BRAVE4，NAPLES III，HEAT-PPCI研究）均得到阴性结果，不得不让人质疑比伐卢定的出血获益。然而，Gregg Stone教授认为“单中心随机对照研究并不能改写指南，而只能提出一种假设”。巴黎大学的Agnes Dechartres等在Ann Intern Med上发表了一篇流行病学荟萃研究，显示同样的临床试验单中心和多中心的结果往往相悖，即同样的干预措施，单中心试验的疗效往往比多中心试验疗效好，故分析结果时也应考虑到这种情况。,ACC2014上，比伐卢定减少出血获益遭质疑,P2Y12受体抑制剂的局限性,普拉格雷1. 作用不可逆2. 疗效增强伴随出血 风险增加,氯吡格雷1. 起效较缓慢2. 作用较中效3. 人群变异多4. 作用不可逆,氯吡格雷-血小板抑制作用中等、起效缓慢,Montalescot G et al. J Am Coll Cardiol 2006;48:931-938.,ALBION研究：103 名NSTE-ACS患者，随机接受氯吡格雷300, 600或 900 mg治疗，比较最大血小板抑制率和起效时间, 600mg vs. 300mg：P0.05* 900mg vs. 300mg：P0.05,CYP2C19基因多态性决定氯吡格雷的临床疗效,Mega J, et al. JAMA 2010;304:1821-1830.,心血管死亡、心梗或缺血性卒中,普拉格雷TRITON-TIMI 38研究,Wiviott SD, et al. N Engl J Med 2007;357:2001-15.,TRITON: 安全性终点,Wiviott SD, et al. N Engl J Med 2007;357(20):2001-15.Bhatt DL. N Engl J Med 2007;357:2078-81.,对于P2Y12受体抑制剂，我们还可以做什么？,第三代P2Y12受体抑制剂替格瑞洛的药理学特点,直接起效的 P2Y12 受体拮抗剂直接起效; 无需肝脏代谢激活较氯吡格雷更快速抑制P2Y12 受体的效应第一个可逆性结合的口服ADP 受体拮抗剂给药间期体循环中活性成分持续存在与氯吡格雷相比，血小板抑制作用更为强效、一致,环戊基三唑嘧啶类制剂(CPTP),替格瑞洛药代动力学参数,Husted S , et al. Cardio Ther. 2009;27:259-274; Butler K et al, Can J Clin Pharmacol. 2008;15:e684-e685 Abstract 562; Teng R. Eur J Clin Pharmacol. 2010;66:487-496. Data on File, Investigators Brochure.,临床药理学: 替格瑞洛和氯吡格雷,Gurbel PA, et al. Circulation. 2009;120:25772585. BRILINTA Summary of Product Characteristics 2010.PLAVIX package insert. Bridgewater, NJ: Bristol-Myers Squibb/Sanofi Pharmaceuticals Partnership; 2010.,替格瑞洛或氯吡格雷在负荷剂量给药30分钟后的血小板聚集抑制,在接受阿司匹林治疗的稳定性CAD*患者中，替格瑞洛被证明可快速发挥药理学效应在接受阿司匹林治疗的稳定性CAD*患者中，替格瑞洛180mg被证实较氯吡格雷600mg更快速发挥药理学效应1 替格瑞洛可维持较高的IPA 水平达28 小时(87%89%)1,2替格瑞洛快速起效，30分钟即显著增加IPA,1. Gurbel PA, et al. Circulation. 2009;120:25772585. 2. BRILIQUE EU Label 2010.,替格瑞洛180 mg 负荷剂量 (n=54),氯吡格雷600 mg 负荷剂量 (n=50),血小板聚集抑制(%),41% IPA 30 分钟时,8% IPA 30分钟时,P0.0001,100,PLATO研究,PLATO研究 (N Engl J Med. 2009;361:10451057) 是一项重要的临床研究，比较替格瑞洛和当前的标准治疗氯吡格雷共入组了18,624例ACS患者，患者在入院后(症状发作24小时内)和普遍在血管造影前早期被随机分组该研究的设计可以反映临床实践允许之前使用氯吡格雷包括计划行侵入性治疗 (72%) 和计划药物治疗 (28%)PLATO研究允许在PCI前使用600mg负荷剂量的氯吡格雷PLATO研究入组了广泛的ACS患者 (UA, NSTEMI, or STEMI),Wallentin L, et al. N Engl J Med. 2009;361:10451057.James S, et al. Am Heart J. 2009;157:599605.Cannon CP, et al. Lancet. 2010;375:283293.,PLATO 研究设计,主要有效性终点: CV 死亡+ MI + 卒中关键的次要有效性终点: 在拟行侵入性治疗的患者中出现CV 死亡 + MI + 卒中 全因死亡率 + MI + 卒中 CV 死亡 + MI + 卒中+ 复发性缺血+ TIA +动脉血栓事件 单独MI / 单独CV死亡 / 单独卒中/ 全因死亡 主要安全性重点: 总体主要出血事件,治疗612 个月,氯吡格雷如果预先治疗，没有额外负荷剂量；如果没有治疗，标准300 mg 负荷剂量，然后 75 mg qd 维持剂量；（PCI前允许额外给予 300 mg）,替格瑞洛180 mg 负荷剂量，然后90 mg bid 维持剂量；（PCI前允许额外给予 90 mg）,UA/NSTEMI (中-高风险) STEMI (如果拟行直接PCI)所有接受ASA;氯吡格雷治疗或没有治疗；指示事件24小时内随机分组（N=18,624）,UA = 不稳定性心绞痛; PCI =经皮冠状动脉介入术; ASA =乙酰水杨酸; CV= 心血管的; TIA =短暂性脑缺血发作,James S, et al. Am Heart J. 2009;157:599-605.,56,参与PLATO 研究的中国研究中心,基于PLATO研究的替格瑞洛的临床总结,与氯吡格雷相比，替格瑞洛显著降低ACS患者心血管死亡、心梗和卒中的复合终点与氯吡格雷相比，替格瑞洛显著降低心血管死亡率替格瑞洛较氯吡格雷的绝对风险下降在早期即可出现，并在为期1年的治疗中持续存在替格瑞洛在广泛的ACS患者中均有效与氯吡格雷相比，替格瑞洛不增加总体主要出血与氯吡格雷相比，替格瑞洛不增加致命性/危及生命的出血与氯吡格雷相比，替格瑞洛的主要和次要出血更为常见与氯吡格雷相比，非CABG相关的主要出血更为常见与氯吡格雷相比，与替格瑞洛相关的呼吸困难发生率较高，但大部分事件的程度为轻-中度，且长无需药物即可自行缓解,替格瑞洛被多项指南类推荐用于各类ACS患者,ACCF/AHA UA/NSTEMI 指南 2012,Circulation August 14,2012,ACCF/AHA/SCAI PCI 指南 2011,行 PCI 植入支架的患者应给予 P2Y12 受体抑制剂的负荷剂量。（I 类推荐，A 级证据）。选择包括（1）氯吡格雷 600mg（ACS 或非 ACS 患者）。 （I 类推荐，B 级证据）（2）普拉格雷 60mg（ACS 患者）。 （I 类推荐，B 级证据） （3）替格瑞洛 180mg（ACS 患者）。 （I 类推荐，B 级证据）,JACC Vol. 58, No. 24, 2011,支架术后 P2Y12 抑制剂的疗程应一般遵循以下原则：（1）因 ACS 行 PCI 植入支架（BMS 或 DES）的患者，P2Y12 抑制剂应至少使用12 个月。药物选择包括氯吡格雷 75 mg 每日一次，普拉格雷 10 mg 每日一次，替格瑞洛 90 mg 每日两次。（I 类推荐，B 级证据）（2）因非 ACS 适应征植入 DES 者，若患者出血风险不高，氯吡格雷 75 mg 每日一次应至少服用 12 个月。（I 类推荐，B 级证据）（3）因非 ACS 适应征植入 BMS 者，氯吡格雷应至少服用 1 个月，最好 12 个月。（除非患者出血风险高；对出血风险高者应至少服用 2 周 （I 类推荐，B 级证据）,2012年中国经皮冠状动脉介入指南,中华医学会心血管病学分会介入心脏病学组. 中华心血管病杂志. 2012;40(4):271-7.,中国 NSTE-ACS指南 2012,中华心血管病杂志. 2012年5月第40卷第5期 ChinJCardiol，May201，Vol。40 ，No。5,C,ardiology,I,nterventional,C,enter,HeBei Medical University,of the,十多年了，越来越多！也越来越好！,2000-10-10,GRACE和CRUSADE评分在缺血和出血评价及危险层中有重要意义！,具体评分方法：根据各项危险因素进行评分，最后将各积分相加，99分以下为低危；100-200分为高危；201以上为极高危。,溶栓误区：对易损血液的认识不足,冠心病在一定意义上的认识，就是在粥样易损斑块基础上发生的血栓凝血过程，继而导致的心肌及全身性病生理变化。,无论特异性及非特异性纤溶酶原激活剂，持续性的抗凝抗栓是必须、必要的！,只溶栓不抗凝，危险度高！,溶栓后处理：溶栓后必须抗凝，,AMI患者溶栓后机体出现反弹性高