头颈部肿瘤放疗皮肤粘膜及涎腺的放射性损伤及其处理

头颈部肿瘤放疗皮肤、粘膜及涎腺的放射性损伤及其处理,中南大学湘雅三医院 黄程辉 2013-05-22,Therapy for Local Advanced HNSCC,引起头颈部放射性损伤的因素皮肤和粘膜的放射性损伤涎腺放射性损伤处理原则健康宣教及护理,1988年,Nguyen报告一组病例用6672Gy快速超分割Rapid hyperfractionated）放射治疗头颈肿瘤 先照3336Gy，休24周后再照3336Gy，每日分68次照射，约每隔2小时照射1Gy。 70出现晚期合并症（54严重和13致死） 表现为粘膜坏死，结缔组织纤维化和张口严重受限，喉头水肿和骨坏死。,总时间、每次剂量、总次数、每天次数、每次照射间隔时间、治疗计划中断。,引起头颈部放射性损伤的因素-1,放疗化疗：治疗毒性的叠加顺铂（Cisplatin)一般不增加粘膜放射性毒性作用。联合用药极易诱发放射性损伤叠加作用。 紫杉类、阿霉素、5-氟尿嘧啶等。,引起头颈部放射性损伤的因素-2,受照射的解剖部位：不同的照射部位，不同的组织结构损伤口腔、鼻咽、口咽、喉的急性粘膜反应差别不大。喉可致软骨坏死，鼻咽可致腮腺、颞合关节、脑、脊髓损伤。肿瘤越大，放射性损伤发生率越高。,引起头颈部放射性损伤的因素- 3,引起头颈部放射性损伤的因素-4,照射组织的体积、面积：全器官照射比例的大小是放射性损伤的关键因素，如单侧与双侧的腮腺。粘膜/皮肤放射性毒性随照射的面积增加而增加。,皮肤和粘膜血管放射性损伤的病理生理学,血管扩张,通透性增加,内皮细胞增生,胶原蛋白沉积,小血管纤维化,大血管腔狭窄,血流量减少,血管壁和组织间隙胶原纤维增生,纤维化,鼻咽癌放疗后12年，因右侧偏头痛2年 经DSA检查发现右颈动脉狭窄。,粘膜放射性损伤的临床表现,急性反应是由放射所致基底细胞有丝分裂死亡引起；常规照射2030Gy后，粘膜出现红斑；再照射1020Gy后(TD3050 Gy)，出现伪膜，接着成为融合性的粘膜炎。,粘膜炎大多出现在第二周,射线导致粘膜损伤,无菌性炎症,合并细菌/真菌感染,粘膜炎,当味蕾受照射时可引起部分或全部的味觉功能丧失。实验证明经照射20Gy后，发现味蕾中2030的味觉细胞受破坏。虽然有些细胞呈永久性损伤，但绝大多数病例经治疗后4个月以内味觉细胞具有再增殖的能力。临床表现为味觉不同程度的恢复。,味蕾放射性损伤的临床表现,皮肤放射性损伤的临床表现,皮肤的反应比粘膜反应延迟12周。先表现为脱皮（干性脱皮湿性脱皮溃疡） 粘膜和皮肤常规分次照射超过50Gy才出现晚期放射性改变；少于65Gy罕见放射性溃疡。,皮肤反应大多出现在第三周后,自我护理避免摩擦棉质、柔软、宽松的衣物颈部暴露，穿大领口衣服不使用硬枕头禁用手抓：剪平指甲保持干燥避免日晒、热敷避免使用碱性肥皂、油膏、化妆品等禁用胶布或中药外敷有结痂后颈部制动,医疗护理瘙痒：冰片滑石粉干性脱皮贯新克外用金因肽外用湿性脱皮：禁用冰片滑石粉保持表面清洁外用贯新克、金因肽静脉使用抗生素,放疗中和放疗结束时没太大改变；表现为迟发性损伤，如失去弹性和纤维化收缩，甚至溃疡难愈。,软组织放射性损伤的临床表现,涎腺解剖与病理生理学-1,涎腺（亦称唾液腺）有两种腺泡细胞-浆液腺细胞和粘液腺细胞。 大涎腺包括腮腺(Parotid gland)、颌下腺(Submandibular gland）和舌下腺(Sublingual gland)。 小涎腺则无任何特征性，因人而异遍布口腔和口咽 。,正常人的涎腺每天产生1升以上的唾液， 腮腺产生的唾液约占总量6065，颌下腺占2030，舌下腺仅约占25。 腮腺是纯浆液腺，分泌物含白蛋白类物质，呈水样。颌下腺和舌下腺是由浆液腺泡和粘液腺泡混合组成，其分泌物较粘稠。小涎腺主要含粘液腺泡，产生粘稠的分泌物。,涎腺解剖与病理生理学-2,唾液腺中的浆液腺泡细胞是放射损伤的靶细胞。射线对唾液腺的损伤主要是损伤浆液腺细胞而对粘液腺细胞和导管上皮则损伤较少。在正常情况下浆液腺细胞是不能生长和分裂的，一经照射后浆液腺细胞便死亡而不能进行有丝分裂。,涎腺解剖与病理生理学-3,浆液腺泡丢失,腺导管扩张,轻度纤维化,首次常规分次5070Gy后 1012周,浆细胞和淋巴细胞聚集,涎腺放射性损伤-1,唾液腺局部压痛和肿胀：首次照射后几小时内出现，一般几天后消失。唾液分泌减少：单次剂量照射2.25Gy后24小时便可测出唾液分泌减少；分次放疗第一周后唾液分泌减少50或更多。唾液粘稠度增加，pH值下降，有机物及蛋白质浓度下降，碳酸氢盐及IgA减少。,涎腺放射性损伤临床表现-2,口腔干燥：通常持续数月至数年。恢复与否取决于唾液腺照射的体积 ，照射总剂量和病人的个体差异。龋齿：放疗所致的龋齿主要是由于唾液成分的改变和口腔pH值的减低以致正常口腔微生物的改变而成为导致龋齿的因素。,涎腺放射性损伤临床表现-3,临 床 治 疗,急性粘膜放射性损伤可表现为局部剧烈疼痛，此时可用麻醉药止痛（局部用药 （思孚欣）+阿片类口服）。,疼 痛,复合维生素B 每次1片，Tid 口服2个月维生素C 维生素B2 维生素B6,补充足量维生素,前列地尔,已证明内源性和外源性前列腺素E2可以调节结缔组织的代谢，抑制纤维母细胞的增殖而起到治疗放射性纤维化的作用。,滴鼻药物及常规鼻咽腔冲洗,泰利必妥滴眼液 抗炎，滴鼻1-2次/天糜蛋白酶混合液 溶解分泌物，可在鼻腔 分泌物较多时使用1%麻黄素 止血，在鼻腔或鼻咽 出血时使用,超声雾化及局部喷雾,贯新克（复方维生素B12溶液） 作用：促进粘膜修复 2-3次/天，若咽痛明显可酌量增加使用次数,25ml：维生素B12 12.5mg， 硫酸庆大霉素 2万单位,金因肽 作用： 表皮生长因子，喷喉及外照射皮肤2-3次/天，若咽痛明显可酌量增加使用次数,局部喷雾,局部含漱,西吡氯铵口泰甘露醇复合配方(甘露醇，地塞米松，利多卡因，庆大霉素),皮肤保护药物,预防、治疗放疗所致皮肤损伤 敷用于照射范围皮肤（双侧眉弓到锁骨上），23次/天，放疗前需擦净。若皮肤有湿性渗出时则不可使用,(1) 洗涤剂原料；美容品原料；护肤品、化妆品原料。(2) 三乙醇胺在化妆品中还具有中和剂的作用，达到增稠和保湿的作用。,抗生素及抗真菌药物,一次性微生物拭子/采样拭子/咽拭子/鼻拭子/病毒采样拭子,（1） 增强皮肤对射线的耐受量；（2） 利于皮肤细胞的快速修复；（3） 能保持皮肤处于一种清洁、干燥状态；（4） 解除皮肤刺痒、疼痛，减轻色素沉着；（5） 吸收快，无油腻感，不影响穿衣、行动。,利肤宁,1、对口腔干燥最有效的治疗是预防 ，照射野避开50的腮腺就可避免严重的口干。 2、人工唾液（Artificial Saliva）。用水和甘油混合配制而成。,人工唾液,其他注意事项及健康宣教护理篇,加强漱口（每次进食后）和贯新克、金因肽喷口腔，必要时行高压泵雾化（由医生开医嘱）。 勤刷牙：使用含氟防敏感牙膏、软毛刷刷牙，避免进食过硬、过酸的食物引起牙齿酸软。,1、口腔、咽和喉部,放疗开始即使用贯新克、金因肽交替喷皮肤，使用比亚芬或利肤宁涂皮肤，范围为眉弓上缘至锁骨下（避开眼睛），包括颈部。放疗结束后清水清洗后涂上，放疗开始前四小时内清洗干净。穿无领、棉质的衣服，勤修指甲，避免抓挠、曝晒照射野皮肤。若照射野皮肤出现脱皮，应敞开保持干燥，勿涂擦刺激性或含金属的药物如碘酒、红汞等，建议使用清水清洗。,2、皮肤,放疗期间必须使用鼻咽冲洗器配合盐水冲洗鼻腔，冲鼻后使用泰利必妥滴眼液滴鼻。 感冒易合并中耳炎，出现外耳道流液，告诉医生，避免加重影响听力。,3、鼻腔,经常练习张口运动，程度达打哈欠幅度，每天200-300次。 局部按摩颞颌部肌肉，预防颞颌关节功能障碍及咀嚼肌萎缩。 上肢运动：每天上举运动，锻炼颈部肌肉。,4、张口及练习,避免过于劳累，避免熬夜等不良习惯，保持良好心情和体力。可做适量体育运动，强度不宜过大。 肿瘤不会传染，可与家人正常接触。,5、日常生活,少量多餐，多进食高蛋白、高营养的食物。 少食煎炸、温热、辛燥、腌制或肥腻的食物；宜食清淡降火、甘寒生津的食物，如水果、蔬菜等。 禁烟酒。 不宜进食过于温补的炖汤，清淡的鱼、鸡或猪肉蔬菜汤较为合适,6、饮食,7 、还会出现的副作用