科室讲课高血压

高血压知识讲座,东方医院疼痛科杨境远,高血压的定义,高血压是一种以动脉血压持续升高为特征的进行性心血管损害的疾病，是最常见的慢性病，是心脑血管病最主要的危险因素 。,分 类,原发性高血压 又称高血压病，目前未能发现导致血压升高的确切病因，占高血压人群的90%95%。继发性高血压 血压升高是某些疾病的一种临床表现，本身有明确而独立的病因，占高血压人群的90%95%。,表1 血压的定义和分类 类别 收缩压（mmHg) 舒张压（mmHg) 理想血压 120 和 80正常血压 130 和 85正常高值 130139 或 8589高血压 1级（轻度） 140159 或 9099 亚组：临界高血压 140149 或 9094 2级（中度） 160179 或 100109 3级（重度） 180 或 110单纯收缩期高血压 140 和 90 亚组：临界收缩期高血压 140149 和 90 当收缩压和舒张压分属于不同分级时，以较高的级别为标准,高血压的常见病因,原发性高血压的病因尚不明确，目前认为可能由以下因素使血压的正常调节机制失代偿所致。 1、遗传因素： 父母均患高血压者，其子女患高血压概率高达45% 。 2、高钠、低钾饮食：是我国大多数高血压患者发病主要的危险因素之一。我国大部分地区，人均每天盐摄入量1215克以上。,3、超重和肥胖：体重指数（BMI=体重kg身高2m），每增加3kg/m，4年内发生高血压的风险，男性增加50%，女性增加57%。BMI24kg/m者发生高血压的风险是体重正常者的34倍。 4、饮酒：长期少量饮酒可使血压轻度升高。 5、精神因素：A型性格、长期高压力、从事高度精神紧张工作人群患病率增加。 6、其他因素：年龄、缺乏体力活动、吸烟、血脂异常、糖尿病等。,发病机制,交感神经系统活性亢进肾性水钠潴留肾素 血管紧张素 醛固酮系统激活细胞膜离子转运异常胰岛素抵抗,病 理,小动脉 中层平滑肌细胞增殖和纤维化 ，致重要靶器官缺血。 中、大动脉 促进动脉粥样硬化。,心脏 左心室肥厚扩大（高血压心脏病），心衰。脑 脑出血、脑血栓、腔隙 性脑梗塞。肾脏 肾小球纤维化、萎缩；肾 小动脉硬化； 终致肾衰。,视网膜 小动脉痉挛、硬化、视网膜渗出、出血、视乳头水肿。,常见症状,大多起病缓慢、渐进，常见头晕、头痛、颈项板紧、疲劳、心悸气短、失眠、肢体麻木、视力模糊等；约1/5患者无症状。患者中风前症状（精神改变、眼睛突然发黑、说话吐字不清、原因不明的跌倒）。,体征 血压升高；夜间较低，晨起后迅速升高达峰。 A2亢进、收缩期杂音、收缩早期喀喇音； 颈部或腹部血管杂音。,恶性或急进性高血压 少数患者病情进展急骤； 舒张压持续130mmHg； 头痛、眼底出血、肾脏损害突出； 进展迅速，治疗不及时多死于肾衰、脑卒中或心衰。,并 发 症 高血压危象 因紧张、疲劳、寒冷、突然停药等诱发 机制：小动脉强烈痉挛，外周阻力突然上升。影响重要器官血液供应。 症状：血压明显升高，伴靶器官损害者可出现心绞痛，左心衰或高血压脑病。,高血压脑病机制：血压突然明显升高，突破脑血管的自身调解机制，脑血流灌注过多，造成脑组织液形成过多而引起脑水肿。 症状：出现颅内压增高的临床表现。 脑血管病 心力衰竭 慢性肾功能衰竭 主动脉夹层,诊断和鉴别诊断,诊断 诊断依据：安静休息、坐位、非降压药物状态下2次2次以上非同日测定的血压平均值高于正常。 分层依据：血压升高水平；其他心血管病危险因素；靶器官损害情况；并发症。,鉴别诊断：见继发性高血压,分 级 与 分 组,危 险 因 素,危险因素男性55岁、女性65岁；吸烟；总胆固醇5.72mmol/L；糖尿病；早发心血管病家族史(发病年龄男性55岁、女性65岁）,靶器官损害左室肥厚（心电图或超声心动图）；蛋白尿和或血肌酐轻度升高；超声或X线证实有动脉粥样硬化斑块；视网膜局灶或广泛狭窄。,并发症心脏疾病（心绞痛、心肌梗死、冠脉血运重建术后或心力衰竭）；脑（卒中或TIA）；肾脏（糖尿病肾病、血肌酐 177mol/L）; 血管疾病（主动脉夹层、外周血管病）；视网膜病变级。,治 疗,非药物治疗 药物治疗,目标血压,大多数高血压患者的目标血压为140/90mmHg伴糖尿病或慢性肾脏疾病的患者降压宜130/80mmHg积极降压，应140/90mmHg，如能耐受可降得更低； 糖尿病患者应130/80mmHg。青年、中年人或糖尿病患者降压至理想或正常血压（130/85mmHg） 老年人至少降至正常高值（140/90mmHg）最妥。,2014年美国高血压指南（JNC8）推荐意见,60岁的一般人群中，在收缩压（SBP）150mmHg或舒张压 90mmHg时起始药物治疗，将血压降至SBP 150mmHg和DBP90mmHg的目标值。60岁的一般人群中，在DBP90mmHg时起始药物治疗，将血压降至DBP90mmHg的目标值。,改善生活行为 适用于：所有高血压患者 减轻体重； 减少钠盐摄入； 补充钙钾； 减少脂肪摄入； 戒烟、限制饮酒； 增加运动。,非药物治疗,提高高血压药物治疗的合理性、技巧性是当务之急,我国高血压的知晓率为44.7%，治疗率为28.2%，控制率仅8.1%。,高血压药物治疗的原则联合用药与个体化治疗高血压药物治疗方案 固定小剂量复方制剂 按需联合用药治疗方案,开始使用高血压药物的时间,收缩压持续160mmHg或舒张压持续100mmHg者，应开始降压药物的治疗。收缩压持续在140150mmHg或舒张压持续在9099mmHg之间，如果有靶器官损害、已诊断有心血管病、糖尿病或10年内冠心病的危险15者，也应开始降压药物的治疗。,Company Logo,降压药的种类,抗高血压初始药物的选择,不同类型的抗高血压药在某些作用或对特殊的人群可有不同，特别是个体差异可不同作为初始和维持治疗的抗高血压药物为：利尿剂、-阻滞剂、CCB、ACE-I和ARB强调一线用药也许是不适时宜的，因为要达到目标血压多需要2种或2种以上降压药的联合用药,从小剂量开始,先从小剂量开始，以减少不良反应降压药的不良反应为剂量依赖性的 当剂量从小逐渐增加到中等量时，药效也逐渐 增加，到中等量后药效增加就很小，而不良反应 和毒性可呈对数级增加。 应为病人确定一个最小的有效量，既达到控制血压的目的，又将不良反应降得最低。,合理的联合用药,应用单一的抗高血压药（利尿剂、受体阻滞剂、ACE-I、长效钙拮抗剂）血压降至140/90mmHg水平的比例约39%，降至50%）每天服用一次，能持续24小时的降压效果，包括防止清晨血压急剧升高，起到平稳降压，保护靶器官，减少心脑血管事件发生的危险。可提高患者治疗的依从性。每日3次用药与每日1次相比，坚持用药的比例分别为52%和73%。,联合用药与个体化治疗,利尿剂 受体阻滞剂 血管紧张素转换酶抑制剂（ACE-I） 钙拮抗剂（CCB） 血管紧张素受体拮抗剂（ARB） 关注降压药，却忽略对降压治疗方案的研究或没有引起足够的重视。,降压药物（5类一线药物） 1、利尿剂 机理：排钠，减少细胞外液容量，降低血管阻力。 分类：噻嗪类、袢利尿剂、保钾利尿剂。 代表药物：氢氯噻嗪、速尿、螺内酯、吲达帕胺。 适应证：轻中度高血压；盐敏感型高血压；和并肥胖或糖尿病；更年期女性和老年人。袢利尿剂主要用于肾功不全时。 不良反应：大剂量可致低血钾、影响血脂、血糖、血尿酸代谢。 禁忌证：噻嗪类禁用于痛风患者；保钾利尿剂不宜与ACEI合用、肾功不全者禁用。,2、受体阻滞剂 机理：抑制中枢和周围的RAAS；降低心排量。 代表药物：倍他乐克、心得安、卡维洛尔。 适应证：尤其是心率快的中青年患者或合并心绞痛患者；运动所诱发的血压急剧升高。 不良反应：心动过缓 、增加胰岛素抵抗、加重气道阻力、抑制心肌收缩力、窦性心律、房室传导等。 禁忌证：急性心力衰竭、支气管哮喘、病态窦房结综合征、房室传导阻滞、外周血管病禁用。糖尿病患者慎用。,3、钙通道阻滞剂（CCB） 分类：二氢吡啶类、非二氢吡啶类。 代表药物：硝苯地平、氨氯地平、维拉帕米和地尔硫卓。 适应证：各种程度高血压，尤其是老年人高血压；和并应用非甾体抗炎药物或高钠摄入；嗜酒；和并糖尿病、冠心病、外周血管病。 不良反应：心率增快、面部潮红、头痛、下肢水肿等。 禁忌证：非二氢吡啶类禁用于急性心力衰竭、病态窦房结综合征、心脏传导阻滞。,4、血管紧张素转换酶抑制剂（ACEI） 代表药物：卡托普利、依那普利、福辛普利。 适应证：在肥胖、糖尿病和心脏、肾脏靶器官受损的的高血压患者具有相对较好的疗效。特别适用于伴有心力衰竭、心肌梗塞后、糖耐量减低或糖尿病肾病的高血压患者。 不良反应：干咳、血管性水肿。 禁忌证：高钾血症 、妊娠、双侧肾动脉狭窄。血肌酐超过 3mg 者慎用。,5、血管紧张素受体阻滞剂（ARB） 代表药物：氯沙坦、缬沙坦。 适应证、禁忌证：同血管紧张素转换酶抑制剂，但不引起干咳。,降压治疗方案及原则 无合并症及并发症：单独或联合应用5类一线药物； 有合并症及并发症：选用特定种类的降压药物； 有效剂量开始，逐步递增剂量； 2级高血压开始时就可采用两种降压药物联用；,合理的两种降压药物联用方案： 利尿剂 受体阻滞剂 ; 利尿剂 ACEI /ARB ; 二氢吡啶类钙拮抗剂 受体阻滞剂 ； 钙拮抗剂 ACEI /ARB 。 3种降压药物联用除非有禁忌证，否则必须包含利尿剂； 血压获得控制后可调整剂量但不能停药； 搞好医患沟通，鼓励患者自我监测血压。,Company Logo,降压药的联合应用,利尿药和阻滞剂利尿药和ACEI或ARB钙拮抗剂（二氢吡啶）和阻滞剂钙拮抗剂和ACEI或ARB钙拮抗剂和利尿药阻滞剂和阻滞剂,有并发症和合并症的降压治疗 脑血管病可选用ARB、长效钙拮抗剂、ACEI或利尿剂；单药小剂量开始，逐步递增剂量或联用。 冠心病和并稳定性心绞痛应选用受体阻滞剂和长效钙拮抗剂；发生过心肌梗死应选用ACEI和受体阻滞剂，以防心室重构。选用长效制剂，减少血压波动。,心力衰竭和并无症状左室功能不全应选用ACEI和受体阻滞剂，并从小剂量开始；有症状心力衰竭，应采取ACEI或ARB、利尿剂、受体阻滞剂联合治疗。 慢性肾功衰竭通常需要3种或3种以上降压药物联用方能达到目标水平；ACEI或ARB在早、中期能延缓肾功恶化，但低血容量或病情晚期反而使肾功恶化。,糖尿病通常在改善生活行为基础上需用2种降压药物合用；ARB、ACEI、长效钙拮抗剂和小剂量利尿剂是较合理的选择；ACEI和ARB能有效减轻和延缓糖尿病肾病的进展，改善血糖的控制。,顽固性高血压的治疗 概念： 使用3种以上合适剂量降压药物联用，血压仍未达到目标水平称为顽固性高血压或难治性高血压。 治疗原则：寻找原因，更具病因具体治疗。 常见原因：血压测量错误：血压测量方法不规范；假性高血压。,治疗方案不合理：不合理联用不能显著降压；选用了对某些患者有明显不良反应的药物，导致剂量无法增加或不依从治疗。药物干扰降压作用：非甾体类抗炎药物（NSAIDs）；拟交感胺类药物；三环类抗抑郁药；环孢素；促红素；避孕药；糖皮质激素。容量超负荷：水钠摄入过多；采用未包括利尿剂的联合用药。,胰岛素抵抗：肥胖和糖尿病患者常见，应联用胰岛素增敏剂并积极减轻体重。继发性高血压：肾动脉狭窄、原醛、甲减。其他：阻塞性睡眠呼吸暂停（OSA）、过多饮酒和重度吸烟,高血压急症 概念：指短期内（数小时或数天）血压重度升高，舒张压130mmHg合（或）收缩压200mmHg，伴有重要器官组织如心脑肾眼底大动脉的严重功能障碍或不可逆损害。 治疗原则：迅速降低血压控制性降压：24小时内血压降低2025，48小时内血压不低于160/100mmHg。合理选用降压药物：选用起效迅速，短时间达到最大作用，持续时间短，不良反应少的降压药物。避免使用的药物：利血平、强力利尿剂。,降压药物选择与应用硝普钠：直接扩张动静脉，降低前后负荷。即可起效，停