临床液体补充介绍.ppt

液体疗法,水在人的生理活动中起着举足轻重的作用，犹如波涛滚滚的江河运载着南来北往的船只不分昼夜的航行，河水浇灌着两岸无数田园。如果河床干枯了、没水了，那么，江河的运载能力就会消失，两岸将是一片满目疮夷、凋零荒凉的景象。,百年不遇的大旱，让昔日秀美的田园荒芜凋零。,黄果树的盛夏：瀑布排山倒海，雷霆万钧，气势磅礴，誉满全球。,可是09年夏时，清汤挂面，潺潺溪流，无声无息。,昔日的湖泊碧波荡漾，如今湖底皲裂，鱼虾绝迹。,大旱面前，人的饮水都困难，牲畜就更是在劫难逃。,排队取水，本不该是这么小的孩子的事，可没办法呀！,桂林山水佳天下，令人神往、留连忘返。,从这张画面上你还能看出桂林佳天下的美景吗？,医疗上也一样，“急风暴雨”和“烈日酷暑”都不是我们想要的。补液太多，会导致肺水肿、左心衰，全身水肿；补液太少，微循环障碍，缺血缺氧，乳酸大量生成，就会产生代谢性酸中毒，后果不言而喻。怎样补液才最理想、最合适、最有效？恰如其分，恰到好处，“涓涓小溪，缓缓而来，润物无声，不温不燥。”这就是我们要探讨的问题。,因为水对于我们，太重要了！人在绝境中仅供水，可以存活10天到15天，如果没有水，最多活7天。水对于人的重要性仅次于空气，没有水就意味着死亡。人在火星、月球上刻意寻找水，就是在寻找生命，有水就意味着有生命。,机体缺水会,一、机体的一切有机化学反应和生理活动均在水中进行，如氧的交换是通过溶解氧来完成，能量物质和代谢产物的交换也是在液体中进行的。没有水，一切生命活动都将停止。二、如同江河断流、船只被搁浅在干枯河滩上一样，运载能力完全丧失。同样，机体无水，就不可能把能量和氧（氧合血红蛋白）运送到机体各处去。,三、严重缺水，就会造成细胞内脱水，细胞就会萎陷、干枯、细胞的基本功能就会丧失。四、严重脱水低容量性休克，根据公式脑有效灌注压（CPP）=平均动脉压（MAP）颅内压（ICP）。MAP，ICP，就会出现CPP脑组织的缺血缺氧。而脑皮层细胞是最不耐受缺氧的，一旦缺氧，细胞必然变性、液化、坏死，出现不可替代的皮层细胞的缺损，脑功能丧失。,五、严重缺水，组织细胞中以无氧代谢为主产生大量乳酸严重代谢性酸中毒，pH90%，当pH48小时恢复正常者，生存率仅为14。,六、造成MODS肾衰：无正常肾灌流肾小管上皮、肾小球坏死。心衰：心肌缺血，造成大面积心肌细胞的坏死，心律失常，心泵无力。肠衰：肠粘膜上皮细胞因缺血缺氧而坏死脱落，肠道的防卫屏障被破坏，肠道内大量的细菌和毒素进入门脉系统，造成内源性（肠源性）感染。,当然，液体的输注也不是越多越好，多多宜善，就好像浇灌一样，天天无节制的浇水会把花儿淹死、涝死；不浇灌又会干死旱死，故主张科学浇灌，不多不少，恰到好处。,在人的生理活动和病理过程中，体液的丢失是个司空见惯的现象，所以，补液是项重要治疗手段，是诸多治疗中不可缺少的环节。应用得当，就能起死回生，转危为安；应用不当或有重大失误，则会适得其反，甚至导致病人死亡。故对补液绝不可掉以轻心、粗疏大意。25,临床上输液有两个目的：一是改善内环境（液体复苏）：补液扩容，提高组织细胞的灌注，改善微循环，纠正代谢性酸中毒，补充电解质，调整血浆渗透压，营造一个适应机体各重要脏器活动的环境。二是营养支持。通过补液，补充热量，补充糖分、脂肪和蛋白质以及各类元素，提供维持机体进行生理活动的动能。,如何补液？概括起来就是三句话：输什么？输多少？怎么输？换言之，就是“调配好补液质量（输液成分），把握好输液总量，调节好输注速度。”这是补液中必须掌握的三个环节。27,为协调改善好内环境，首先需分清病人有无脱水，如果有，脱水的性质，当属高渗、等渗和低渗脱水中的哪一种？,一、调配好补液质量（输注什么成份）,高渗性脱水：丢失的水钠，细胞外液中Na+正常值，血浆渗透压310mOsm/L。由于细胞内外存在渗透压梯度，细胞内水份细胞外细胞内脱水。常见于摄入不足，不能自行饮水（多见胃肠道手术后禁食、鼻饲高浓度要素饮食等），尿崩症，持久高热，气管切开后过度通气，口服高盐高糖饮食等。,表现为口渴，唾液减少，口唇干燥，尿少，汗液分泌少。治疗：以5%葡萄糖液为主，同时给予0.45%NaCl低渗盐水。,低渗性脱水：丢失的钠水，结果造成细胞外液中Na+正常值，细胞外水分过多，渗透压正常值者,高渗脱水；血钠正常值者，低渗脱水。一般来说，高渗脱水时，尿量偏少，尿色深；低渗脱水时，尿量偏多，尿色清淡。但也有例外。,三、调节好输液速度掌握好合适的输液速度是落实液体复苏的切实保证。由于病种间、病情间和病人个体间的巨大差异，各脏器的损害程度不尽相同，没有一个补液公式能涵盖了所有这一切。补液速度过快，超过了脏器的承受能力，易发生泵功能衰竭、肺水肿、脑水肿。补液速度过慢，组织灌注和内环境得不到及时改善，会直接影响到疗效。故提出了几个有指导意义的指标和几条必须遵循的原则。,心功能（C）：表明机体对补液的纳入和排出的运送能力。心功能状态对于补液的量和速度是有严格要求的，心功能愈差，心脏的排血能力愈低。补液过多过快，势必引起肺水肿和肺淤血，影响氧的弥散和输送。所以在补液时必须考虑心脏功能。,体重（W）：体重意味着机体对液体的容纳能力。在危重病阶段，由于发热、休克、创伤、感染、组织缺氧、脏器功能衰竭等因素，引起血管通透性改变，大量的液体外渗到第三间隙。体重愈重，在相同应激状态下丢失液体相对也愈多，补液不论在总量上或输入速度上都应当跟上。体重每增减5kg,补液量应增减10%。,中心静脉压（CVP）：正常值612cmH2O,是表明右心前负荷的常用指标。超过正常值，示右心前负荷过高或示心泵乏力，心功能不全，必须限量限速补液；低于正常值,示容量负荷不足，需加快足量补液。,年龄（A）：年龄越高龄或越幼小，机体对外界的生理调节能力越衰减或越不健全。特别是70岁以上老人和15岁以下的儿童，在调节补液速度时必须把年龄因素考虑进去。,酸硷失衡：当机体出现代谢性酸中毒时，可适当加大补液量，改善微循环，提高组织的血流灌注，减少因组织缺氧而产生的乳酸的量。在严重的代谢性酸中毒（PH2000ml；若S2或者血压测不到，丢失液体血容量的1/2，即25003000ml。,例如,一个完全禁食、靠静脉补液维持体液平衡的6065kg成年男子，一日总液量2000ml2400ml，或者说每小时补80100ml液体是合适的安全的。若S由0.51，应增加的液量为1000ml;S由11.5,增加的液量为1500ml;S由1.52,增加的液量为2000ml3000ml；,若为创伤性失血性休克时，或是在术中大出血时，快速止血不容置疑。此外，立即扩容补液也是当务之急！当S2，或者血压为0，则应快速给予血管活性药物（多巴胺、去甲肾上腺素）与此同时，利用各种管道通路，在1h内快速补充平衡液+胶体液15002000ml，（不要输葡萄糖），把血压提升到维持脏器功能的最低水平，待血压稳定或有尿后，逐渐将血管活性药物浓度减下，同时按150ml/h速度补液，等休克完全纠正后，再强心利尿。,如果病人存在有出血性病灶，或者出血的创面尚未得到有效处理，特别是胸部创伤和心脏外伤来说，快速大量补液效果并不理想，则应实施“限制性液体复苏”，减慢补液速度、减少补液量，维持MAP在60mmHg70mmHg即可。使病人处于“可允许性低血压”状态。若彻底止血后，休克指数（S）仍1，且心功能是正常的，则可大胆补液。,其原因,就是在彻底止血前，按超常补液会造成血压升高，加重出血；血液过度稀释，不易形成新的凝血块或者使已形成的凝血块脱落，易引发再出血；会造成肺水肿、肺间质水肿，不利于氧的弥散；血液过度稀释，血色素降低，不利于氧的携带和运送等。国外的临床观察和动物试验都证实了这点。,介绍创伤性休克补液速度调节公式V=R+B补液速度V（ml/h）=调节值R（ml/h）+定值B（100ml/h）。调节值R根据休克指数S的变化来确定：当0.52时，R=200S2ml/h。,初诊的危重病人，在没有得到血糖化验结果之前，不要冒然输入高渗糖，以防患有糖尿病或高血糖病人在输入糖后引发非酮性高渗性糖尿病昏迷，加重病情。,具体某个病人应以怎样的速度补液,要根据病人的实际情况：年龄、体重、体温、室温、应激状态（安静、亢奋、睡眠、运动）、CVP、休克指数、病种、病情、病程阶段、脱水程度、进食进水情况、心肺脑肾等重要脏器的功能情况等统盘考虑、综合分析，统筹兼顾,因人而宜、因病而宜，具体问题具体分析，科学决断。,体液复苏达标的标志微循环状态显著改善，（这是检验体液复苏效果的重要标志），神志清楚，对答切题，情绪安静，无口渴表现，血流动力学稳定:血压恢复或接近病前水平，心律正常、心跳有力，7090次/min，脉差压3050mmHg，搏动有力，呼吸平稳，1218次/分，无缺氧症。四肢温暖.面色红润，甲床指压痕充盈时间5秒，尿量充裕，0.51ml/kg/h或尿量30ml/h，色淡黄，尿比重1.0101.020。CVP812cmH2O，Ht3335%。,补液途径对危重病人来说，静脉