临床医学院中医内科教研室(精).ppt

,咳嗽,临床医学院中医内科教研室,一、概述,1、定义：咳嗽是指肺失宣降，肺气上逆作声，咯吐痰液而言，为肺系的主要证侯之一。,分别言之，有声无痰为咳，有痰无声为嗽，一般多为痰声并见，难以截然分开，故以咳嗽并称。活法机要：“咳谓无痰而有声，肺气伤而不清也。嗽谓无声而有痰，脾湿动而为痰也。咳嗽是有痰而有声，盖因伤于肺气而咳，动于脾湿因咳而为嗽也。”,咳嗽是一个症状，可以是生理性的，也可以是病理性的。所有肺系疾病均可以有咳嗽的症状，但是只有当咳嗽为主要表现时，我们可诊断咳嗽。故咳嗽既是独立性的一种疾患，又是肺系多种疾病的一个主要症状。咳嗽是以症状命名的。,2、源流：病名最早见于内经，素问宣明五气论“五气所病，肺为咳”“五脏六腑，皆令人咳，非独肺也”。,隋巢元方诸病源候论将咳嗽分为十种景岳全书将其分类概括为外感和内伤两类明.张三锡医学六要“百病为咳嗽难医”杂病源流犀浊“肺不伤不咳，脾不伤不久咳，肾不伤火不炽，咳不甚。”,3、范围：,外感咳嗽-上呼吸道感染，急性支气管炎,内伤咳嗽,痰热郁肺-肺炎，支扩并感染痰湿郁肺-慢支肺气肿肝火犯肺-胸膜炎，肺炎肺阴亏耗-支气管扩张,二、病因病机,1、病因外感六淫内邪干肺,肺脏自病（肺系疾病迁延阴伤气耗）,它脏及肺（情志、饮食痰、气内干）,2、病机：邪犯于肺，肺气上逆,肺失宣肃-气逆而咳肺失布津-津聚为痰,邪壅气道,邪束卫表-寒热身痛-外感表证,肺卫,六淫外邪,口鼻,皮毛,外感咳嗽,饮食劳倦伤脾-脾失健运-湿聚为痰,情志刺激-肝郁化火-灼津为痰,痰阻气逆,（邪实）,内伤咳嗽,久病劳损禀赋不足,肺肾两虚,阴虚火旺灼津为痰阳虚水泛为痰肺不主气，肾不纳气-肃降无权,痰阻气逆,内伤咳嗽,（正虚）,3、病理因素：内伤（痰、火），痰有寒热；火有虚实。,4、病性：虚、实5、病位：肺，可及肝、脾、心、肾6、病势：外感易治，内伤难取速效，有的可演变为肺胀,三、诊查要点,（一）诊断依据1、临床表现：咳嗽，咯痰为主症。2、分类：外感、内伤。,（二）病证鉴别1、咳嗽特点的鉴别（时间、节律、声音等）2、咯痰特点的鉴别（色、量、质、味等）3、与喘咳鉴别（是否伴喘）,（三）相关检查,血液检查、血沉、痰培养、胸片,四、辨证论治（一）、辨证要点,1、辨外感、内伤,外感咳嗽,内伤咳嗽,起病,急,慢,病程,短,长,证候特点,咳嗽伴肺卫表证,咳嗽伴脏腑内伤证,虚实,实,虚实夹杂,治法,疏邪宣肺，忌收敛,调理脏腑，忌辛散,2、辨寒热虚实（1）外感多实；内伤多虚实夹杂。（2）寒热：,寒证：多有“冷、淡、清、稀、青、白、迟”的特点。,热证：多有“热、渴、稠、秘、红、黄、数”的特点。,（二）、治疗原则,外感咳嗽：祛邪利肺,本虚者扶正补虚（健脾、养肺补肾）,标实者祛邪止咳（化痰降气之品）,内伤咳嗽,（三）分型论治,1、风寒袭肺证,症状：,咳、痰（声重痰稀，咽痒）+风寒表证,舌脉：,舌淡苔薄白脉浮紧,治则：,疏风散寒，宣肺止咳,方药：,三拗汤合止嗽散,外感咳嗽,三拗汤麻黄宣肺止咳；杏仁利肺降气；甘草协调诸药。止嗽散桔梗、荆芥、陈皮、甘草疏风宣肺，化痰利咽；紫菀、百部温润止咳；白前降气祛痰。,2、风热犯肺证,症状：,咳、痰（气粗，痰稠不爽）+风热表证,舌脉：舌尖红，苔薄黄,，脉浮数,治则：疏风清热，宣肺止咳,方药：桑菊饮方解桑叶、菊花、薄荷、连翘疏风清热；桔梗、杏仁、甘草宣肺止咳化痰；芦根清热生津,加减：,痰难咯：加竹茹、竹黄、瓜蒌、川贝、海蛤壳,咽痛：+马槟榔、板兰根、马勃,扁桃腺肥大：+公英、玄参,喉燥：+玄参、沙参、花粉,3、风燥伤肺证,症状：,咳、痰（干咳无痰或少痰，咽干痛，唇舌干燥）+初起伴有风热表证,舌脉：舌质干红少津苔薄黄,，脉浮数,治则：疏风清肺，润燥止咳,方药：,桑杏汤-燥热证,方解桑叶、豆豉疏风解表，清宣燥热；杏仁、象贝化痰止咳；山栀、沙参、梨皮润肺生津。杏苏散-凉燥证（燥证+风寒证）,1、痰湿蕴肺证,症状：,咳、痰（反复发作，咳声重浊，痰多色白粘腻）+痰湿困脾证（胸闷脘痞、纳呆、便溏、体倦乏力）舌苔白腻，脉濡滑,治法：健脾燥湿，化痰止咳,方药：二陈汤平胃散合三子养亲汤,内伤咳嗽,舌脉：,方解二陈平胃散陈皮、甘草理气和中厚朴三子养亲汤白芥子温肺祛痰；苏子降气行痰，使气降则痰不逆；莱菔子消食化痰，使气行则痰行，加桔梗、杏仁、枳壳宣降肺气,2、痰热郁肺,症状：,咳、痰（咳声频剧，痰多黄稠，难咯出）+肺热证（胸胁胀满，面赤，身热，口干欲饮）,舌脉：舌红苔黄腻，脉滑数,治法：清热肃肺，化痰止咳,方药：清金化痰汤加减,方解桑白皮、黄芩、山栀清泄肺热贝母、栝楼、桔梗、甘草、橘红、茯苓止咳化痰麦冬、知母养阴化痰,3、肝火犯肺,症状：,咳、痰（气逆阵咳，痰少难咯）+肝火证（咳引胸痛，胁痛，性急易怒，烦热口苦）,舌脉：舌红苔薄黄，脉弦数,治法：清肺泻肝，顺气降火,方药：泻白散合黛蛤散,方解青黛、海蛤壳清肝化痰青皮、陈皮疏肝理气和胃黄芩、桑白皮、地骨皮清泻肺热知母、粳米、甘草补中养胃生津,4、肺阴亏耗证,症状：,咳、痰（咳声短促，嘶哑，干咳或痰少而粘，痰中带血丝）+阴虚内热证（潮热盗汗，五心烦热，消瘦乏力）,治法：滋阴润燥，化痰止咳,方药：沙参麦冬汤加减,舌脉：舌红少苔，脉细数。,方解沙参、麦冬、玉竹、天花粉、百合滋阴润燥川贝、杏仁润肺化痰桑白皮、地骨皮清泻肺热,预防调理,1、注意气候变化，防寒保暖。2、忌肥甘厚味，辛辣刺激。外感-饮食清淡阴虚-清热生津：玉竹、沙参、罗汉果3、加强体育锻炼，空气清新。,结语,咳嗽是肺系疾病的主要证候之一，病因有外感和内伤之分，病机为肺失宣降，肺气上逆，病位主要在肺。外感新病多属邪实，治当祛邪利肺；内伤多属邪实正虚，治当祛邪止咳，扶正补虚，分别主次处理。辨证要点注意外感与内伤.,病例分析,王XX，男，65岁，退休厨师，形体肥胖，嗜烟，以反复咳嗽咯痰四年，加重两周为主诉入院。患者于四年前开始出现咳嗽咯痰，痰多色白，症状反复，未作系统治疗，痰量逐渐增多，尤以晨起咳甚。两周前因受凉而见恶寒发热，鼻塞流涕，咳嗽咯痰增多，曾在门诊求治，服用宣肺解表的中药，外感症状缓解，仍发热，咳嗽，咯痰，痰多黄稠难咯出，胸满气粗，口干欲饮，舌红苔黄腻，脉滑数