神经外科解剖、疾病、护理

神经外科解剖、疾病、护理,ICU护士张心奕,颅内肿瘤即各种脑肿瘤，是神经系统中常见的疾病之一，对人类神经系统的功能有很大的危害。一般分为原发和继发两大类。针对颅脑疾病的治疗，临床护理尤为重要，护理人员必须了解其解剖知识，根据肿瘤所占据的部位及邻近的组织结构观察病人的症状、体征、护理。,阐述内容,颅脑解剖头皮、颅骨、脑膜、脑、显微解剖常见肿瘤的分型、症状神经系统检查颅内手术后的治疗护理诊断常规护理健康教育,头皮,头皮分为五层：（由上而下）皮层皮下层帽状腱膜层腱膜下层骨膜层,头皮各层的构成,皮层：较身体其他部位的厚而致密，含有大量毛囊、皮脂腺和汗腺。含有丰富的血管和淋巴管，外伤时出血多，但愈后较快。皮下层：由脂肪和粗大而垂直的纤维束构成，与皮肤层和帽状腱膜层均由短纤维紧密相连，是结合成头皮的关键，并富含血管神经。帽状腱膜层：帽状腱膜层为覆盖于颅顶上部的大片腱膜结构，前连于额肌，后连于枕肌，且坚韧有张力。腱膜下层：由纤细而疏松的结缔组织构成。骨膜层：紧贴颅骨外板，可自颅骨表面剥离。,颅骨组成,脑颅（8快）：成对：顶骨、颞骨不成对：筛骨、蝶骨、额骨、枕骨面颅（15块）：成对：上颌骨、颧骨、下鼻甲、鼻骨、腭骨、泪骨不成对：犁骨、舌骨、下颌骨,颅骨,颅骨分为颅盖和颅底两部分分界线自枕外隆突沿着双侧上项线、乳突根部、外耳孔上缘、眶上缘而至鼻根的连线，线以上为颅盖；线以下为颅底。,颅盖骨,颅盖外面：冠状缝、矢状缝、人字缝、鳞状缝、额窦颅盖内面：矢状窦沟、硬脑膜中动、静脉的压迹,颅底部,颅底内面：蝶骨嵴和岩骨嵴将颅底分为颅后窝，颅中窝，颅前窝。颅底外面：前面被面颅遮盖，后部的中央为枕骨大骨。孔的前外侧枕骨髁，孔的后方为枕外嵴，其上为枕外粗隆。粗隆两侧是上项线。颅底外面有很多个孔。,颅前窝,鸡冠筛孔筛板,颅中窝,视神经管眶上裂垂体窝圆孔卵圆孔棘孔颈动脉管内口,颅后窝,枕骨大孔枕内隆凸内耳门颈静脉孔乙状窦沟舌下神经管内口,脑膜,由外向内,硬脑膜,硬脑膜：是一厚而坚韧的双层膜。外层是颅骨内面的骨膜，仅疏松地附于颅盖，特别是在枕部与颞部附着更疏松，称为骨膜层。但在颅的缝和颅底则附着更牢固，很难分离。颅内无硬膜内腔。硬脑膜内层较外层厚而坚韧，与硬脊膜在枕骨大孔处续连，称为脑膜层。硬脑膜突起：在一定部位，硬脑膜内层折叠成皱襞，其中重要的有：大脑镰、小脑幕、小脑镰、鞍隔。,蛛网膜,蛛网膜：有很薄的结缔组织构成。是一层半透明的膜，位于硬脑膜深部，其间有潜在性腔隙为硬脑膜下隙。腔内含有少量液体。蛛网膜跨越脑，被覆于脑的表面，与软脑膜之间有较大的间隙，称为网膜下腔，腔内充满脑脊液。在一定部位，蛛网膜下腔扩展并加深，成为蛛网膜下池。其中最大的是小脑延髓池，它通过正中孔和前侧孔与第四脑室相通：桥池位于脑桥腹侧：脚间池位于脚间凹；交叉池位于视交叉前方。,软脑膜,软脑膜：是紧贴于脑表面的一层透明薄膜，并伸入沟裂。脑的血管在软脑膜内分支呈网，并进入脑实质浅层，软脑膜也随血管进入至脑实质一段。由软脑膜形成的邹襞突入脑室内，形成脉络丛，分泌脑脊液。,脑,端脑间脑中脑脑桥延髓小脑,端脑,端脑包括左、右两个大脑半球。大脑半球被覆灰质，称大脑皮质，其深方为白质，称为髓质。髓质内的灰质核团为基底神经节。在大脑两半球间由巨束纤维相连。,大脑半球的三面,上外侧面内侧面下面,大脑半球的三极,额极枕极颞极,大脑半球的三条沟,外侧沟中央沟顶枕沟,大脑半球的五叶,额叶顶叶颞叶枕叶岛叶,额叶,顶叶,颞叶,枕叶,岛叶,间脑,间脑位于中脑之上，尾状核和内囊的内侧。间脑一般被分成丘脑、丘脑上部、丘脑下部、丘脑底部和丘脑后部五个部分。两侧丘脑和丘脑下部相互接合，中间夹一矢状腔隙称第三脑室。丘脑是间脑中最大的卵圆形灰质核团，位于第三脑室的两侧，左、右丘脑借灰质团块（称中间块）相连。,脑干,脑干包括延髓、脑桥及中脑。延髓尾端在枕骨大孔处与脊髓接续，中脑头端与间脑相接。延髓和脑桥恰卧于颅底的斜坡上。,中脑,脑桥,延髓,脑干腹侧面,在延髓的正中裂处，有左右交叉的纤维，称锥体交叉，是延髓和脊髓的分界。正中裂的两侧纵行的隆起，为皮质脊髓束（或锥体束）所构成的锥体。脑桥的下端以桥延沟与延髓分界，上端与中脑的大脑脚相接。,脑干背侧面,延髓可分为上、下两段。下段称为闭合部，其室腔为脊髓中央管的延续，正中沟的两侧为薄束结节和楔束结节，其中分别隐有薄束核与楔束核。脑桥的背面构成第四脑室底的上半部。在第四脑室底具有横行的髓纹，是延髓和脑桥的分界标志。,延髓腹侧面,锥体锥体交叉橄榄舌下神经根舌咽神经根迷走神经根副神经根延髓脑桥沟,延髓背面,舌下神经三角迷走神经三角薄束结节楔束结节小脑下脚,脑桥腹侧面,脑桥基底部基底沟展神经面神经前庭蜗神经小脑中脚脑桥小脑三角,脑桥背侧面,菱形窝（第四脑室底）上外侧边界：小脑上脚下外侧边界：薄束结节楔束结节小脑下脚,第四脑室,底：菱形窝顶：朝向小脑前髓帆后髓帆,第四脑室,中脑腹侧面,视束大脑脚底脚间窝后穿质动眼神经根滑车神经,中脑背侧面,上丘下丘滑车神经,I嗅神经II视神经动眼神经滑车神经三叉神经展神经面神经前庭蜗神经（位听神经）舌咽神经迷走神经副神经舌下神经,小脑,小脑位于颅后窝内，其上面借小脑幕与大脑的枕叶相隔。小脑借上、中、下三对脚与脑干相连。上脚（结合臂）与中脑被盖相连，中脚（脑桥臂）与脑桥的基底部相连，下脚（绳状体）与延髓相连。小脑在脑干菱形窝的背方，与菱形窝之间的空间为第四脑室。小脑可分为蚓部和半球部。蚓部的下面凹陷，前缘的凹陷称小脑前切迹，与脑干相适应；后缘凹陷称小脑后切迹，内容硬脑膜的小脑镰。,小脑结构,小脑(上面),小脑(下面),小脑引,原裂,绒球,小结,小脑扁桃体,引垂,引锥体,脑血液循环,脑循环系的特点是：有成对的颈内动脉和椎动脉再闹地互相衔接成动脉循环；静脉系多不与同名动脉拌行，所收集的静脉血先进入静脉窦再汇入颈内静脉；各级静脉都没有瓣膜。它包括脑的动脉系统和脑的静脉系统。,颅脑动脉,脑的动脉壁较薄，平滑肌纤维亦少。供应大脑的动脉主要是颈内动脉和椎动脉。前者主要供应大脑半球后动脉后1/3和部分间脑、脑干和小脑。椎动脉入颅后形成基底动脉，其分支与颈后动脉发出的交通支相吻合，形成大脑动脉环，有调节脑血液供应的平衡作用。当动脉环的血流阻断时，侧枝循环即可起到代偿作用以保证脑的血液供给。,颈内动脉,颈内动脉系颈内动脉自颈总动脉发出，在颈部上升至颅底，前行至破裂孔出入颅。临床上将颈内动脉分为四段：（1）颈段：位于颈部；（2）颈内动脉管段：又称岩骨段；（3）海面窦段：位于海面窦内；（4）床突上段：位于前后床突上方；颈内动脉的主要分支如下：（1）眼动脉：供应视网膜和眼球的血液；（2）后交通动脉；（3）脉络膜前动脉；（4）大脑前动脉及前交通动脉；（5）大脑中动脉：它是颈内动脉的延续。,颈内动脉,颈内动脉颈动脉窦颈总动脉椎动脉,椎-基底动脉,椎动脉为椎基底动脉系的主干动脉，左右各一。其主要动脉干和分支如下：（1）小脑后下动脉：发出的主要分支有延髓支、小脑支和脉络膜支；（2）小脑前下动脉；（3）内听动脉；（4）脑桥支；（5）小脑上动脉；（6）大脑后动脉：它分为枕支和颞支。,椎-基底动脉,左椎动脉右椎动脉基底动脉,脑底动脉环,脑底动脉环：又称大脑动脉环或WILLIS氏环位于脑底部。它是有两侧的颈内动脉、后交通动脉、大脑后动脉近侧端、大脑前动脉近侧端和一条前交通动脉组成。脑底动脉环是脑内主要动脉间的吻合结构，它是一个潜在的侧副循环代偿装置。,大脑动脉环,前交通动脉大脑前动脉颈内动脉大脑中动脉后交通动脉大脑后动脉基底动脉椎动脉,大脑动脉环,前交通动脉大脑前动脉颈内动脉大脑中动脉后交通动脉大脑后动脉基底动脉椎动脉,大脑动脉环,前交通动脉大脑前动脉颈内动脉后交通动脉大脑中动脉大脑后动脉基底动脉椎动脉,颅脑的静脉,脑的静脉多不与动脉拌行。它分为两组。浅组精脉主要收集皮质和皮质下髓质的静脉血，引入临近的静脉窦。深组静脉主要收集深部髓质、基底核、间脑、脑室等处静脉血，汇集成一条大静脉注入直窦。,脑的浅静脉,脑的浅静脉可分为三组，即大脑上静脉、大脑中静脉、大脑下静脉。（1）大脑上静脉：收集半球外侧面上部和内侧面上部的静脉血，向上注入上矢状窦。（2）大脑中静脉：收集外侧裂附近的静脉血注入蝶顶窦和海绵窦。（3）大脑下静脉：它主要收集颞页大部和枕叶外侧面的静脉血，向后注入横窦。,脑的浅静脉,上矢状窦大脑上静脉大脑中静脉大脑下静脉横窦,脑的深静脉,脑的深静脉：位于脑深部的静脉，主要收集大脑半球深部髓质、基底神经节、间脑以及脑室脉络丛等处的静脉血。主要的深静脉如下：（1）大脑大静脉：在大脑镰和小脑幕相连接处的前端与下矢状窦汇合续为直窦。（2）大脑内静脉：该静脉主要收集豆状核、尾状核、胼胝体、侧脑室和第三脑室脉络丛及丘脑等处的血液。（3）丘脑纹状体静脉：主要收集丘脑、胼胝体、纹状体和丘脑等处的血液。（4）隔静脉：主要收集透明隔、胼胝体嘴部和额页深部的血液。（5）基底静脉：主要收集垂体、基底节、前穿质、后穿质、灰结节、乳头体、岛叶、海马沟回及大脑脚的血液。,脑的深静脉,丘纹上静脉脉络丛大脑内静脉大脑大静脉,脑神经,脑神经除嗅神经和视神经由胚胎时期的脑室壁向外凸出演化而成外，其它的都与脊神经的发生形式相似，但又有其特点，即脑神经可分为：感觉神经；运动神经；混合神经。其中感觉神经和视神经分别与端脑和间脑湘帘，其余均同脑干相连，副神经尚有来自上颈髓的纤维。脑神经除躯体传入、穿出和内脏传入、穿出四种纤维成分外，还有特殊躯体传入和特殊内脏传入、传出三种纤维成分。,I嗅神经II视神经动眼神经滑车神经三叉神经展神经面神经前庭蜗神经（位听神经）舌咽神经迷走神经副神经舌下神经,脑神经,嗅神经传导嗅觉冲动，由上鼻甲及鼻中隔上部粘膜内嗅细胞的中枢突聚集成1520条嗅丝，穿过筛板入颅前窝，连于大脑腹侧的嗅球，主要负责鼻子的嗅觉。视神经传导视觉冲动，起于眼球视网膜，由眶内经视神经管入颅中窝，续于视交叉，主管眼睛的视物功能。,脑神经,动眼神经为运动神经，自中脑腹侧离脑，穿硬脑膜入海绵窦外侧壁继续前行，经眶上裂入眶动眼神经含一般体躯和一般内脏运动纤维。前者支配大部分眼外肌，后者即动眼神经的副交感节前纤维，至眶内睫状神经节，节细胞发起之节后纤维至眼球，支配瞳孔括约肌和睫状肌，主管眼球向上、向下向内等方向的运动和上睑上提及瞳孔的缩小。,脑神经,滑车神经为躯体运动神经于中脑背侧前髓帆处出脑，绕大脑脚向前穿入海绵窦外侧壁，在动眼神经下方继续前行，经动眼神经外上方穿眶上裂入眶，支配上斜肌。滑车神经和动眼神经亦含本体感觉纤维，主管眼球向外下方的运动。,脑神经,三叉神经为脑神经之最大者，是头面部主要的感觉神经，也是咀嚼肌的运动神经。躯体感觉纤维大部分起源于三叉神经节。三叉神经节位于颞骨岩部尖端的三叉神经压迹处，由节的前外缘分出3大支：（1）眼神经：是感觉神经，最小哦，向前穿入海绵窦外侧壁，居滑车神经下方，继经眶上裂入眶。（2）上颌神经：较大，亦为感觉神经，向前穿入海绵窦外侧壁下部，继水平向前，经圆孔出颅腔进入翼腭窝，再由眶下裂入眶，续为眶下神经。（3）下颌神经：最大，为混合神经，经卵圆孔至颞下窝。,三叉神经的功能,下颌神经负责面部的痛、温、触等感觉；上颌神经主管吃东西时的咀嚼动作。下颌感觉神经又分为三支：第一支叫做眼支，主要负责眼裂以上之皮肤、粘膜的感觉，如额部皮肤、睑结膜、角膜等处的感觉。第二支叫做上颌支、主管眼、口之间的皮肤、粘膜之感觉，如颊部、上颌部皮肤、鼻腔粘膜、口腔粘膜上部及上牙的感觉.。第三支叫做下颌支，主管口以下的皮肤、粘膜之感觉，如下颌部皮肤、口腔粘膜下部及下牙的感觉。,脑神经,展神经是躯体运动神经，于脑桥延髓之间正中线两旁离脑，在鞍背外侧方穿硬脑膜进入海绵窦内，在颈内动脉外侧行向前出海绵窦，继而经眶上裂内端入眶，至外直肌，主管眼球向外方向的运动。,脑神经,面神经是混合神经，于延髓脑桥沟的外侧部附于脑，经内耳门入内耳道，穿过颞骨岩部骨质内弯曲的面神经管，最后出茎乳孔离颅。面神经含：（1）特殊内脏传出纤维主要支配表情肌；（2）一般内脏传出纤维；（3）特殊内脏传入纤维；（4）一般内脏传入纤维；（5）一般躯体感觉纤维。主管面部表情肌的运动，此外还主管一部分唾液腺的分泌以及舌前三分之二的味觉感觉,脑神经,位听神经由传导位置平衡感觉冲动的前庭神经和传导听觉冲动的蜗神经组成。前庭神经节位于内耳道底。蜗神经节位于内耳蜗轴螺旋管内。两神经从内耳道底起始，经延髓脑桥外侧端，面神经的外侧入脑。由两部分组成，一部分叫做听神经，主管耳对声音的感受.另一部分叫做前庭神经，其主要作用是保持人体的平衡。,脑神经,舌咽神经是混合神经，由连于延髓外侧面的许多根丝集合成神经，经颈静脉孔出颅腔。神经含：（1）特殊内脏传出纤维支配咽肌和喉肌；（2）一般内脏传出纤维分布于腮腺；（3）特殊内脏传入纤维（味觉）；（4）一般内脏传入纤维；（5）一般躯体感觉纤维分布于耳甲和外耳道部分皮肤。主管咽喉部粘膜的感觉，一部分唾液腺的分泌和舌后三分之一的味觉，益与第十对迷走神经一起主管咽喉部肌肉的运动。,脑神经,迷走神经是混合神经，在舌咽神经的下方由许多附于延髓的根丝集合成干。经颈静脉孔颅腔。神经含：（1）特殊内脏传出纤维支配咽缩肌和颈突咽肌；（2）一般内脏传出纤维分布于腮腺；（3）特殊内脏传入纤维（味觉）；（4）一般内脏传入纤维；（5）一般躯体感觉纤维分布于耳甲和外耳道部分皮肤。除与第九对舌咽神经一起主管咽喉部肌肉的运动外，还负责心脏、血管、胃肠道平滑肌的运动。,脑神经,副神经是特殊内脏运动神经，由延髓根和脊髓根构成，主要负责转颈、耸肩等运动。舌下神经是躯体运动神经，由延髓外侧沟离脑，经舌下神经管出颅腔。舌下神经支配舌肌，主管舌肌运动。,脑脊液,脑脊液(Cerebro-SpinalFluid，CSF)脑脊液为无色透明的液体，充满在各脑室、蛛网膜下腔和脊髓中央管内。脑脊液由脑室中的脉络丛产生，与血浆和淋巴液的性质相似，略带粘性。正常成年人的脑脊液约100150毫升，其比重为1，呈弱碱性，不含红细胞，但每立方毫米中约含5个淋巴细胞。正常脑脊液具有一定的化学成分和压力，对维持颅压的相对稳定有重要作用。患中枢神经系统疾病时，常常要作腰椎穿刺吸取脑脊液检查，以协助诊断。,脑脊液的产生,在中枢神经系统内，脑脊液产生的速率为0.3ml/min，日分泌量在400-500ml。侧脑室内的脉络丛组织是产生脑脊液的主要结构。脉络丛主要分布在侧脑室的底部和第三、第四脑室的顶部，其结构是一簇毛细血管网，其上覆盖一层室管膜上皮，形似微绒毛。此微绒毛犹如单向开放的膜，只向脑室腔和蛛网膜下腔分泌脑脊液。,脑脊液的循环,脑脊液的流动具有一定的方向性。两个侧脑室脉络丛最丰富，产生的脑脊液最多，这些脑脊液经室间孔流入第三脑室，再经中脑导水管流入第四脑室。各脑室脉络丛产生的脑脊液都汇至第四脑室并经第四脑室的正中孔和外侧孔流入脑和脊髓的蛛网膜下腔。最后经矢状窦旁的蛛网膜颗粒将脑脊液回渗到上矢状窦，使脑脊液回流至静脉系统。脑脊液的回流（或吸收）主要取决于颅内静脉压和脑脊液的压力差以及血脑屏障间的有效胶体渗透压。脑和脊髓的血管、神经周围间隙和室管膜也参与脑脊液的吸收。,脑脊液循环,颅脑局部显微解剖,视神经与视交叉区蝶鞍区海绵窦区桥小脑角区枕大孔区斜坡区,视神经与视交叉区,视神经与视交叉分别位于颅前窝底部的下方和颅中窝蝶鞍的上方,在发生上与脑相同,其外被覆脑膜,浸于蛛网膜下腔的脑脊液内。视神经视交叉,蝶鞍区,蝶鞍区系指颅中窝的蝶鞍及其附近的结构.蝶鞍位于蝶骨体的中部,前界为鞍结节,后界为鞍背,鞍结节和鞍背之间为凹下的垂体窝,其中有垂体.在鞍结节两侧突起为前床突,鞍背两侧的突起为后床突.在同侧的前后床突间由硬膜形成的床突间韧带相连.在蝶骨体两侧方有颈内动脉沟,颈内动脉的海绵窦段在此处自后向前走行.蝶鞍的两侧是海绵窦,蝶鞍的下方为蝶窦.蝶鞍有3个骨壁:鞍前壁,鞍底和鞍后壁.鞍膈:鞍膈为硬膜水平折叠而成,位于蝶鞍顶部.鞍膈一般为周缘较厚,中间的开口处较薄,其中有鞍膈缺如.,蝶鞍区,垂体:正常成年人的垂体重约为750MG,后叶较小,仅占垂体重量的20%左右。蝶窦:蝶窦在人初生时仅呈微小的腔,在青春时以后开始发育.到成年后蝶窦的扩大与骨壁的吸收同时发生.蝶窦最大者可前至翼状突根部或蝶骨大翼,向后可抵枕骨基部.,海绵窦区,海绵窦为一对重要的硬脑膜窦，位于蝶窦和垂体的两侧，前达眶上裂内侧部，后至颞骨岩部的尖端。窦内有许多结缔组织小梁，将窦腔分隔成为许多互相交通的小腔隙。窦中血流缓慢，感染时易形成栓塞。两侧海绵窦在前床突的前方借海绵间前窦相通，在后床突之后借海绵间后窦相沟通。因而在蝶鞍周围形成了一个完整的环状静脉窦，称为环窦。海绵窦内有颈内动脉、动眼神经、滑车神经、眼神经和上颌神经、展神经通过。,桥小脑角区,是一锥形立体三角，在后颅窝的前外侧。由前内侧的桥脑外缘、外后方的岩骨内缘及后下方的小脑半球外侧构成一个锥形窄小的空间，而锥交则正于岩骨尖。此区的重要性在于集中了听神经、面神经、外展神经、舌咽神经、迷走神经、三叉神经。,枕大孔区,枕骨大孔位于颅后窝最低部的中央，孔的前后径（3.5CM左右）大于左右径（3CM），成卵圆形。枕骨大孔下缘相当于延髓与脊髓的衔接处。枕大孔的前部及前上方为延髓，后上方为小脑的蚓锥及侧方的小脑扁桃体，下方为颈髓。舌下神经和副神经的脊髓根均与枕骨大孔有关。,斜坡区,斜坡区是指枕骨大孔前缘与后床突之间的颅底结构,斜坡由枕骨基底部和蝶骨体共同构成,向前上约呈45角倾斜。斜坡上界为鞍背,下界为枕骨大孔前缘,其两侧毗邻破裂孔、岩枕裂、颈静脉孔舌下神经管内口。岩下窦在斜坡的头端侧方，左右侧颞骨岩缝与基枕骨之间的硬膜内。基底窦位于斜坡骨质之上，硬脑膜之下，自斜坡向上延伸至鞍背根部。在斜坡的背方，自下而上为延髓和脑桥。,神经外科常见肿瘤,颅内肿瘤即各种脑肿瘤，是神经系统中常见的疾病之一，对人类神经系统的功能有很大的危害。一般分为原发和继发两大类。原发性颅内肿瘤可发生于脑组织、脑膜、颅神经、垂体、血管残余胚胎组织等。继发性肿瘤指身体其它部位的恶性肿瘤转移或侵入颅内形成的转移瘤。颅内肿瘤发生于大脑半球的机会最多，其后依次为蝶鞍区、小脑（包括小脑蚓部）、桥小脑角、脑室内、脑干。位于小脑幕以上的肿瘤如颅前窝、颅中窝、大脑半球、鞍区、侧脑室及第三脑室内的肿瘤总称为幕上肿瘤。位于小脑幕以下的肿瘤如小脑半球、小脑蚓部、第四脑室内、桥小脑角、桥延脑等处的肿瘤总称为幕下肿瘤。成人及1岁以下婴儿的颅内肿瘤以幕上瘤居多数，112岁儿童的颅内肿瘤以幕下者居多。但不同的肿瘤各有它的好发部位。,颅内肿瘤的分型,神经上皮组织的肿瘤：包括各级星形细胞瘤、少枝胶质瘤、室管膜及脉络丛肿瘤、松果体细胞瘤、神经元肿瘤及未分化的原始细胞瘤（如多形性胶质母细胞瘤、髓母细胞瘤、髓上皮瘤、原始极性胶质母细胞瘤等）。神经鞘膜细胞肿瘤：包括神经鞘瘤、未分化神经鞘瘤、神经纤维瘤、恶性神经纤维瘤等。脑膜及其有关组织的肿瘤：包括各种脑膜瘤、脑膜肉瘤、黄色瘤、原发性黑瘤等。,颅内肿瘤的分型,颅内原发恶性淋巴瘤：包括网状细胞肉瘤、小胶质肉瘤、中枢神经的原发性淋巴瘤等。血管组织的肿瘤：包括血管网状细胞瘤、畸细胞肉瘤等。胚胎细胞瘤：包括生殖细胞瘤、胚胎瘤、内胚窦瘤、绒毛膜癌、畸胎瘤等。先天性肿瘤：包括颅咽管瘤、上皮样及皮样瘤、第三脑室粘膜囊肿、肠源性囊肿、脂肪瘤、神经错构瘤等。,颅内肿瘤的分型,脑下垂体前叶的肿瘤：按瘤的内分泌特性进行命名，有催乳素瘤、生长激素瘤、促皮质素瘤、促甲状腺素瘤、促性腺激素瘤及混合性腺瘤等。邻近组织的肿瘤：包括颈静脉球瘤、软骨及软骨肉瘤等。转移瘤：由身体他处转移入颅的继发性肿瘤。未能分类的肿瘤,鞍区肿瘤,垂体瘤、颅咽管瘤、畸胎瘤、皮样囊肿、拉克式囊肿、胶质瘤、脑膜瘤、动脉瘤、脊索瘤等。,颅内肿瘤常见的症状,颅内压增高的症状有逐渐加剧的间歇性头痛，以清晨从睡眠中醒来及晚间出现较多。部位多数在两颞，可涉及枕后及眼眶部。咳嗽、使力、喷嚏、俯身、低头等活动时头痛加重。头痛剧烈时可伴有呕吐，常呈喷射性，严重者不能进食，食后即吐，可因此影响病人的营养状况。视乳头水肿为颅内压增高的客观体征，如存在则有较大诊断价值。除此以外，颅内压增高还可引起两眼外展神经麻痹、复视、视力减退、黑蒙、头晕、猝倒、意识障碍等。,颅内肿瘤常见的症状,局灶症状取决于肿瘤所在的部位，可出现各种各样的症状及综合征。中央区肿瘤：包括额叶的中央前回及顶叶的中央后回及其相邻部位。有对侧的中枢性面瘫、单瘫或偏瘫及偏感觉障碍。额叶肿瘤：主要表现为精神症状，如淡漠、不关心周围事务、情绪欣快、无主动性。记忆力、注意力、理解力和判断力衰退，智力减退，不注意自身整洁，大小便常不自知。典型病例有强握反射及摸索动作。癫痫发作亦以全身性为多见。优势半球有运动性失语及失写。额底部病变可引起嗅觉丧失及视力减退。,颅内肿瘤常见的症状,顶叶肿瘤：感觉障碍为主，以定位感觉及辨别感觉障碍为特征。病人用手摸不能辨别物体的形态、大小、重量、质地。肢体的位置感觉亦减退或消失，因而可能有感觉性共济失调征。优势侧病变可有计算不能、失读、失写，自体失认及方向位置等的定向能力丧失。病人因而时常迷路。癫痫发作时常以感觉症状为先兆。肿瘤累及顶叶旁中央小叶时，可有双侧下肢痉挛性瘫及尿潴留。颞叶肿瘤：可有对侧同向性象限盲或偏盲。优势侧病变有感觉性失语，癫痫发作以精神运动性发作为特征。有幻嗅、幻听、幻想、似曾相识感及梦境状态等先兆。,颅内肿瘤常见的症状,枕叶肿瘤：亦有幻视，常以简单的形象、闪光或颜色为主。有对侧同向性偏盲，但中心视野常保留。优势侧病变可有视觉失认、失读及视力变大或变小等症。岛叶肿瘤：主要表现为内脏反应，如打呃、恶心、腹部不适、流涎、胸闷、“气往上冲”及血管运动性反应等。,颅内肿瘤常见的症状,胼胝体肿瘤：以进行性痴呆为特征。胼胝体中部的肿瘤因侵犯两侧运动感觉皮质而有双侧运动感觉障碍，下肢重于上肢。胼胝体后部的肿瘤可因压迫四叠体而引起与松果体区相似的症状，有双侧瞳孔不等、光反应及调节反应消失、两眼同向上视不能等，称之为Parinaud综合征。由于脑导水管容易被，脑积水及颅内压增高症状亦较易出现。,颅内肿瘤常见的症状,第三脑室肿瘤：主要表现为间歇性颅内压增高的症状，与头部的某种位置有密切的关系。当头部处于这一位置时，可突然发病，有剧烈头痛、呕吐、意识障碍甚至昏迷，伴有面潮红、出汗等植物神经症状，有时可导致呼吸聚停而死亡。也可表现为两下肢突然失去肌张力而跌倒，但意识保持清醒。改变头部位置可使症状缓解。肿瘤侵及第三脑室底时可有嗜睡、尿崩、肥胖、生殖功能减退等。部分病人有早熟现象。,颅内肿瘤常见的症状,第四脑室肿瘤：症状较不明显，早期呕吐症较突出。阻塞第四脑室出口时可引起脑积水表现。侧脑室肿瘤：症状隐袭，以ICP增高症状为主。病人意识淡漠、嗜睡、记忆衰退，甚至出现痴呆。情绪易激动，有精神症状，以迫害观念、谵妄及各种幻觉杂有内分泌方面的症状。女性有月经失调、多尿、肥胖等，男性则以性欲减退为主。涉及丘脑腹外侧部时可有主观感觉障碍、轻偏瘫等。涉及丘脑内侧部时有智力下降。晚期有ICP增高症状。部分病人有震颤、手足徐动及舞动症。但典型的丘脑性自发疼痛甚为罕见。,颅内肿瘤常见的症状,底节肿瘤：主要症状为主观上的感觉障碍，早期可有轻偏瘫、肌张力增高、震颤、舞动、手足徐动等。共济失调及眼球震颤亦常见。癫痫的发生见于20%的病例，以失神经性小发作为常见。精神症状有痴呆、记忆力减退等，约见于25%的病例。,颅内肿瘤常见的症状,脑干肿瘤：特点是出现交叉性麻痹，即病侧的颅神经麻痹和对侧的偏瘫。中脑肿瘤如位于底部，有对侧的痉挛性偏瘫及偏感觉障碍，病侧的动眼神经麻痹（Weber综合征）。中脑顶盖部的肿瘤可引起粗大的震颤动作、舞蹈动作及Magnus位置性反射（当将头部转向一侧，该侧的上肢屈曲，下肢伸直；如将头部转向对侧，则对侧的肢体出现上述姿势）。肿瘤位于中脑四叠体时可引起Parinaud综合征。桥脑肿瘤产生病侧的周围性面瘫及外展神经麻痹、复视、对侧偏瘫等。如肿瘤涉及三叉中脑束，可有病例面部感觉减退、角膜反射迟钝或消失、咀嚼无力等。如肿瘤偏于外侧，可有自发的水平或垂直性眼震。晚期可有双侧共济失调征。延脑肿瘤以呕吐及呃逆为突出症状。病例有、颅神经麻痹症状，表现为咽喉反射消失、吞咽有呛咳、软腭麻痹、悬雍垂偏向对侧、喉音嘶哑，病列舌肌萎缩伴随有舌肌纤维颤动，对侧偏瘫。,颅内肿瘤常见的症状,小脑半球肿瘤：有患侧肢体协调动作障碍，语音不清，眼球震颤，肢体肌张力明显减少，腱反射迟钝，行走时步态蹒跚，易向患侧倾倒等。小脑蚓部肿瘤：有步态不稳（鸭步），逐渐发展至行走不能。站立时向后倾倒。肢体的协调动作障碍常不明显。如引起第四脑室阻塞，则出现颅内压增高及脑积水症状。,颅内肿瘤常见的症状,桥小脑角肿瘤：有眩晕、患侧耳鸣、进行性听力减退以至耳聋。患侧三叉及面神经相继部分瘫痪，眼球震颤及病侧有小脑征。晚期有、等颅神经麻痹及颅内压增高症状。,颅内肿瘤常见的症状,鞍内及鞍上区肿瘤：早期症状是内分泌失调，女性以停经、泌乳、不育、肥胖等症状为主，男性以性功能减退、毛发脱落、皮下脂肪增多为主。肿瘤扩展至鞍上时可有双颞侧偏盲以及双眼先后失明。眼底见视神经乳头呈原发性萎缩。生长激素腺瘤有垂体功能亢进症状（巨人症或肢端肥大症），但视力的影响不如泌乳素腺瘤明显。鞍旁及斜坡肿瘤：早期症状为外展或三叉神经的单神经麻痹，表现为复视，病侧眼球内转、面部感觉减退。稍后可出现颅内压增高及锥体束征。,神经系统一般检查,生命体征体温：升高常见于继发感染、下丘脑或脑干受损、严重的高颈髓段病变。下降或不升，为呼吸、循环衰竭、下丘脑严重病变或临终表现。脉搏：缓慢有力见于颅内压增高。脉速常见于继发性发热、脑疝晚期失代偿、脑实质及脑干出血、癫痫发作、缺氧和中枢性及周围性呼吸循环衰竭患者。,神经系统一般检查,呼吸：呼吸节律不整，如潮式呼吸、叹息样呼吸或呼吸暂停，常为昏迷末期或脑干受损时中枢性呼吸衰竭的一种表现。呼吸深而慢，同时伴有脉搏缓慢有力及血压增高者，为颅内压增高的表现。呼吸表浅无力或不能，见于颈髓病变和急性感染性多发性神经根炎等引起的膈神经和肋间神经麻痹。重症肌无力危象和多发性肌炎等亦可引起呼吸肌瘫痪。血压：增高见于病前原有高血压、颅内压增高及脑疝前期的代偿期。下降则多为周围循环衰竭、严重酸中毒、脑干或下丘脑受损、脑疝末期的失代偿期、脑出血伴大量出血及冬眠灵、硝普钠给药后。,神经系统一般检查,意识状态嗜睡：指在足够睡眠时间以外，仍处于睡眠状态，对环境的识别能力较差，对各种刺激的反应尚属正常，但较迟缓，能唤醒并正确回答问题。意识朦胧（模糊）：指病人轻度意识障碍，定向力已有部分障碍，呼之能应，不能准确回答问题，各种深浅反射存在。,神经系统一般检查,浅昏迷：意识丧失，仍有较少的无意识自发动作。对周围事物及声、光等刺激全无反应，但对强烈刺激如疼痛有反应。吞咽、咳嗽、角膜反射以及瞳孔对光反射仍然存在。生命体征无明显改变。中度昏迷：对各种刺激均无反应，自发动作很少。对强刺激防御反射、角膜和瞳孔对光反射均减弱，生命体征已有改变，大、小便失禁。深昏迷：全身肌肉松弛，处于完全不动的姿势。对外界任何刺激全无反应，各种反射消失，生命体征已有明显改变，呼吸不规则，血压或有下降。大、小便多失禁。,神经系统一般检查,瞳孔观察两侧瞳孔时应注意两侧瞳孔的大小是否等大、等圆。观察时将手电筒光源从侧面迅速移向瞳孔并立即移开瞳孔，避免光照强度不一、反应不准确。观察一侧瞳孔对光反应时，应将对侧瞳孔盖住，防止由于长时间光照反射造成瞳孔反应迟钝而掩盖病情。,2.02.53.03.54.04.55.05.56.06.57.0,神经系统一般检查,语言运动性失语：表现为病人对他人语言能够理解，但部分或完全不能用语言表达，阅读时能理解词意，合并有书写障碍。主要由于额下回后部受损所致。感觉性失语：表现为病人不能理解他人语言，听力尚好，也能发音，但发出的词汇杂乱无章。无语言表达能力，且阅读和书写都有障碍。主要是由于颞上回后部受损所致。,神经系统一般检查,命名性失语：又叫健忘性失语，表现为病人不能理解他人语言，也可对话，但对认识和熟悉的人和物不能命名，只知其人是谁、物品有何用，当别人说出名称也能复述出来。但即刻又忘记。主要是由于颞叶后部和顶叶下部受损所致。失读症和失写症：失读症发生于角回受损者，失写症是优势额中回后部Exner区受损，病人不能书写或写字极其杂乱无章。,神经系统一般检查,肌力肌力采用05级的分级法，分为五级：0级完全瘫痪级可见肢体肌肉收缩或稍可活动级可见肌肉和大关节活动，但不能对抗地心引力抬离病床级可克服地吸引力而作有限的主动运动级能作抵抗阻力的运动，但力量不足级为正常肌力,神经系统一般检查,格拉斯哥评分按三项综合评分，8分以下为昏迷重病人，最高为15分正常人。睁眼反应：自动睁眼4分，呼之睁眼3分，刺激睁眼2分，不睁眼1分。言语反应：回答切题5分，语句不清4分，吐字不清3分，发音含糊2分，不发音1分。运动反应：按要求活动6分，局部定位活动5分，受刺激回缩4分，刺激后屈曲3分，刺激后伸展状态2分，刺激后不动1分。,格拉斯哥昏迷分级,神经系统特殊检查,神经外科常用的特殊检查包括无创和微创两类：无创检查有视力视野，脑电图与脑电地形图，脑多普勒超声，头部CT/CTAMRIMRA/PET，脑躯体感觉或听觉诱发电位。微创检查有腰椎穿刺脑脊液检查，同位素脑池扫描，全脑DSA，脑立体定向活检。CT：计算机断层扫描CTA：计算机断层扫描血管成像MRI：磁共振MRA：磁共振血管成像DRT：正电子发射断层扫描DSA：数字减影血管成像,神经外科的术后治疗,降低颅内压抗感染治疗激素治疗预防癫痫抑制胃酸分泌增加脑灌注维持