危重病人的病情观察

危重病人的病情观察,黎彩玲2017-09-25,危重病人,病情严重随时可能发生生命危险的人,危重病特点,病情变化急骤潜在生命危险大致病原因不清,发现抢救及时护理得当-病人可能转危为安反之-可发生生命危险因此危重病人的病情观察是一项非常重要而严肃的工作，是争分夺秒的战斗！,病情观察的意义,及时发现病人病情及情绪变化提供及时的医疗救治和护理促进病人尽早康复，为危重病人赢得抢救时机,危重病人的病情观察,一、意识二、瞳孔三、生命体征（1）体温（2）脉搏（3）呼吸（4）血压CVP的测量方法人工气道的护理,危重症患者的意识观察,意识的定义意识障碍的几种类型意识障碍程度的评估,什么是意识？,意识意识的内容,意识障碍嗜睡,最轻的意识障碍；持续睡眠状态，能被叫醒，醒后勉强配合检查及回答简单问题，停止刺激后即又入睡,意识障碍昏睡,处于沉睡状态，但对语言的反应能力尚未完全丧失，高声呼唤可唤醒，并能做含糊、简单而不完全的答话，停止刺激后又复沉睡。对疼痛刺激有痛苦表情和躲避反应,意识障碍浅昏迷,意识丧失，仍有较少的无意识自发动作。对周围事物及声、光等刺激全无反应，但对强烈刺激如疼痛有反应。吞咽、咳嗽、角膜反射以及瞳孔对光反射仍然存在。生命体征无明显改变,意识障碍中度昏迷,对各种刺激均无反应，自发动作很少。对强度刺激的防御反射、角膜和瞳孔对光反射均减弱，生命体征已有改变，大小便潴留或失禁,意识障碍深昏迷,对外界任何刺激全无反应，各种反射消失，生命体征已有明显改变，呼吸不规则，血压或有下降。大小便多失禁,瞳孔,瞳孔的变化是人体病理状态的一种重要指征。应注意观察两侧瞳孔的形状、大小、边缘、对称性及对光反射等是否存在正常的瞳孔：呈圆形，两侧等大等圆，边缘整齐，在自然光线下，直径为25mm，平均为34mm,生命体征,体温的观察,正常值：口腔舌下温度36.337.2C直肠温度36.537.7C腋下温度36.037.0C,发热程度的划分（以口温温度为标准）低热：37.338.0C中度热：38.139.0C高热：39.141.0C超高热：41.0C以上体温38.0C及时报告医生降温处理并监测体温,热型稽留热：T39，持续数天或数周，日差不1。常见于大叶性肺炎、伤寒弛张热：T高低不一，波动大，日差1，但最低温仍正常水平。常见于败血症、化脓性感染等。间歇热：发热期与正常或正常以下T交替出现。常见于疟疾、急性肾盂肾炎等不规则热：发热无一定规律，且持续时间不定。见于流感、癌性发热等,脉搏观察,脉率成人为60100次/分脉律正常的心律均匀规则，间歇时间相等。最常见是期前收缩和心房颤动脉搏的强弱取决于动脉充盈程度和脉压大小。,脉搏频率异常,脉率100次/分窦速常见于发热、血钾低、甲亢、休克、低氧血症、剧烈运动时,脉搏节律异常,联律、三联律每隔一个或两个正常搏动后出现一次过早搏动，则前者称二联律，后者称三联律。多见于心脏病患者或洋地黄中毒者。正常人在过度疲劳、精神兴奋、体位改变时偶尔也会出现间歇脉脉搏短绌即在同一单位时间内，脉率少于心率。其特点为心律完全不规则，心率快慢不一，心音强弱不等。见于心房纤维颤动的患者。,呼吸的观察,正常成人呼吸：1620次/分。呼吸中枢位于延脑和桥脑,异常呼吸的观察,频率异常：呼吸增快:成人呼吸24次/分常见于高热或缺氧等病人呼吸缓慢：成人呼吸10次/分常见于呼吸中枢抑制颅脑疾病,呼吸的观察,深度异常深大呼吸见于糖尿病酮症酸中毒浅快呼吸见于呼吸肌麻痹、频死的病人声音异常蝉鸣样呼吸常见于喉头水肿、喉头异物鼾式呼吸常见于昏迷、睡眠呼吸暂停患者,呼吸困难,吸气性呼吸困难：常见于气管阻塞、气管（三凹征）异物喉头水肿等呼气性呼吸困难：常见于支气管哮喘、阻塞性肺气肿混合性呼吸困难：常见于重症肺炎、广泛性肺纤维化、肺不张、大量的胸腔积液,给氧方式,鼻导管吸氧面罩吸氧（包括无创通气给氧、简易呼吸囊给氧）人工气道建立给氧,人工气道的概念与种类,1、人工气道的概念：是指将一导管经口（鼻）或气管切开插入气管内建立的气体通道。2、人工气道的种类：简易人工气道:咽部气道；喉罩导气管；联合气管插管；经口气管插管经鼻气管插管气管切开置管,定时检测气囊压力充血性心衰、糖尿病、长期服用激素及免疫抑制剂、低蛋白血症等。每班监测气囊压力一次，鼻饲前一定要监测气囊压力。气囊放气：目前认为不需要给予常规放气。,建立人工气道的主要目的,保证呼吸道通畅保护气道，预防误吸便于呼吸道分泌物的清除为机械通气提供封闭通道,气管插管固定方法有,1.胶布固定法2.绳带固定法3.支架固定法4.弹力固定带固定法,人工气道的净化,时机：常规VS按需？,气管插管,气管切开管,经口鼻腔,吸痰途径,选择合适型号的吸痰管7.0mm10FR7.5mm12FR8.0mm14FR8.5mm14FR9.0mm16FR,吸痰程序评估病人调节合适的负压吸引成人：-100120mmHg儿童：-80100mmHg幼儿：-6080mmHg向患者充分交流胸部物理治疗吸痰前后给纯氧,人工气道内吸痰的注意事项,无菌操作提高吸氧浓度选择合适的吸痰管吸痰手法要正确轻柔吸痰时间不超过去10-15秒将吸痰管送入气管插管深部时不要带负压鼓励病人自主咳痰,血压的观察,正常成人安静状态下血压90-140/60-90mmHg,脉压差30-40mmHg，平均动脉压（MAP）70-105mmHg.体位影响：立位坐位卧位部位影响：右上肢左上肢10-20mmHg下肢上肢20-40mmHg袖带宽度松紧影响：过宽过紧偏低，过窄过送偏高,临床观察-血压,影响血压增高干扰因素呕吐、舌后坠时气道受阻尿滁留而导致的膀胱内压上升兴奋活动、用力排便、剧烈的体位变换排除以上因素血压仍高为病情因素,CVP,中心静脉压（centralvenouspressure，CVP)是指右心房及上、下腔静脉胸腔段的压力。它可判断病人血容量、心功能与血管张力的综合情况正常5-12cmH2O,测压方法,1、插入的导管用丫型管或三路活塞与输液器及测压管相连。测压管零点,平卧位,平腋中线第4肋间2、测压时,先将测压管充满液体,然后夹住输液器,当测压管水柱下降至停止的液柱高度,即为中心静脉压,用厘米水柱表示。观察后,将测压管关闭,开放输液器,以保持静脉输液。,CVP适应症,急性循环衰竭患者，测定中心静脉压借以鉴别是