淄博临床药师会诊病例分析PPT课件

.,1,孙淑娟简介,博士，主任药师，山东省千佛山医院药学部副主任，主要从事临床药学与临床药师培训带教工作山东大学教授，硕士研究生导师，发表SCI论文20篇，主编书籍7部。2005年去日本国立医院学术访问2007年去亚特兰大参加了“美国药师协会学术年会”2009年去美国SamfordUniversity与PrincetonBaptistMedicalCenter进修临床药学实践半年。2009-2013连续4年参加了亚洲临床药学大会，并在大会上进行了发言交流。,中国医药教育协会药物临床应用专业委员会副主任委员中国药理学会化疗药理专业委员会委员山东省药学会医院药学专业委员会副主任委员山东省医师协会临床药学专委会副主任委员山东省医师协会中西医结合专委会副主任委员BritishJournalofPharmaceuticalResearch阅稿专家AnnalsofClinicalMicrobiologyandAntimicrobials阅稿专家FEMSYeastResearch阅稿专家,.,2,山东省千佛山医院孙淑娟2016.11.19,临床药师会诊常见问题与病例分析,.,3,Contents,.,4,一、临床药师会诊内容与方式,医疗机构药事管理规定（2011.2）要求：临床药师参与查房、会诊、病例讨论及疑难危重患者的医疗救治。会诊：由2个以上不同专科有一定资历的医生共同诊治疑难病症。临床药师的加入-专家会诊：是难度较高的药学服务模式是最直接的药学干预会诊科室：心内、心外科、肿瘤化疗、眼科、脊柱外科、肛肠外科、神经内科、保健呼吸、ICU、妇产科。,.,5,一、临床药师会诊内容与方式,会诊方式：面对患者：普通独立会诊：给出独立的治疗意见急诊会诊：及时到位，给出个人意见院内大会诊：大家一起讨论，各述己见，组织人汇总。特殊使用级抗菌药物会诊：？院外会诊：MDT(multidisciplinaryteam)电话会诊院内电话会诊院外电话会诊：朋友、院内医师外出会诊询问,.,6,一、临床药师会诊内容与方式,院内会诊流程：接到会诊请求（大夫电话、信息系统邀请、医务处电话）去临床科室，与大夫交流（了解患者病情、请会诊目的）查看病历，了解患者主、客观资料去到床边，与患者交流：看患者状况，了解详细情况与大夫、患者交流你的看法形成会诊意见（书写，患者存在的问题、诊疗计划、方案)随访跟踪会诊后患者状况,.,7,二、会诊常见问题病例分析,会诊常见问题疑难重症，疗效不佳，药物选择？效果不佳：耐药菌感染，病原体不易清除病原体没覆盖（特殊）、药物选择、给药方案不当特殊感染部位：药物局部浓度低（前列腺）、易复发（心内膜）特殊群体，药物选择？药物多药过敏、肝肾功能不全、孕妇、小儿药物严重不良反应鉴别及防治？可能有医疗纠纷隐患的病例,.,8,疗效不佳，药物选择？,病例1.患者女，75岁，身高1.55m,体重53kg。因“咳嗽、咳痰2月余，3天前出现咯血伴发热”入院。现病史：2个月前患者受凉后出现咳嗽、咳痰，伴发热，体温最高达38，自服“布洛芬”及“莫西沙星”治疗后体温降，仍有咳嗽、咳灰黄脓痰，于3天前出现咯血伴发热，咳鲜红色血痰，量约10余口/天，咳嗽、咳痰加重，痰量多，约200ml/天。既往史：50余年前出现咳嗽、咳黄痰，后反复发作，逐渐加重，出现痰中带血，多在感冒或受凉后出现。于3年前诊断为支气管扩张并感染。过敏史：对青霉素过敏,.,9,体格检查,T：37.8P：95次/分R：23次/分BP：128/67mmHg患者老年女性，营养不良，神志清楚，精神差，全身皮肤粘膜无黄染、无瘀点、无出血点。全身浅表淋巴结未触及肿大。口唇无紫绀，咽部无充血，扁桃体无肿大。胸廓对称无畸形，呼吸动度均等，语颤对称，双肺叩诊清音。双肺呼吸音粗糙，可闻及痰鸣音及少许湿性啰音，未闻及干性啰音及胸膜摩擦音。双下肢无水肿。,.,10,辅助检查,血常规:WBC9.11109/L,NEU=86%血沉：89mm/h降钙素原：0.169ng/ml（0.046ng/ml）生化：肝、肾功正常胸部CT：双肺支气管扩张伴感染右肺上叶空洞形成入院诊断支气管扩张并感染,.,11,第1天:患者有发热，最高38.5，咳嗽、咳大量脓痰，约200-300ml/天，痰中带血丝，无发热、畏寒、憋喘。初始治疗方案：注射用比阿培南0.3giv.dripq8h盐酸氨溴索氯化钠注射液30mgiv.dripbid胸腺五肽1mgihqd酚磺乙胺注射液0.5g+NS100mliv.dripbid,诊治过程:,.,12,诊治过程,第4天患者仍有咳嗽、咳大量脓痰，量约200ml/天，无咯血、痰中带血及发热，饮食睡眠欠佳。查体：神志清楚，精神差，双肺呼吸音粗糙，可闻及痰鸣音及少许湿性啰音，未闻及干性啰音及胸膜摩擦音。辅助检查：1.痰液检查：未查到真菌，未找到抗酸杆菌，痰涂片：革兰氏阴性杆菌。2.真菌D-葡聚糖检测：阴性。3.曲霉菌血清学测定：阴性。4.痰培养与药敏：绿假单胞菌。多药耐药，碳青霉烯耐药，头孢哌酮钠/舒巴坦钠、丁胺阿米卡星中介,.,13,会诊：药物选择？,会诊意见：方案1.NS250ml+头孢哌酮钠/舒巴坦钠2gq8hiv.dripNS250ml+丁胺卡那0.4giv.dripqd注方案2.NS250ml+头孢哌酮钠/舒巴坦钠2gq8hiv.dripNS250ml+氨曲南2gq12hiv.drip,.,14,诊治过程,第7天：患者咳嗽、咳痰有所好转，痰量较前减少，量约120ml/天，无发热、咯血，无胸闷、喘息，无鼻涕、喷嚏，饮食睡眠可，大小便基本正常。患者临床症状改善，抗感染治疗有效。查体：双肺呼吸音粗糙，可闻及少量痰鸣音，未闻及干湿性啰音及胸膜摩擦音。第11天：患者咳嗽、咳痰好转，痰量较前明显减少，无发热、畏寒、寒战，无胸闷、喘息，无鼻涕、喷嚏，饮食睡眠可，大小便基本正常。医嘱变更：停用：丁胺卡那,.,15,诊治过程,第14天：患者偶有咳嗽、咳痰，咳少量白痰，无发热、畏寒、寒战，无胸闷、喘息，无鼻涕、喷嚏，饮食睡眠可，大小便基本正常。查体：双肺呼吸音粗糙，未闻及干湿性啰音及胸膜摩擦音。辅助检查：1.血常规：正常。2.血沉：32mm/h3.降钙素原：正常。患者经抗感染、平喘、化痰等对症支持治疗，咳嗽明显好转，痰量减少，且复查血液炎症指标均较前明显下降，病情好转稳定，予出院。,.,16,病例分析,支扩并感染：诊断明确病原菌评估病原菌：铜绿假单胞，碳青霉烯耐药治疗药物选择？治疗疗程？有青霉素过敏史的患者怎样选药？,.,17,XDR铜绿假单胞菌感染的治疗方案推荐,.,18,病例2.,患者，女，47岁，因“腰锥感染”，发热再次入院治疗。患者1.5个月前患者因“腰锥感染”在本院治疗，当时蛋白低，血培养为MRSA，对万古霉素、利奈唑胺、达妥霉素、利副平、左氧、莫西沙星，SMZCO敏感。前期治疗：左氧+头孢哌酮舒巴坦，效果差。炎性指标：血象，前期1.2万，PCT、CRP、ESR高换成利奈唑胺，发热很快得到控制，9天后WBC正常，其它炎性指标下降，治疗2周后患者回当地治疗。当地医院给予万古霉素0.5q12h维持治疗。患者几天后又发热，再次入我院治疗。本次入院：发热，血象不高，其它炎性指标高，血培养阴性，电话会诊：用药选择？疗程？建议：利奈唑胺。患者治疗12天体温降至正常，PCT、CRP逐渐下降，但仍高。ESR没降。血小板正常，低蛋白血症基本恢复。再次会诊（治疗17天）目的：是否需换药？疗程？建议：再用利奈唑胺，1-2周后评估。,.,19,疗效不佳，药物选择？,病例3.患者，男，76岁，人工心脏瓣膜置换史反复发热，多次住院心脏彩超：有赘生物血象：WBC10.01109/L，NEU=76.3%血培养：草绿色链球菌诊断：心内膜炎（2次血培养阳性、超声心动图示赘生物)抗菌药物:一代头孢、三代头孢、哌拉西林他唑巴坦。退热,.,20,病例3.用药分析,会诊目的：用药选择？疗程？心内膜炎，草绿色链球菌反复发作前期治疗：用药有效治疗原则：杀菌剂、大剂量、长疗程（4周）头孢曲松2givdqd依替米星0.3+NS250mlivdqd慢滴口服：阿莫西林、一代头孢,.,21,特殊群体，药物选择？,病例3.患者，男，41岁，心脏移植，手术顺利应用多免疫抑制剂：FK506,术后多发气胸、发热，WBC不高，中性比例略偏高无尿，透析CRRT胸片示肺部炎症不断加重应用抗菌药物：哌拉西林舒巴坦，亚胺培南西司他丁GM试验（+），加用伏立康唑血培养：XDR鲍曼仅替加环素、米诺环素、SMZco(I),.,22,病例4.药物选择与思考,病情重、急免疫抑制状态XDR鲍曼考虑因素：致病菌评估药物特征？排泄、透析影响？加强FK506监测用药建议：1.替加环素+SMZco2.替加环素+头孢哌酮钠-舒巴坦钠,.,23,XDR鲍曼不动杆菌感染的治疗方案推荐,XDR感染诊治与防控专家共识.2014.,.,24,亚胺培南联合舒巴坦，对产OXA-23酶CRAB无协同作用,SoutheastAsianJTropMedPublicHealthVol42No.4July2011,.,25,药物不良反应及防治？,病例5.脊柱外科：患者，男，57岁手术术后经过多个科室，发热，用过多种抗菌药物体温：37.5-38，退热药：消炎痛栓，扑热息痛血象：WBC：16.01109/L，NEU=82%，左氧WBC：11.01109/L，5109/L，3.6109/L局部分泌物培养：XDR肺克目前用药：头孢唑肟,.,26,药物严重不良反应及防治？,分析：XDR肺克，左氧有效？体温减低原因？建议：致病菌？进一步确定行血常规检查，查WBC减低原因？,.,27,药物严重不良反应及防治？病例-6-鱼精蛋白过敏-爆发性肺水肿1例,王某，女，61，心外手术（体外循环），手术顺利。术后应用鱼精蛋白，不到5分钟患者气管插管内抽出大量血性液体，10小时约6200ml,虽经救治，患者于术后21h死亡。临床需求：这种问题如何回避？有否皮试方法？,27,.,28,病例6-鱼精蛋白过敏反应网上资料,鱼精蛋白过敏致爆发性肺水肿一例_中国人民解放军第九十一中心医院鱼精蛋白过敏反应2例-青岛大学医学院学报-医学期刊频道严重鱼精蛋白过敏反应的处理一例体外循环手术中鱼精蛋白致过敏性休克18例分析,28,.,29,鱼精蛋白过敏反应,鱼类新鲜成熟精子中提取的低分子量蛋白质，呈强碱性，能与强酸性肝素钠或肝素钙形成稳定的盐而使肝素失去抗凝作用。作用迅速，静脉给药5分钟内即发生中和肝素的作用。但部分肝素可从复合物中再次解离。中和1单位不同来源的肝素所需鱼精蛋白量略有不同，1mg可中和90单位自牛肺制备的肝素钠或115单位自猪肠黏膜制备的肝素钠，或100单位猪肠制备的肝素钙鱼精蛋白肝素复合物在体内代谢转化过程不明。,29,.,30,鱼精蛋白过敏反应类型与表现,（1）快速给药反应性低血压:快速静脉注射可引起低血压、心动过缓、肺动脉高压、呼吸困难、短暂面部潮红及温热感，原因是组胺的释放缓慢滴注，10分钟内不超过50mg，可避免（2）抗原抗体过敏反应：对鱼过敏、过去曾接受过鱼精蛋白或鱼精蛋白锌胰岛素者，易发生抗鱼精蛋白IgE或IgG介导过敏反应。也可发生鱼精蛋白-肝素复合物激活补体而导致的类过敏反应，重者危及生命。,30,.,31,鱼精蛋白过敏反应类型与表现,（3）灾难性的肺动脉高压:临床可出现右心扩张、肺动脉高压及血压下降，可出现爆发性肺水肿，产生大量血性胸水。提前用吲哚美辛治疗，可阻断血栓素A2的形成，预防肺动脉高压的形成。（4）迟发性非心源性肺水肿,31,.,32,鱼精蛋白过敏反应的危险因素,（1）对鱼类过敏史。研究报道，对鱼过敏患者，应用鱼精蛋白后心血管衰竭（Collapse），RAST试验阳性，IgG、IgM、IgE高。（2）曾经用过鱼精蛋白或含鱼精蛋白的胰岛素。用过含鱼精蛋白胰岛素的糖尿病患者常见IgG高，易发生过敏反应（0.6%）。抗体水平与用药时间有关，用鱼精蛋白胰岛素达1年的，38%患者的IgG增高，用鱼精蛋白胰岛素达20年的，91%患者的IgG增高。用鱼精蛋白胰岛素的，53%患者的IgE增高，没用的IgE不高。,32,.,33,鱼精蛋白过敏反应的诊断,皮试：皮下注射0.01-0.02g/ml鱼精蛋白溶液，测试以IgE介导的过敏反应。阳性标准：10分钟时硬结8mm。应用：敏感度91%，但特异性78%，仍有22%假阳性，因此皮肤过敏试验在筛选危险因素方面价值不大。防范：在输注本品前给这类患者应用皮质激素或抗组胺药，可防止过敏。,33,.,34,药物不良反应及防治？病例-7：阿昔洛韦的肾毒性与防范,通过遇到的一个问题，规范全院本药品的应用阿昔洛韦+NS100ml,0.5bidivdrip症状：腰痛检查：肾功能正常处置：654-2，症状缓解,.,35,阿昔洛韦,阿昔洛韦:单纯疱疹病毒感染、带状疱疹、免疫缺陷者水痘等警惕阿昔洛韦导致急性肾功能损害具体表现为：肾功能损害84例次，急性肾损害3例次，间质性肾炎1例次，肾绞痛10例次，血尿20例次，蛋白尿5例次，尿频4例次，少尿5例次，无尿1例次。血消除半衰期（tl/2）约为2.5小时。约45%79%的药物以原形由尿排泄。肝内代谢，主要代谢物占给药量的9%14%。本品在尿中溶解度很低，静脉快速或过量输注后，可引起肾小管内结晶沉淀,致肾小管堵塞,引起急性肾功能衰竭。仅供静脉滴注，每次滴注时间要求在1小时以上。按体重每8小时510mg/kg，静滴1小时以上。,.,36,抗病毒药阿昔洛韦、更昔洛韦、喷昔洛韦、利巴韦林、阿糖腺苷、膦甲酸钠等，应缓慢静滴，不得1h。阿昔洛韦静脉滴注时，快速滴入或静脉推注，可发生肾小管内药物结晶沉积，引起肾功能损害的病例可达10%。为避免增加肾毒性，在用药的同时需给予充足水分。,抗病毒药,.,37,药物严重不良反应及防治？病例8：安徽省4岁男孩输液死亡,4月29日报道，淮南大通区4岁小男孩高煜洋在家发烧，送该市第三人民医院吊水后死亡。4月30日，淮南市医学会出具了医疗事故技术鉴定书，认为本病例属于一级甲等医疗事故，院方负完全责任。5月2日，该市卫生主管部门决定撤销储继周科室主任职务，吊销医师执业资格，移交公安机关处理。淮南警方以涉嫌医疗事故罪对相关嫌疑人立案侦查。,37,.,38,病例8：安徽省4岁男孩输液死亡,患儿因发热胸痛两天来院就诊，储继周主任决定给予输液治疗，在开具处方时，误将维库溴铵(肌松药)当成化痰药(氨溴索)开出。中午12时5分左右，开始输液第三步(输入含有维库溴铵的液体)，随即出现：头晕、视力模糊、重影、视物不清、嘴唇发紫、口吐白沫，两三分钟后患儿呼之不应，停止呼吸并昏迷。”停药并抢救，同时拨打120急救，转院至淮南新康医院，省、市儿科专家随后赶到现场，进行数小时的抢救，未能成功，患儿死亡”。,38,.,39,病例7：安徽省4岁男孩输液死亡,0.9%NS100ml+克林霉素0.45g+Dex2mg5%GS100ml+阿米卡星0.15g5%GS100ml+注射用维库溴铵(氨溴索）1支5%GS100ml+VC2g+B60.2g+利巴韦林0.3g注射用维库溴铵：【规格】2mg,4mg,10mg注射用盐酸氨溴索【规格】15mg,30mg,39,.,40,神经肌肉接头阻滞作用：维库溴铵：通过与乙酰胆碱竞争位于横纹肌运动终板的烟碱样受体,阻断神经末梢与横纹肌之间的传导。药物过量：给予适当的胆碱酯酶抑制剂(新斯的明、吡啶斯的明、腾喜龙)作为拮抗剂。氨基糖苷类：可能是药物与Ca2+络合，使体液内的Ca2+含量降低，或与Ca2+竞争，抑制神经末梢Ach的释放，并降低突触后膜对Ach敏感性，造成神经肌肉接头传递阻滞，引起呼吸肌麻痹，可致呼吸停止。肾功能减退、血钙过低及重症肌无力患者易发生，葡萄糖酸钙和新斯的明能翻转这种阻断。林可霉素类：具神经肌肉阻断作用，与吸入性麻醉药同用，神经肌肉阻断现象可有加强，导致骨骼肌软弱和呼吸抑制或麻痹(呼吸暂停)，在手术中或术后同用应注意。以抗胆碱酯酶药物或钙盐治疗，可望有效。,40,.,41,2015版抗菌药物围