糖尿病的胰岛素治疗

糖尿病的胰岛素治疗西北大学医院宋雯茜,患病率,中国2型糖尿病防治指南（2008年版）WYYang,etal.NEnglJMed2010;362:1090-101.,（年）,中国糖尿病患病率迅速上升,2型糖尿病患者自然病程,糖尿病发病,这张图反应2型糖尿病发病的自然病程。开始即出现细胞功能的下降和肠分泌功能的不全，胰岛素的分泌可能代偿性的增加，此时空腹和餐后血糖水平尚能保持正常。随着病情进展，胰岛素分泌水平会下降，因此空腹和餐后血糖也随之开始升高。而胰岛素抵抗也将持续存在。,细胞功能减退与临床治疗,UKPDSGroup.Diabetes.1995;44:1249-1258.,30%,30-50%,胰岛素治疗,口服药物,饮食控制运动必要时药物治疗,IFG/IGT,未能达到推荐血糖控制目标的原因,不能将循证医学结果应用于临床实践医生没有足够的时间和资源来处理糖尿病对胰岛素认识不足目前已有的治疗手段没有充分利用患者经济状况、教育背景和相关因素对于治疗目标和评估手段缺乏共识,中国2型糖尿病综合控制目标（2013中国糖尿病防治指南）指标目标值血糖（mmol/L）空腹4.47.0非空腹10.0糖化血红蛋白（%）7.0血压（mmHg）140/80总胆固醇（mmol/L）4.5高密度脂蛋白胆固醇男性1.0女性1.3甘油三酯（mmol/L）1.7低密度脂蛋白胆固醇未合并冠心病2.6合并冠心病1.8体质指数（kg/m2）24.0尿白蛋白/肌酐比值mg/mmol（mg/g）男性2.5（22.0）女性3.5（31.0）尿白蛋白排泄率g/min（mg/d）20.0（30.0）,2009糖尿病管理共识,2013版指南,胰岛素的适应症,1型糖尿病2型糖尿病饮食及口服降糖药不能控制的高血糖糖尿病酮症酸中毒、高渗昏迷、乳酸酸中毒重度感染、高热及消耗性疾病、心梗等急性应激状态手术、妊娠和分娩伴有严重肝病、肾病伴严重慢性并发症者（如眼底及肾脏病变、神经病变、脂肪肝、下肢坏疽等）各种特殊类型糖尿病（胰腺切除、肾上腺皮质激素增多症、慢性钙化性胰腺炎等等）,胰岛素的发展史,1922年班廷发现胰岛素，糖尿病治疗里程碑,1960s动物胰岛素,1970s半合成胰岛素,1980s重组人胰岛素,1996s胰岛素类似物赖脯胰岛素,2000后门冬胰岛素甘精胰岛素地特胰岛素,胰岛素的分类：按来源,动物胰岛素人胰岛素及其类似物胰岛素的分类：按作用时间和制剂类型速、短效中效长效预混,胰岛素制剂类型,Joslin糖尿病学（第14版）,常用胰岛素治疗方案（2013版）,1、胰岛素的起始治疗中基础胰岛素的使用：基础胰岛素包括中效人胰岛素和长效胰岛素类似物。当仅使用基础胰岛素治疗时，保留原有口服降糖药物，不必停用胰岛素促泌剂。使用方法：继续口服降糖药治疗，联合中效人胰岛素或长效胰岛素类似物睡前注射。起始剂量为0.2U/（kgd）。根据患者空腹血糖水平调整胰岛素用量，通常每35天调整1次，根据血糖水平每次调整14U直至空腹血糖达标。如3个月后空腹血糖控制理想但HbA1c不达标，应考虑调整胰岛素治疗方案。,2、起始治疗中预混胰岛素的使用：预混胰岛素包括预混人胰岛素和预混胰岛素类似物。根据患者的血糖水平，可选择每日12次的注射方案。当使用每日2次注射方案时，应停用胰岛素促泌剂。每日1次预混胰岛素：起始的胰岛素剂量一般为0.2U/（kgd），晚餐前注射。根据患者空腹血糖水平调整胰岛素用量，通常每35天调整1次，根据血糖水平每次调整14U直至空腹血糖达标。每日2次预混胰岛素：起始的胰岛素剂量一般为0.20.4U/（kgd），按11的比例分配到早餐前和晚餐前。根据空腹血糖和晚餐前血糖分别调整早餐前和晚餐前的胰岛素用量，方法同上。预混胰岛素不宜用于1型糖尿病的长期血糖控制。,3、短期胰岛素强化治疗方案：对于HbA1c9.0%或空腹血糖11.1mmol/L的新诊断2型糖尿病患者可实施短期胰岛素强化治疗，治疗时间在2周至3个月，目标为空腹血糖3.97.2mmol/L，非空腹血糖10.0mmol/L，暂时不以HbA1c达标作为目标。胰岛素强化治疗方案包括：多次皮下注射胰岛素：基础胰岛素餐时胰岛素。血糖监测方案需每周至少3天，根据睡前和三餐前血糖水平分别调整睡前和三餐前的胰岛素用量，每35天调整1次，根据血糖水平每次调整的剂量为14U。每日23次预混胰岛素（预混人胰岛素每日2次，预混胰岛素类似物每日23次）。持续皮下胰岛素输注CSII。使用餐时基础胰岛素时，可在基础胰岛素的基础上仅在一餐前（如主餐）加用餐时胰岛素。之后根据血糖情况决定是否在其他餐前加用餐时胰岛素。,持续皮下胰岛素输注（CSII）,是胰岛素强化治疗的一种形式，更接近生理性胰岛素分泌模式，在控制血糖方面优于多次皮下注射需要胰岛素泵来实施治疗,主要适用人群：1型糖尿病患者；计划受孕和已孕的糖尿病妇女；需要胰岛素强化治疗的糖尿病患者新诊断的2型糖尿病患者伴有明显高血糖时围手术期、感染等情况下伴有明显高血糖时,附表,低血糖治疗（2013版）,糖尿病人吃什么水果好一般空腹血糖7.8mmol/L，餐后血糖10mmol/L，糖化血红蛋白7.5以下的，不常出现高血糖或低血糖的患者可在指导下选用含糖量交低，味道酸甜的水果。1、推荐选用：每100克水果中含糖量少于10克的水果，包括西瓜、猕猴桃、西红柿、柚子、橙子、柠檬、桃子、李子、杏、枇杷、菠萝、草莓、青梅、樱桃、椰子乳等。2、慎重选用：每100克水果中含糖量为1120克的水果，包括香蕉、石榴、甜瓜、橘子、苹果、梨、荔枝、芒果和山楂等。3、不宜选用：每100克水果中含糖量高于20克的水果，包括红枣、柿饼、葡萄干、杏干、桂圆等干果，以及果脯应禁止食用。含糖量特别高的新鲜水果，如红富士苹果、柿子、莱阳梨、肥城桃、哈密瓜、葡萄、冬枣、黄桃等也不宜食用。4、吃水果的时间通常情况是在两餐之间，饥饿和体力活动后，可作为能量和营养的补充，一般在上午九点或下午三点或是晚餐后一小时和睡前一小时，不能餐前或餐后立即吃水果