9月先天性心脏病整体护理查房(2)(ppt)

1,先天性心脏病整体护理查房,2,整体护理,以人为中心，以现代护理观为指导，以护理程序为框架，并且把护理程序系统地运用于临床护理和护理管理的工作模式。,3,有计划、有目的、有系统地收集病人资料的过程,关于个人、家庭或社区对现存的或潜在的健康问题以及生命过程的反应的一种临床判断，是护士为达到预期结果选择护理措施的基础，这些结果是应由护士负责的。,是针对护理诊断制定的具体护理措施，是护理行动的指南,将护理计划付诸行动，实现护理目标的过程,评定实施护理计划后所得到的患者健康状况的信息与预定的护理目标对照结果,4,整体护理查房,是通过对患者的评估，了解病情，解决患者现存和潜在的问题使护理人员掌握护理诊断、护理措施的全面情况和临床运用、进而提供优质护理。,5,整体护理查房目标,一步：首先评估人“是什么样的人，生了什么样的病”二步：这病在这个人身上产生“什么样的反应”三步：护士应用护理程序给予“什么样的护理”,培养护士评判性思维能力,6,病例介绍,7,简要病史,姓名：性别：年龄：住院号：职业：文化：婚姻：诊断：先天性心脏病,8,四史现病史： 既往史：过敏史：家族史：,五方面饮食休息与睡眠大小便活动嗜好,交谈,一般情况,9,六 心理、社会,最近心情怎么样啊？最近心情不错。平时喜欢做什么啊？看电视，散步，逛街,10,查 体,T36.0 P72次/分 R18次/分 Bp130/80mmHg 神志清楚，营养中等，呼吸平稳，自主体位，查体合作。头颅无畸形，巩膜无黄染，耳道正常，双侧瞳孔等大等圆，对光反射灵敏，咽不红，唇无紫绀，气管居中，未见分泌物。浅表淋巴结未及肿大。颈静脉无明显怒张，两测呼吸活动度相等，两肺呼吸音粗，未闻及干、湿性啰音。心界大小正常，心率72次/分，心律齐，胸骨左缘第二三肋间可闻及2|6级收缩期杂音，各瓣膜区未闻及病理性杂音，无额外心音、心包摩擦音。腹软，全腹无压痛，肝脾肋下未及，肝肾区无叩痛，未及血管杂音。脊柱四肢无畸形，四肢肌力及肌张力正常。无杵状指，双下肢无水肿。全身皮肤粘膜无黄染及出血点。,11,医疗诊断: 先天性心脏病（房间隔缺损）,12,治疗及现状,患者入院当日入DSA室行房间隔缺损封堵术，术后病情平稳，予遥测心电监护，主要以口服阿司匹林，低分子肝素钠皮下注射抗凝治疗，阿洛西林组液抗感染治疗。现病情平稳。伤口清洁干燥无渗血。,13,相关护理诊断及措施,14,术前护理诊断 知识缺乏,相关因素对疾病没有接受过相关的教育与学习,资料群患者体检时发现有此疾病,护理目标 患者能配合手术和治疗,15,护理措施,1.告知患者的诱发因素：如劳累，情绪激动，饱餐，寒冷，便秘等，嘱其尽量减少或避免诱因。2.坚持按医嘱服药：不要自行停药或改剂量。3.告知生活注意事项：如洗澡时水温适宜，不宜太高或太冷，时间不宜过长；吃饭不宜饱餐，清淡饮食；适当活动等。4.讲解疾病的相关治疗和手术配合要点,16,术前护理诊断 焦虑,相关因素对疾病不了解,资料群患者体检时发现有此疾病,护理目标基本了解疾病的相关知识，减轻焦虑情绪,17,护理措施,1.告知患者疾病的相关知识。2.介绍手术的相关知识和流程，安抚紧张情绪。3.安排患者做一些轻松愉快的活动。4.增加与病人的沟通。,18,术后护理诊断 1 潜在并发症：血栓形成、封堵器脱落、溶血,相关因素,资料群,护理目标 预防并发症的发生,发生能及时报告,19,护理措施,1）.注意遵医嘱抗凝，因右心房压力低，血流回复慢，在封堵器周围内皮细胞未完成覆盖之前，易导致血栓形成。护理人员要讲解抗凝的重要性，告诉患者及家属要严格遵医嘱用药。2）.房间隔缺损的患者常合并有房性心律失常，加上血黏度高和心房内异物，易导致血栓形成或栓子脱落。因此，术后患者如有呼吸困难，应立即查明是否有肺栓塞等原因并及时处置。3）.封堵器如脱落一般落在右心房，会导致右心功能不全的症状。如有右心循环障碍的临床表现，及时报告。4).溶血：应严密观察尿量及其颜色，并查尿常规,20,2 知识缺乏,相关因素对手术后的注意事项不了解,资料群患者第一次接受手术,护理目标 患者知晓术后注意事项,21,护理措施,1.严格控制盐的摄入；不宜多吃巧克力等甜食，心脏手术之后，食用过多不仅会使人过度兴奋、影响休息；不宜盲目进补。过于滋补反会引起胃口减退、鼻子出血、烦躁不安等症状。2.术后3个月内勿剧烈运动及重体力劳动，防止封堵器脱落。,22,2 舒适度的改变,相关因素术后卧床休息 和术侧肢体制动有关,资料群术后体位的要求,护理目标通过按摩，适当活动减轻不适,23,护理措施,1.按摩腰背部减轻酸痛不适。2.少量多次饮水，勿食豆类制品，牛奶，糖水，以防腹胀,24,先天性心脏病知识回顾,25,定 义,先天性心脏病：指人胚胎发育时期，由于心脏及大血管的形成障碍而引起的局部解剖结构异常，或出生后应自动关闭的通道未能闭合（胎儿正常）的心脏称先天性心脏病,人群患病率随年龄增长逐渐增高,26,临床常见的先天性心脏病,室间隔缺损（VSD）房间隔缺损（ASD)动脉导管未闭（PDA)法洛四联症（ TOF),27,室间隔缺损（VSD）是先心病最常见类型，占30%。,1、膜周部缺损85%2、肌部缺损3、漏斗部缺损10%,自然闭合率：20-50,1、小型缺损2、中型缺损3、大型缺损,病理解剖,28,VSD血液动力学改变,肺动脉高压前,右心房,右心室（血量增多）,肺动脉(扩张),肺循环 (充血),右心室（扩大）,左心房(肥大),左心室(肥大)（射血量减少）,体循环（供血不足）,体循环（混合血）,右心房,左心房,肺动脉扩张,右心室（扩大.肥大),肺动脉高压后,左心室,高动力性肺动脉高压,梗阻型肺动脉高压,分流,分流,29,VSD 临床症状,1. 缺损小：无症状2. 缺损大： （1）肺循环充血的表现（易感染、心衰) （2）体循环缺血的表现（发育缓、多汗、消瘦、乏力、喂养困难、气短） （3）声音嘶哑：扩大的左房或扩张的肺动脉压迫喉返神经 （4）晚期出现艾森曼格综合征：肺动脉高压,30,VSD合并症和治疗,并发症 支气管肺炎、心衰、肺水肿、亚急性 细菌性心内膜炎治疗 小型缺损：不一定手术治疗 中型缺损：5-6岁做手术。 大型缺损并反复心衰者：可在6月-2 岁内做手术。 介入治疗,31,房间隔缺损（ASD）占先心病总数5-10%,病理解剖1、第二孔（继发孔）未闭：最多见，75%。2、第一孔（原发孔）未闭：约占15。,32,房间隔缺损（ ASD ）,肺循环血流量增多 体循环血流量减少,病理生理,33,临床表现症状：分流量小者无症状，分流量大者易患肺炎、心衰；发育迟缓、多汗、消瘦、乏力。体征：L2、3肋间 - 柔和的SM，很少伴震颤。P2 且固定分裂。,房间隔缺损（ ASD ）,34,ASD并发症和治疗,并发症 肺炎、心衰、亚急性细菌性心内膜炎治疗 学龄前手术 介入性心导管术 应用双面蘑菇伞关闭缺损，适用继发孔型房缺,35,治疗,ASD介入治疗,ASD闭合器,36,动脉导管未闭（PDA）占先心病总数15%,37,（PDA）,1、肺循环充血2、体循环供血不足3、肺动脉高压时，产生右向左分流，出现下半身青紫差异性青紫,病理生理,38,（PDA）,临床表现1、易患肺炎、心衰；发育迟缓、多汗、消瘦、乏力、声音嘶哑（扩大的肺动脉压迫喉返神经）。晚期差异性青紫。2、L2响亮的连续性机器样杂音、P2。 3、周围血管体征：颈动脉搏动增强，脉压加大，水冲脉，毛细血管搏动，股动脉枪击音等。,39,PDA并发症和治疗,并发症 肺炎、心衰、亚急性细菌性心内膜炎治疗 新生儿期服消炎痛，学龄期手术。 药物治疗: 早产儿用消炎痛0.1-0.2mg/Kg PO 8-12h后重复1-2次 24h不超过0.6mg/Kg,40,法洛四联症（TOF）,占先心病总数10-15% 。最常见紫绀型先天性心脏病，占岁后紫绀型先心病70。,41,病理解剖,（1）肺动脉狭窄（2）室间隔缺损（3）主动脉骑跨（4）右心室肥大,（TOF）,42,（TOF）,肺动脉狭窄，RV部分静脉血通过VSD分流到LV，另一部分进入骑跨的主动脉，出现全身持续性青紫；肺血流量少，氧交换少，加重青紫。,病理生理,43,（TOF）,临 床 表 现,青紫 生后3-6个月出现，多见于毛细血管丰富的浅表部位如唇、指（趾）甲床。与肺动脉狭窄程度有关。蹲踞现象 行走时常主动下蹲片刻取蹲踞位，婴儿常喜侧卧将双膝屈曲。缺氧发作 婴儿期多见，常发生在吃奶或哭闹时，主要表现为烦躁不安，呼吸困难，发绀加重，哭声微弱，晕厥和抽搐，偶有意识丧失。,44,先心病术前护理,1.完善术前各种检查，了解患者简要的病史，进行必要的心理沟通。2.患者术晨禁食水4h，排空大小便，全麻患儿要禁食水6h，术前要测体温，脉搏，血压。,45,3.皮肤的准备 术前一天清洁皮肤，常规给予双侧腹股沟区备皮。同时检查患者的足背动脉搏动情况，以便于术中术后做搏动情况的对照。4.术前做好碘过敏试验5.术前晚遵医嘱口服适量镇静剂，以保证充足睡眠，患者入导管室前建立静脉通路，留置静脉留置针。,46,先心病术后护理,1.常规护理1）.手术结束后患者进入监护病房，进行生命体征的监护。2）.密切观察伤口有无出血，渗血，红肿及感染等情况，保持伤口干燥，右下肢伸直制动612h,静脉穿刺沙袋压迫2h，动脉穿刺沙袋压迫4h,婴幼儿全麻到清醒过程中，有躁动者，易造成穿刺部位再次出血，按医嘱给予镇静剂。,47,3）.全麻患儿及神志不清的患儿，应将头偏向一侧，注意患儿的呼吸情况，必要时给予吸氧，待患儿苏醒2h后，可适量进食。.4）.术后平卧1224h5）.先天性心脏病介入诊疗术经静脉进入导引钢丝，球囊，伞状闭合器等操作，易造成血管内膜损伤而致血栓形成。另外术后包扎过紧，沙袋压迫时间过长也易导致血栓，所以要求密切观察足背动脉搏动情况，皮肤的温度，颜色，直觉等，防止栓塞，供血障碍而导致坏死。,48,6）.注意排尿时间及数量7）.注意皮肤及巩膜有无黄染出现8）.术后第二天做胸部X线检查，心电图和超声心电图的检查，观察封堵器的位置及有无残余分流。9）.出院指导术后3个月内避免剧烈活动，防止封堵器脱落，注意保暖，减少上呼吸道感染。遵医嘱服用抗凝药，定期复查。,49,术后并发症的观察及护理,1）.封堵器脱落及移位栓塞 是动脉导管未闭封堵术的严重并发症，封堵器脱落后常常进入肺循环，患者可出现胸闷，呼吸困难，发绀等。因此术后要密切观察患者有无胸闷，气促，胸痛，发绀等症状。2）.机械性溶血 是动脉导管未闭封堵术罕见的严重并发