乳头肌和希浦氏起源室性心理失常的特点及诊断PPT参考幻灯片

乳头肌和希浦氏起源室性心律失常的特点及诊断,复旦大学附属中山医院心内科上海市心血管病研究所朱文青,1,乳头肌室早PVCoriginatingfromthepapillarymuscle(PM),2000年前后相继报道乳头肌和室性心律失常之间关有密切的联系。,2,乳头肌相关机制,KimYH,etal.Circ,1999,首先显示乳头肌实体图片：乳头肌与心肌连接处，也就是出口，大约有6-7mm*6-7mm,3,乳头肌相关机制,KimYH,etal.Circ,1999,室速室颤时记录乳头肌附近心肌激动顺序的彩图。,4,乳头肌相关机制,KimYH,etal.Circ,1999,腔内激动图显示：围绕着乳头肌abcdef点正好形成折返，与之前的激动成像图相同。,5,MRI：VTvsControl,BogunF,etal.JACC2008;51;1794,9例心梗后乳头肌相关室速与9例心梗后非乳头肌相关室速的患者乳头肌磁共振对照,乳头肌的磁共振显像：左侧为乳头肌室速，乳头肌分为两部分，呈不均质；而右侧为正常患者，乳头肌均质，从侧面表明乳头肌的致心律失常性。,6,乳头肌解剖,APM,LV,PPM,乳头肌起源的室性心律失常日渐受到人们的关注。而它的识别和鉴别还是比较困难的。,7,乳头肌解剖,间隔乳头肌,8,乳头肌解剖,前乳头肌,后乳头肌,间隔乳头肌,前后乳头肌,9,乳头肌室早-体表心电图特点,体表心电图符合左心室或者右室流入道VT或者PVCs的特征。VT或PVCs通常运动诱发，静滴异丙肾诱发。与左室分支型VT比较，QRS波时程较宽，多大于140-150ms，胸前导联有QRR波多有切迹，呈三相波。相当比例患者VT或PVCs时有QRS波改变。,JosephsonM,etalCirculation1981;64:25772.MillerJM，Circulation1988;77:75966.,10,乳头肌室早-体表心电图特点,乳头肌室速相对普通室速，可能需要传导时间长，从乳头肌到心肌的时间，故QRS波相对较长。另外也正因QRS波心室除极中电位复杂，多伴有切迹。特征性即QRS波多伴有切迹。QRS波形易改变，主要是乳头肌的出口宽，易发生变化。,JosephsonM,etalCirculation1981;64:25772.MillerJM，Circulation1988;77:75966.,11,乳头肌室早-体表心电图特点,V1右束支阻滞，左室，QRS波宽150ms，伴有切迹，V1-3极向多，高度提示乳头肌室早。,12,乳头肌室速-体表心电图,V1右束支阻滞，左室，QRS波宽150ms，伴有切迹，V1-3极向多，高度提示乳头肌室早。,13,DoppalapudiH,etal.CircArrhythmElectrophysiol2008;1;23-29,SNR正常VA5RBBB+电轴右上2RBBB+电轴左上QRS=158ms,左室后乳头肌室速（LV-PPMVT）,后乳头肌解剖位靠下，靠左；胸导联：V1-V3形态加宽度，基本确定乳头肌。II,III,AVF可以确定高低为靠下。,14,左室前组乳头肌PVCs/VT,YamadaT,etal.JCE,2009,前组乳头肌相对靠左，靠上。故I导联多朝下，而II，III，AVF朝上,15,右室乳头肌PVCs/VT,下壁或前组LBBB电轴向上移行迟左胸导联切迹,YamadaT,etal.HeartRhythm,2010,垂直方向上：靠近右心室心尖部，II,III,AVF大S；而左右方向上是靠右，I导联比较高大的R波。,16,右室乳头肌PVCs/VT,间隔侧乳头肌LBBB电轴向下移行早左胸导联切迹,YamadaT,etal.HeartRhythm,2010,垂直方向上：靠上，靠近心底部，II,III,AVF大R小s；而左右方向上是靠中间偏右，I导联不高的R波。,17,9/432例（2.4%）局灶性VT或PVCs,LVEF正常，基线ECG正常,EPS：程序刺激不能诱发，不能被拖带,肌电位-浦氏电位-心室电位成功消融，复发者，盐水导管消融成功。,左室前乳头肌室速（LV-IPMVT）,18,临床特征,DoppalapudiH,etal.CircArrhythmElectrophysiol2008;1;23-29,19,电生理特征,DoppalapudiH,etal.CircArrhythmElectrophysiol2008;1;23-29,20,前乳头肌临床特征,YamadaT,etal.JCE,2009,多没有心脏基础病变，病变以老年性冠心病多见。QRS波宽大，150ms。,21,电生理特征,YamadaT,etal.JCE,2009,22,后乳头肌靶点影像,DoppalapudiH,etal.CircArrhythmElectrophysiol2008;1;23-29,23,24,YamadaT,etal.JCE,2009,穿间隔途径,LiuXetal.HeartRhythm,2008,25,穿间隔消融,SeilerJ,etHeartRhythm,2009,26,乳头肌室早PVCoriginatingfromthepapillarymuscle(PM),27,经胸超声确认,28,希浦氏系统起源室性心律失常VAoriginatingfromPurkinje,AmJPhysiolHeartCircPhysiol299:H1002H1011,2010.,29,右侧希浦系统的解剖,右侧希浦系统的解剖,30,Figure5.TheHisPurkinjesysteminthehumanleftventricleModifiedfromTawara(2000)withpermission.,BoyettMRExpPhysiol2009;94:1035-1049,31,StructuralandfunctionalasymmetryoftheHisPurkinjesystem.,MiquerolLetal.CardiovascRes2004;63:77-86,32,希浦氏系统起源室性心律失常,室性早搏反复单形性VT室性自主心律折返性心动过速早搏触发室颤,33,一：左后分支区域起源室早的心电图特征,QRS呈现RBBB+左前分支阻滞图形；V1导联QRS为RBBB；QRS时限0.110.14s；aVR导联q波较大R波振幅较小，提示起源点接近基底部，但q波较小者也不一定就偏离基底部。,34,二、左前分支区域起源的心电图特征,QRS呈现RBBB+左后分支阻滞图形；V1导联QRS为RBBB；QRS时限0.110.14s；电轴右偏。,35,Anautopsyspecimenofthehumanheartexhibitingthedistributionofthesuccessfulablationsites(left)andrepresentative12-leadECGsexhibitingthedifferencesintheQRSmorphologyoftheventriculararrhythmiassuccessfullyablatedbetweenbothsidesofthePAMsinthesamepatients(right).,YamadaTetal.CircArrhythmElectrophysiol2010;3:324-331,36,三、HPS起源室早的心电图特征-左室希氏束旁,QRS波形与左后分支形态相同；QRS波形与左前分支形态相同；,37,四、HPS起源室早的心电图特征-His及以下水平起源的早搏,QRS波群时限较短（图形较窄）；愈接近HisQRS波群与窦律下QRS形态愈接近；,38,心电图特征与定位（右室）,心电图表现为、III、aVF导联呈单向R波，胸前导联为高振幅单向R波，V导联无s波，起源于主动脉瓣环与二尖瓣环的纤维连接处(左纤维三角),39,心电图特征与定位（左室）,40,希浦氏系统起源室早VAoriginatingfromPurkinje,41,希浦氏系统起源加速性室性自主心律,42,分支折返性室速,43,分支折返性室速,鉴别诊断要点多年轻人，无器质性心脏病ECG：肢导联窄小q波，V1呈rsR形，时程短左前分支性室速：右束支传导阻滞及电轴右偏左后分支性室速：右束支传导阻滞及电轴左偏标测：浦肯野纤维电位(Pur电位)领先于QRS波达(279)ms术后心电图新出现相关分支阻滞图形：即、aVF导联出现q波，以及导联、aVL导联出现S波明显加深等,44,PPM-VTvsILVT,GoodE,etal.HeartRhythm2008;5;1530,45,46,-25ms,-25ms,-5ms,-35ms,Nop,-30ms,HQ1520，HV5ms,HQ5ms,Nopp,GoodE,etal.HeartRhythm2008;5;1530,PPM-VTvsILVT,乳头肌室早-体表特点,体表心电图符合左心室或者右室流入道VT或者PVCs的特征。VT或PVCs通常运动诱发需静脉滴注异丙肾诱发。相当比例患者VT或PVCs时有QRS波改变。与左室分支型VT比较，QRS波时程较宽，多大于140-150s,47,乳头肌室早,与左室分