巨细胞动脉炎PPT参考幻灯片

巨细胞动脉炎（giantcellarteritis,GCA）,1,血管炎概述,系统性血管炎是一组以血管坏死和炎症为病理特征的疾病，它可以累及全身各种血管，临床表现多种多样,2,历史,1952年Zeek首次提出了坏死性血管炎(necrotizingangiitis)这一名称作为超敏性血管炎、变应性肉芽肿性血管炎、风湿性动脉炎、结节性动脉周围炎和颞动脉炎这5类系统性血管炎的总称，但韦格纳肉芽肿(Wegenergranuloma,WG)以及大动脉炎(Takayasuarteritis)并不包括在内1964年Alarcn-Segovia分类标准1975年deshazo分类标准1978年Fauci分类标准1988年Scott分类标准等,3,历史,1990年美国风湿病学会(ACR)发表的血管炎的分类标准对以下7种明确的血管炎病变进行了分析定义。结节性多动脉炎Churg-Strauss综合征韦格纳肉芽肿超敏性血管炎过敏性紫癜颞动脉炎大动脉炎,显微镜下的动脉周围炎(microscopicformofpolyarteritisnodosa)，即显微镜下多血管炎(microscopicpolyangiitis)并未包括在ACR的分类中。,4,历史,1993年ChapelHill会议（ChapelHillConsensusConference,CHCC）根据受累血管的大小对系统性血管炎进行了命名和定义首次建议使用“显微镜下多血管炎（microscopicpolyangiitis）”而非“显微镜下多动脉炎(microscopicpolyarteritis)”,因为显微镜下多血管炎主要累及微动脉、静脉和毛细血管，可无动脉受累。根据ChapelHill会议的定义，显微镜下多血管炎的发病远多于结节性多动脉炎的发病。,5,6,历史,1994年Lie就ChapelHill会议的阐述了不同意见(如川崎病可以累及冠状动脉的分支小动脉)并在Zeek的分类标准为基础提出了自己的分类标准。原发性血管炎继发性,该分类使血管炎的概念更为广泛，且更符合临床实际。,白塞病可累及大、中、小血管的血管炎，其中小静脉最常受累，但上述血管炎分类中皆未将其收入。,7,8,大中动脉,小动脉,微动脉,毛细血管,小静脉,静脉,皮肤白细胞破碎性血管炎,过敏性紫癜和原发性冷球蛋白血症性血管炎,主动脉,显微镜下多血管炎,大动脉炎和巨细胞性血管炎,结节性多动脉炎和川崎病,韦格纳氏肉芽肿和变应性肉芽肿性血管炎,临床表现,一般症状：发热、体重下降、乏力、疲倦、厌食,肌肉骨骼：肌痛、关节痛、关节炎、上颌或肢体的间歇性跛行,皮肤：网状青斑、紫癜、结节红斑、荨麻疹等,神经系统：头痛、中风、视力改变、单或多外周神经炎,呼吸系统：副鼻窦炎、咯血、哮喘、肺泡炎、肺内结节、肺侵润病变,肾脏：肾性高血压、蛋白尿、异常尿沉渣、坏死性肾小球肾炎,消化系统：腹泻、腹痛、消化道出血、肝酶升高,10,Cr及BUN升高、贫血、WBC升高、血小板减少、低补体血症、高r-球蛋白、血沉增快、CRP增高。,ANCA阳性,抗内皮细胞抗体阳性,外周血化验异常,11,巨细胞动脉炎giantcellarteritis,GCA,12,成人最常见的动脉炎50岁以上最常累计颈动脉颅外分支最严重的并发症是不可逆视觉丧失曾用名：颞动脉炎、颅动脉炎、肉芽肿动脉炎等,13,流行病学,0.1/1000000-33/1000000不等；50岁之后发病率稳步上升；几乎不发生在50岁之前；美国明尼苏达州纳威亚移民聚居区：200/1000000尸检发病率更高：1.6%男女比率：1：2,14,病因,遗传：HLA-DRB1*04吸烟：女性增高6倍感染：肺炎支原体、水痘-带状疱疹、细小病毒B19、型副流感病毒糖尿病:女性糖尿病患者发病比率降低50%,15,病理,阶段性受累多始于主动脉弓和中等肌性动脉累计血管的内外弹力层和滋养血管（由于颅内动脉缺乏上述结构故一般不累计颅内动脉）浅表颞动脉、椎动脉、眼和捷状后动脉此外，也可能有主动脉、颈内外动脉、锁骨下动脉、肱动脉和腹部动脉受累,16,病变早期：内外弹力层和外膜有淋巴细胞浸润病变后期：动脉血管壁横截面全层存在多核组织细胞、异物巨细胞、组织细胞、淋巴细胞及少量浆细胞和成纤维细胞,上图示血管壁全层破坏，箭头为多核巨细胞,17,图片示升主动脉破裂部位远端可见弹力动脉的破裂（箭头示）,18,19,发病机制,DCs细胞免疫状态（核心）正常时：中动脉外膜-中膜交界处有不成熟的树突状细胞（DCs），而不成熟DCs保持免疫耐受；GCA时：触发抗原活化DCs，活化的DCs释放炎症介质及趋化因子参与炎症浸润的发展，最后导致血管壁全层的炎性破坏,20,发病机制示意图,21,典型临床表现,一、全身症状二、头痛三、视觉症状四、颌跛行五、PMR,22,一、全身症状,疲劳体重下降疲劳不适发热,23,二、头痛/头部,3/4的患者主要在颞区严重程度不一多描述为中等疼痛的钻顶痛头痛可自行缓解颞动脉的异常可在半数患者中出现：扩张、结节性肿胀、触痛、搏动消失；自觉头皮痛,24,三、眼睛,视力丧失：单侧（较少）或双侧、一过性或永久性、部分的或完全的睫状体后动脉闭塞性动脉炎所致复视：通常有缺血引起的眼运动神经麻痹所致，治疗开始后可缓解眼肌麻痹,25,四、颌跛行,肌肉的间歇性运动障碍可发生在咀嚼肌（颌跛行）和四肢，偶尔累计舌肌及相关肌群。累计咀嚼肌时，患者在咀嚼肉类是尤感不适，可能出现单侧受累严重。在某些病例，面动脉受累还可导致咀嚼肌痉挛。,26,GCA不典型表现,不明原因发热呼吸道症状（特别是咳嗽）耳鼻喉表现舌炎舌梗死咽喉痛听力受损大动脉疾病主动脉瘤主动脉夹层肢体跛行雷诺现象,神经系统表现周围神经病短暂性脑缺血发作、卒中痴呆谵妄心肌梗死肿瘤样损害乳房肿块卵巢和子宫肿块抗利尿激素分泌异常综合症微血管病性溶血性贫血,27,GCA和PMR的关系,1、大量证据表明GCA和PMA相关；2、一种疾病过程的不同表现；3、两者年龄、种族、地理分布、HLA-等位基因相关性相同；4、30%-50%的GCA有PMA表现；5、单纯PMA患者有10%-15%颞动脉活检阳性,28,查体表现和实验室异常,特征出现频率任意的颞动脉异65%突起或扩张的颞动脉47%颞动脉搏动消失45%头皮压痛31%任意眼底检查异常31%ESR异常96%ESR50mm/h83%ESR100mm/h39%贫血44%,29,诊断“金标准”：颞动脉活检,(1)Timing:Samplesshouldbeobtainedpriortoglucocorticoid。therapy.However,positivefindingsmaybeobservedinsamplesobtainedondays14to28ofglucocorticoidtherapy.(2)Sizeoftemporalarterysamples:Sampleswithalengthof2cmarepreferable.(3)Relationshipbetweenhistologicalfindingsandclinicalsigns/symptoms:Mandibularpain,abnormaltemporalarteries,andsystemicsigns/symptomscorrelatewithpositivehistologicalfindings.Theseverityofintimalthickeningisassociatedwithvisualimpairment.(4)Bilateralbiopsyisnotnecessary.Biopsyspecimenmaybeobtainedfromonesidealone.GuidelineforManagementofVasculitisSyndrome(JCS2008),30,其他特殊检查,MRIFDG-PETultrasonographyareusefulPETisquiteuseful,and83%ofpatientswithtemporalarteritishavePET-positivelesionsinthesubclavianarteries,aorta,andfemoralarteries,31,ACR分类标准,判定标准发病年龄50岁发生症状或体征是年龄为50或大于50新发生的头痛新发生的或新类型的头痛颞动脉异常颞动脉触痛或搏动减弱，与颈动脉硬化无关ESR升高Westergren法检测ESRESR50mm/h动脉活检异常动脉活检是以单核细胞为主的浸润或肉芽肿性炎症为特征的血管炎，常伴有多核巨细胞需具备上述5项中的至少3条，敏感性：93.5%；特异性：91.2%,32,诊断流程图,疑诊巨细胞动脉炎,颞动脉活检,活检阳性：GCA,活检阴性,依然高度疑诊GCA,GCA疑诊度较低,进行第二次颞动脉活检或枕动脉活检或者怀疑大动脉受累则进行影像学检查,不再活检,33,34,35,36