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中国医科大学附属第一医院 冠脉造影检查及冠脉介入治疗知情同意书姓名: 性别: 年龄: 住院号: 术前诊断: 预定术式: 麻醉方式: 手术日期: 患者准备行冠状动脉造影或/及冠脉介入手术治疗,在介入手术中或手术后可能出现下列 并发症,特向家属交待。如出现下列情况我们将全力抢救。 I. 局麻药及照影剂过敏，严重者可死亡。2.穿刺部位血管及其他血管损伤、痊孪、撕裂、夹层、狭窄、闭塞、血肿形成、假性动脉瘤形成、血栓形成、体循环及肺循环栓塞等,重者发生器官梗死或猝死。 3.冠脉、大血管、心脏等损伤、引起出血或心包填塞,需外科修补治疗或冠脉搭桥术，重者可死亡。冠脉痊孪、损伤、急性闭塞出现心肌梗死等,重者可危及生命。 4.导管、导丝在血管内打折、折断,需外科手术取出,重者可造成器官栓塞,危及生命;支架 脱落、打不开,造成器官栓塞、心肌梗死等;重者危及生命。 5.术中或术后病情加重,出现心衰、心律失常、休克、脑血管意外、感染等;抢救元效可死亡。 6.术中或术后出现各种心律失常,需除颤或转律治疗,或应用临时起搏治疗。 7.术中或术后可能出现恶心、呕吐、腹泻、腹胀、腰痛、排尿困难、胸痛、血管迷走反应、低血压、休克、神经系统损伤、上消化道出血、多脏器衰竭等可能。 8.冠脉血管异常或病变复杂等情况无法进行介入治疗或疗效欠佳;手术不成功;术后复发;支架内再狭窄;支架内急性、亚急性、迟发性血栓形成;需再次入院,重者可死亡。 9.冠脉病变复杂、高龄、合并其他系统疾病的高危冠脉病变患者,于术风险高,手术可能需应用临时起搏器、IABP (主动脉内球囊反搏)装置。术后出现并发症机率大。10.急性心肌梗死属急、危、重症,行急诊冠脉介入手术,风险较高,手术可能需应用临时起搏 器、IABP (主动脉内球囊反搏)装置。术后出现并发症机率大。11.冠脉介入术可选择股动脉、桡动脉入路途径。桡动脉介入途径止血便捷，局部损伤小，可尽早下地活动。但个别病人饶动脉细弱、痉挛,有不成功可能,术后个别病人挠动脉闭塞。病人或家属意见: 签 名: 与病人关系: 治疗组或科内意见: 主治医师: 日 期: 特殊交待: 对特殊交待的签字: （学习的目的是增
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