心脑血管事件病例报告卡及相关表格

XX县心脑血管事件监测报告月报表填报单位_ 20_年_月序号患者姓名性别出生日期地址联系电话诊断医院（非本院诊断时填写）诊断结果诊断日期诊断依据报告日期报告人备注注：“诊断依据”填写以下序号：1、临床：2、生化、免疫：3、病史：4、眼底检查：5、脑脊液：6、冠状动脉造影：7、心电图： 8、脑血管造影：9、CT：10、尸检（有病理）：11、磁共振：12、死亡补发病：13、不详XX县心脑血管事件报告登记薄填报单位_ 20_年_月序号患者姓名性别出生日期地址联系电话诊断医院（非本院诊断时填写）诊断结果诊断日期诊断依据报告日期报告人备注注：“诊断依据”填写以下序号：1、临床：2、生化、免疫：3、病史：4、眼底检查：5、脑脊液：6、冠状动脉造影：7、心电图： 8、脑血管造影：9、CT：10、尸检（有病理）：11、磁共振：12、死亡补发病：13、不详10 / 10下载文档可编辑中国居民心脑血管事件报告卡基本信息门诊号住院号姓名： 身份证号：性别：男女出生日期：年 月 日民族：_ _职业： _工作单位：_ _联系电话： _户籍地址：_ 省- 市（县）_ -街道（乡）_ _居委会（村）_号现住地址：_ 省_ 市（县）_ _街道（乡）_ _居委会（村）_号疾病信息ICD编码：疾病诊断：脑卒中：蛛网膜下腔出血脑出血脑梗死未分类脑卒中冠心病：急性心肌梗死心源性猝死诊断依据（可多选）临床症状：心电图血管造影CT磁共振体格检查超声检查实验室检查确诊时间：年月日是否首次发病：是否确诊单位：1）省级医院 2）市级医院 3）县级医院 4）乡镇级医院 5）其他9）不详转归： 1）治愈 2）好转 3）未愈 4）死亡 5）其他死亡时间：年月日（仅当转归为4时填写）报卡单位：_报卡医师：报告日期：年月日脑卒中患者随访记录表个人档案姓名性别男女出生日期身份证号本人电话现居住地随访日期随访方式门诊 家庭 电话目前症状无 嘴、眼歪斜 半身不遂 舌强言蹇 智力障碍 其他症状 脑卒中并发症情况无 褥疮 呼吸道感染 泌尿道感染 深静脉炎 其他 服药依从性规律 间断 不服药生活能否自理完全自理部分自理不能自理用药情况药物名称用法用量每日 次，每次 mg药物名称用法用量每日 次，每次 mg药物名称用法用量每日 次，每次 mg康复治疗的方式无 按摩 针灸 运动训练 其他生活方式吸烟情况 / 支/天饮酒情况 / 两/天运动频率 / 次/周每次持续时间 / 分钟/次体验结果身高 cm腰围 cm体重 / kg体质指数 / kg/m2血压 mmHg/ mmHg心率 次/分钟空腹血糖 mmol/l肢体功能恢复情况好 一般 差此次随访分类控制满意 控制不满意 不良反应 并发症转诊转诊原因 转诊机构转诊科别下次随访日期随访医生签名冠心病患者随访记录表个人档案姓名性别男女出生日期身份证号联系电话现居住地随访日期随访方式门诊 家庭 电话冠心病类型隐匿性或无症状型 心绞痛心肌梗死 缺血性心肌梗死 猝死目前症状无 胸痛 胸闷 心悸 肩、背等部位放射痛 濒死感心动过速或过缓其他服药依从性规律 间断 不服药药物不良反应无 有用药情况药物名称用法用量每日 次，每次 mg药物名称用法用量每日 次，每次 mg药物名称用法用量每日 次，每次 mg特殊治疗外科手术治疗 介入治疗 起搏器 无生活方式吸烟情况 / 支/天饮酒情况 / 两/天运动频率 / 次/周每次持续时间 / 分钟/次体验结果身高 cm腰围 cm体重 / kg体质指数 / kg/m2血压 mmHg/ mmHg心率 次/分钟空腹血糖 mmol/l康复指导饮食 运动 戒烟 限酒 急救此次随访分类控制满意 控制不满意