乳腺MRI诊断PPT参考幻灯片

乳腺MRI的检查方法和表现,Contents,2,临床常用的对乳腺的影像检查方法有钼靶X线摄影，CT及MR等，钼靶摄影具有诊断正确性高，费用相对较低及操作简便等特点，仍被公认为乳腺疾患影像学检查的首选方法，可显示乳腺内的肿块和细小钙化。但对近胸壁处的肿块易遗漏，对致密型乳腺对比度差及细小肿块也不能很好地发现。,3,乳腺MRI检查相对于钼靶X线摄影具有以下优势：对乳腺病变有较高的敏感性，特别是致密型乳腺、乳腺癌术后局部复发以及观察乳房成形术后假体位置、有无遗漏或并发症等；双侧乳腺同时成像；断层及任意三维成像，可使病灶定位更准确直观；对特殊部位如位于乳腺高位、深位病灶的显示要优于X线；对多中心、多灶性病变的检出、对胸壁侵犯的观察以及对淋巴结转移的显示要优于其它检查方法，对需要保乳治疗的乳腺癌患者，有利于发现隐匿性子灶；行MRI动态增强扫描、弥散加权，有助于良、恶性病变的鉴别。,4,平扫和脂肪抑制序列因乳腺富含脂肪组织，严重干扰对病灶的观察，因此乳腺MR多采用脂肪抑制技术。TIWI有利于观察乳腺脂肪和腺体的解剖分布T2WI图像在诊断囊肿或纤维腺瘤方面很有价值STIR序列可区分不同肿块的信号特征。尤其侵润性导管癌（IDC），纤维腺瘤（FA）和乳腺囊肿间信号均匀度有显著性差异。,5,动态增强dynamiccontrast-enhanced时间密度曲线是对病灶进行连续动态变化观察分析极具价值的参数，它反映了强化前后信号强度的变化。,6,时间密度曲线分类,7,渐增型,8,平台型,9,流出型,10,时间密度曲线敏感性为91%，特异性为83%，乳腺癌在三型曲线上的可能性分别为6%、64%和78%。,11,另外根据时间密度曲线测算的多种定量参数(如早期增强率、峰值强化率、达峰时间、强化峰值)对于鉴别诊断有价值。其中对早期增强率的诊断价值研究得较多,其可以反映病灶血液灌注状况,一般认为早期强化率80%对于乳腺癌有一定特异性。,另外根据时间密度曲线测算的多种定量参数(如早期增强率、峰值强化率、达峰时间、强化峰值)对于鉴别诊断有价值。其中对早期增强率的诊断价值研究得较多,其可以反映病灶血液灌注状况,一般认为早期强化率80%对于乳腺癌有一定特异性。,12,乳腺的功能成像,扩散加权成像（DWI）恶性病变在DWI上表现为明显高信号，良性病变高于或略高于腺体信号。乳腺肿瘤ADC与细胞密度的相关性很好，恶性肿瘤生长活跃、细胞密度高、ADC小，良性肿瘤细胞密度低、ADC大。,13,一般认为，ADC值的大小为：恶性病变良性病变正常组织。良恶性病变ADC值有重叠：良性病变如乳腺囊性增生、乳头状瘤其细胞排列紧密，周围伴炎性反应，会导致ADC值降低；黏液腺癌肿瘤细胞分泌劲液形成黏液湖，水分子弥散无明显受限，ADC值未见降低反而升高；,14,癌灶内出现囊变、坏死或纤维间质水肿时，致ADC值升高出现假阴性。所以测量ADC时应该避开囊变、坏死的区域。,15,磁共振波谱分析(MRS)是一种能够定量检测病变内化学物质的无创检查方法,能从分子水平上反映组织的病理生理变化。MRI波谱中横坐标代表化学位移的大小,以磁共振频率的百万分之一(PPM)表示,纵坐标代表代谢产物的信号强度,其中1H-MRS、31P-MRS临床应用广泛。乳腺1H-MRS主要测量组织内胆碱的含量,其峰值位置在3.2PPM。,16,胆碱及其代谢物的含量反映了乳腺上皮细胞的代谢水平,其主要是参与细胞膜运输及扩散功能。作为活性代谢物的游离胆碱在正常组织中浓度较低,胆碱水平升高反映细胞膜合成增加或细胞增殖加快。,17,据研究1H-MRS3.2PPM处复合胆碱峰诊断乳腺病变的灵敏度为80%,特异度为86%。胆碱峰并非乳腺恶性肿瘤特异表现,部分无症状志愿者及哺乳期女性也可出现胆碱峰。,18,正常乳腺MRI,乳腺实质：是由腺体和导管构成的复合结构,呈中等信号，在T1W图像明显低于脂肪组织，而略高于肌肉组织。,19,乳腺间质：由脂肪和纤维组织构成，围绕和伸入小叶。脂肪组织T1WI和T2WI图像上呈高信号，纤维组织呈较低信号。,20,正常乳腺MR分型,致密型：腺体组织占乳腺大部分或全部，T1W及T2W一致性较低及中等信号。,21,脂肪型：主要由高信号的脂肪组织构成，T1W及T2W均呈高信号，残留部分的索条状乳腺小梁T1W及T2W呈低及中等信号。,22,中间混合型：介于致密型及脂肪型两型之间。,23,乳腺异常MRI,异常强化的定义：增强后信号强度高于正常乳腺组织。异常强化按照形态学表现分为三类：（1）局灶性病变。（2）肿块。（3）非肿块样病变。,24,局灶性病变为小斑点状强化灶，难以形容其形态和边缘特征，通常小于5mm。灶性强化也可为多发，呈斑点状散布于乳腺正常腺体和脂肪内。多为偶然发现的强化病灶。可为腺体组织灶性增生性改变，如两侧对称表现可提示为良性或与激素相关。,25,肿块定义：具有三维立体结构的占位性病变。描述包括：（1）形态（2）边缘（3）内部强化特征形态包括：圆形、类圆形、分叶形和不规则形。边缘：光滑、不规则或毛刺。,26,肿块内部强化特征均匀强化，常提示良性。不均匀强化，恶性多见。边缘强化：出现边缘强化除囊肿合并感染或脂肪坏死外，应高度提示恶性。分隔强化：也多是恶性病变的特征。内部低信号分隔：提示纤维腺瘤。动态观察：恶性病变的强化方式多由边缘强化向中间渗透，呈向心样强化。良性病变的强化方式多由中心向外围扩散呈离心样强化。,27,此种强化可为小片状或大片状，其内部强化特征，与临近乳腺实质不同。对其描述包括分布、内部强化特征和两侧是否对称。,28,非肿块样病变,局限性强化：强化区域小于一个象限的1/4，异常强化病变之间有脂肪和腺体组织。线样强化：强化表现为线样，在3D或其他方位图像上可表现为片状。导管样强化：指向乳头方向的线样强化，可有分支。段性强化：呈三角或锥形强化，尖端指向乳头，沿导管或其分支走形。区域性强化：大范围非导管走行区的强化。多发区域性强化：两个或两个以上的区域性强化。弥漫性强化：遍布整个乳腺广泛散在的均匀强化,29,线样或段性强化，提示恶性病变，特别是导管内癌。区域性、多发区域性或弥漫性的强化多出现在绝经前妇女（表现随月经周期不同而不同）和绝经后用激素替代治疗的女性，多提示为良性增生性改变。,30,乳腺异常MRI,例1乳腺囊肿,31,例2左乳纤维腺瘤,32,DWI病灶呈略高信号，ADC图呈低信号，值约1.6810-3mm2/s,33,增强扫描呈明显强化，边缘光整,34,时间信号强度曲线呈上升型,35,例3左乳纤维腺瘤,36,图5横轴位3D-T1WIFS动态增强扫描，薄层显示病灶增强明显，边界清楚，周边可见毛刺，提示恶性征象。图6横轴位T1WIFS动态增强扫描，MIP重建图像显示病灶增强明显，周围血管增粗供血，形态呈分叶状，边缘清楚，同侧腋窝淋巴结肿大，提示恶性征象。图7横轴位T1WIFS动态增强扫描，病灶由多个结节组成，呈分叶状。图8为图7病灶不同兴趣区的动态增强曲线，结节病灶区呈快速上升下降型，增强幅度大，提示恶性病灶。,37,例4双侧乳腺浸润性导管癌,38,例5乳腺浸润性导管癌,图1A动态增强扫描序列未注入造影剂时,可见右乳不规则肿块,与周围腺体信号相似,不易鉴别。图1B扩散加权成像表现为显著高信号。,39,图1C动态增强第一分钟,肿块强化明显,可见分叶改变;图1D流出型时间-信号强度曲线,诊断为恶性;,40,图1E右侧腋窝内见多枚增大的淋巴结影。图1FADC图显示病变部位信号增高。,41,例6浸润性导管癌,48岁，发现右乳肿块10天。,42,b值=800时DWI呈高信号,ADC图信号较低，ADC值为0.889（x13mm2/s）,43,时间信号强度曲线（TIC）-流出型,44,SUB-MIP：显示肿块血供情况,45,例7脂肪肉瘤,女性，33岁，发现右乳肿大半年余，断奶1年，患乳肿块较大，局部皮肤透亮。X线提示：右乳腺体结构较对侧模糊，其内可见多发条片状钙化灶，结合病史，考虑乳汁淤积伴乳腺炎可能，由于结构显示不清，建议MR检查。,46,Tirm显示：右乳中部巨大肿块，有包膜，其内信号混杂，T1WI呈混杂等低信,T2W呈高伴等信号，有分隔,47,DWI呈混杂号，ADC图部分信号减低，ADC值在（0.91.2）103mm2/s,48,时间信号强度曲线:流出型及平台型,49,SVS显示：兴趣区在3.2ppm处有较高的胆碱峰,50,例8错构瘤,左乳肿块数年，质软,51,DWI及ADC图信号大致与对侧正常乳腺相仿ADC值：2.5,52,增强扫描：肿瘤部分病变呈斑点及斑片状强化，瘤壁环状强化,53,时间信号强度曲线病变强化区域呈上升型,54,例9乳腺假体,乳腺隆胸后改变T1WT2W增强T1W,55,乳腺MRI诊断标准对乳腺良、恶性病变的诊断标准,BI-RADS-MRI提出分析病变的形态学表现与动态增强血流动力学表现具有相同的重要性,因此,诊断标准包括两方面.一方面依据病变形态学表现.另一方面依据病变动态增强后血流动力学表现特征来鉴别良、恶性。,56,通常对于病变良、恶性的诊断,动态曲线可以提供决定性信息,有助于决定下一步的诊治方法。但对于非浸润性的DCIS而言,由于其发生部位、少血供以及多发生钙化等特点,形态学评价的权重往往大于动态增强血流动力学表现,如形态学表现为导管样或段样强化,即使动态增强曲线类型不呈恶性特征亦应考虑恶性可能。,57,乳腺MRI最后诊断可根据BI-RADS-MRI标准作出评估分类.1