以人为中心的健康照顾(二)

以人为中心的健康照顾（二）祝墡珠复旦大学附属中山医院T_b目的要求1. 掌握两个中心的转变；全科医生的任务；全科医生的问诊方法；全科医生与患者之间的医患交流2. 熟悉全科医生应诊的问题3. 了解疾病、病患、患病三者之间的不同内容介绍1. 生物心理社会医学模式2. 全科医生的任务3. 以人为中心的病人照顾T_e一、生物心理社会医学模式 B_e（一）疾病 疾病是医学术语，指可以判明人体生物学上的异常情况，可以从体格检查、化验或者其他特殊检查加以确定。 （二）病患 病患是有病的感觉，是每一个人的自我的感觉和判断， 认为自己有病，可能 确实有病，也可仅仅是一种心理或社会方面的失调。 （三）患病 是指一种社会地位，就是社会上的其它人现在处于不健康的状态。比如一人体检出来他生了一个肿瘤，如果其他人不知道，他在社会上人家还认为他是健康的，如果他的同事、单位、亲戚朋友、家人都知道他生了这个病，我们称为是患病，主要是指这个人生了病以后，在社会地位上受到影响。 这三种情况可以单独、同时或交替存在。 （四）两个中心的转变 两个不同的中心，以前我们总是以疾病为中心，总是用病理生理学来解释疾病，而忽视患病和病患，病人的感受和病人在社会上的地位，医生往往是忽视的。 我们是以人为中心，就是医生要进入到病人的世界，用病人的眼光来对待疾病，这三种情况是同等的对待。以人为中心的基本点就是进入病人的世界，了解人的个性。 专科的医院主要是解决疑难杂症，但是它没有办法解释种种的身心不适，生物学和行为学的相关性。而全科医疗是不一样的，是需要用特定照顾方式以及全方位的思维方式，解决病患及有病的感觉问题，我们不但解决疾病，而且解决病患，即有病的感觉。 生物医学模式强调的是疾病的地位，而生物心理社会医学模式强调三种情况同等对待。所以全科医生应当具有三种眼光，同样对待疾病、患病、病患。 医生是科学与艺术的结合，医生不但是科学家，而且是艺术家，全科医生一定要是科学和艺术完美的结合。 【我的笔记】二、全科医生的任务 B_e对于全科医生而言，一、二、三级预防贯穿整个看病的过程。 （一）一级预防 一级预防是无病防病，预防保健、健康咨询，生活方式的指导，还有各种关系协调等整体性的照顾，防止疾病的发生。 （二）二级预防 是临床早期尽早识别问题，早查早治，提供适当的干预措施，尽可能的逆转健康向疾病发展的进程。 （三）三级预防 减少并发症和后遗症，避免残障，提供康复和善终服务，特别对于一些不可治愈的慢性病建立互动协作式的医患关系提高病人的依从性。 专科医生接受处理的大多数是疑难危重病人，而基层的全科医生面对的常常是常见病、慢性病、轻症病的以及健康的人员，健康人员必然是全科医生服务的对象。因为服务对象不同，就决定了全科医生的责任，不仅是对病种或者知识技术负责，更必须对人负责。 全科医生所处理的问题不限于健康问题，甚至不限于严格定性上的健康问题，因为全科医生不会因为疾病的治愈、疗程的结束或疾病的不可治而中止服务。我们必须服务对象，建立起互动式的医患关系。 全科医生的责任很大，不但要维护服务人群的健康，还要熟悉服务人群的生活习惯、环境因素和人文地理等，其目的是为了提高服务的人群，也就是我们民众的生命的质量。 生物学的模式采用是客观主义的方法，而生物心理社会学模式要求全科医生不但要重视客观现象，更要重视服务对象的主观感受，重视病人的生命质量。 所以全科医生是守门人，也是卫生资源的管理者，既然是卫生资源的管理者，就要求我们具有预防观念和卫生经济学的观念，我们使有限的卫生资源得到合理的使用，我们一定要杜绝浪费。 既然我们服务对象包括病人和健康的人群，而不同的人群有不同的需要，所以我们必须根据病人或者健康人群的不同的需要来提供预防、保健、医疗、康复等服务。 【我的笔记】三、以人为中心的病人照顾 B_e（一）全科医生应诊的问题 全科医生应诊的核心任务是确认和处理现患问题。 全科医生应诊的第二大问题是连续性问题的管理，慢性病干扰病人的正常生活，需要医疗保护，全科医生要与病人一起制定慢性病长期管理的目标，针对这个目标要指导病人改变生活方式，协助病人和家属对付长期的困境。这种持续性的医疗照顾，应该覆盖疾病的各个阶段，以及各种急性或慢性的健康问题。 全科医生应诊的第三问题是根据时机提供预防性的照顾，对于慢性病来说，预防的工作，全科医生是最有利的。因为全科医生在看病的时候，做预防工作病人是最容易接受的，以医疗为切入点，在病人尚未意识到不健康的生活方式对健康的影响时，要给予解说与科学指导。而且我们提供个体化的预防照顾。 健康教育包括很多，如戒烟，低盐饮食，控制体重，进行骨质疏松的评定，适当的健康教育，要多晒太阳，多活动等。 加拿大家庭医学的专家 Mcwhinney 家庭医师对因不同原因来求诊的病人，应主动地评估危害健康的各种因素并加以处置，即将预防措施视作日常诊疗中应执行的工作。 应诊的第四个任务，改善病人就医遵医行为。要教育病人，如何有效的利用医疗服务，我们碰到的病人往往有这两种，一种有一点点不舒服就来看病，而有的人从来不看病，一来看病就是大病，这就是两个误区。第一个误区就医过多，第二误区就区过少。要跟这些病人进行教育，三分之二的健康问题是能够通过自我服务，亲友帮助来解决的，不必要跑到三级甲等医院去看病。我们必须在就诊的时候要和病人进行一些交流的内容，就是什么情况下就医？什么情况下不要就医？什么情况下寻求哪个层次及类型的医生和医疗机构？还有慢性病如何来加强自我的管理？ （二）全科医生的问诊方法 国际通用的方法，称为BATHE法，用这个方法来评估病人的心理状态，做出相应的处理。 B 是Background，就是引出病人的背景；Affect是情绪状态，心情如何，情绪如何； T是烦恼（Trouble），问题对病人的影响程度；H，Handing你是如何处理那件事的，病人是如何自我管理的； Empathy是移情，对病人的倾诉表示理解和同情关怀，使他感受到医生对他的支持。 （三）健康信念和医患交流 1. 健康 WHO 对健康的定义：健康不仅仅是没有疾病或不虚弱而是身体的、精神的健康和社会适应良好的总称。就是要躯体健康，心理健康，社会适应良好，道德健康良好。 健康信念的模型是上世纪50年代由 Rosenstock和Becker设计的，主要是被用来规划健康促进智慧和解释人们能否养成新的健康习惯的原因。这个模型提出影响病人应该采取相应措施的因素，是对这个疾病严重程序的认识，针对疾病采取相应措施的利弊得失，采取行动所存在的障碍，还有病人采取行动的可能性，将思想转化为实际行动的触发因素。 2. 医患交流 医患交流要体现以病人为中心。第一要注意倾听，思想集中，最忌讳是医生听的时候心不在焉，第二要开放式的叙述，第三要注意医生坐的姿势和形体，跟病人注意我们姿势是 90 度，还要注意感情的交流。还有身体语言，身体的姿势，眼神的变化，医生的服装等。 妨碍医患交流的因素：未认识到交流的重要性；缺乏规范化训练和研究；缺乏时间；性角色障碍：男医师与女病人之间；缺乏经验，本领域知识不广；医患双方在认知、健康信念、疾病观念；优先顺序、期望等差异；诊室环境缺乏私密性。 要注意跟儿童、青少