困难气道管理(科室培训)PPT参考幻灯片

困难气道管理,专家意见解读与实施,葛衡江,1,气道管理,通气流畅插管顺利无损无污门上为主兼顾气管,2,困难气道管理基本共识,3,1.危害性,严重麻醉相关并发症由气道管理不当引起,50%,4,2.预见性可&不可,5,3.定义,困难气道：（DifficultAirway）具有五年以上临床经验的麻醉医师在面罩通气时遇到了困难（上呼吸道梗阻），或气管插管时遇到了困难（声门显露困难），或两者兼有的一种临床情况。困难面罩通气DifficultMaskVentilation，DMV困难气管插管DifficultIntubation，DI,在没有自主呼吸的情况下，对病人既不能进行良好的面罩通气，又无法完成气管插管的危急情形，称为困难气道。是围术期最危险的急症。,（CSA-2009）,6,问题一,这些算不算“困难气道”,7,1）困难面罩通气DMV,不能提供适当面罩通气：面罩密封不好，过度漏气；气体出入的阻力过大；面罩通气不足的征象：看不到或不适当的胸部运动；听不到或不适当的呼吸音；出现气道严重梗阻的体征（三凹征等）；紫绀；SpO2降低；胃胀气或胃扩张；呼末二氧化碳监测波形或数值消失或异常；肺量计监测不到呼出气流或呼出气流不足；合并缺氧和高二氧化碳相关的血流动力学改变（如：高血压，心动过速，心律失常）,麻醉医师在无他人帮助的情况下不能维持正常的氧合和/或合适的通气（吸入纯氧，SpO212090时有困难气道的可能,21,头颈运动幅度（寰椎关节活动度),120正常90有插管困难可能,22,提示困难气道的其他因素,上门齿过长小下颌（巴）上颚高度拱挺变窄下颚空间小大舌头颈项粗短，疤痕挛缩肢端肥大肥胖头颈部放射治疗颈椎前突,23,24,2.记录,所有评估均应记录在案体现在病历即麻醉文书中,完善麻醉记录,25,3.防范,思想准备已知：拟定预案，理清思路未知：首次尝试，知己知彼人员准备已知：提前约请未知：暂停求援器具准备,26,1）处理思路,已预料的困难气道处理插管困难的思路维持自主呼气，防止转成急症气道，微创未预料的困难气道处理通气困难的思路立即恢复通气，挽救生命,27,2）常用器具,1.面罩通气，通气导管2.普通喉镜，McCoy喉镜3.可视喉镜4.纤维光导支气管镜5.光棒，探条6.逆行插管7.喉罩8.气管-食管联合导管9.环甲膜穿刺置管，喷射通气10.手术建立气道,28,困难气道工具车（箱）,每个麻醉科都应至少准备一个常规困难气道设备车或箱内容可结合本科室具体条件有所调整但务必至少有一种急症气道工具设备车应由专人负责定期检查、补充、更新各种器具处于备用状态并定位（点）放置,29,问题二,面罩通气不畅或有阻力增加面罩密闭性避免充气过度改善托下颌方法增加助手放置口咽或鼻咽通气道,30,口咽通气道,舌后坠,31,鼻咽通气道,32,双人最大努力面罩通气,33,问题三,咽喉与声门显露不佳,增加喉镜上提力度不得撬动助手压迫喉结,增加喉镜上提力度不得撬动助手压迫喉结导管前端轻柔挑动或放置探条管芯拔出时稳定或进入声门后再拔出,排除肌松不足上述方法不能改善非急：放弃盲插暂停：分析原因求援：调整方法急症：紧急措施探条轻柔应用更换器具（纤支镜）,34,McCoy喉镜,35,Shikani视可尼硬质纤维气管镜,36,光棒引导插管,37,弹性探针引导插管,38,便携式可视喉镜,39,可视喉镜的优势,40,纤维光镜引导插管,对张口度、颈部活动度要求低多用于非急症气道影响因素口咽分泌物多或出血解剖异常或变化病人配合与否（视具体情况）,41,环甲膜穿刺逆行插管,1）置入引导丝（向头端）2）经口（鼻）腔引出导丝3）将导管套入引导丝,42,4）将引导丝两端适度牵张5）导管沿引到导向气管滑入6）导管进入声门后受到引导丝拦截会出现阻力7）适度放松导丝，让导管向气管内滑动8）确认导管进入气管后，经口（鼻）腔或穿刺点抽出引导丝，妥善固定导管,43,问题四,看不见，插不进能通气不急：始终记住：退一步，海阔天空恢复自主通气；改期，或更换人员喉罩、通气道等声门上器具不能通气紧急措施维持生命体征,44,4.急救,保证通气和氧合、防止缺氧是最关键的！病人只会死于通气失败，不会死于插管失败！除非麻醉医师已经确定通气是可行的否则不应让病人的呼吸暂停插管发生困难时，最常见也是最危险的问题只顾插管而忘记了通气,45,食道气管联合导管EsophagealLaryngealAirway,46,进入食道,进入气管,47,环甲膜切开,48,“灭火器”,快速环甲膜穿刺置管,49,95-B型快速环甲膜切开器第三军医大学野战外科研究所,刀柄及刀片,刀鞘,撑开钳,50,环甲膜切开,螺旋式,51,环甲膜穿刺简易替代办法,52,环甲膜穿刺喷射通气,53,气管切开,54,气管切开套件,（穿刺置管式）,主要配件手术刀穿刺针注射器（测试空气用）钢丝（架）扩张器气管扩张钳气管导管,55,切开部位确定,56,穿刺置入钢丝,57,扩张,58,置入气管扩张钳,1,2,3,4,59,放置气管内导管,60,问题五,声门下气管内的障碍气管外部受压气管内部占位出血异物,胸腔巨大纤维瘤巨舌甲状腺巨大肿瘤驼背（直肠Ca，剖腹产）气管内出血介入止血气管内肿瘤（A-V转流）,烟厂厂长（局麻下气管切开）李振勋（气管造口导管脱落）邓志富（气管造口渗血栓塞）颈内静脉穿刺后巨大血肿ICU自拔管颌面绷带病人拔管,61,困难气道管理小结,62,1.基本职责,麻醉医师对气道管理的三项职责认识可能发生的气道问题策划预防措施，熟练应用技术插管失败后确保病人安全的方法,63,2.建立流程（CSA）,已预料的困难气道流程图防止发生通气困难（急症气道）局麻镇静维持自主呼吸微创方法精细未预料的困难气道流程图预防和处理急症气道急救方法时间,专家意见,64,3.充分充氧,在诱导和插管之前给病人预充氧能提高喉镜操作时的安全性麻醉医师应当确保在任何时候都给病人吸氧,65,4.处理原则,已预测的困难插管如术前已确认或怀疑有可能插管困难，应充分准备，设计方案应当预见有可能发生的并发症，多制定几种对策，当某种技术不能凑效而插管失败时，及时采取另一种方法进行插管，应避免用同一种方法反复插管，以免加重损伤又延误时间。在确保病人生命安全的前提下，根据病人的具体情况选择适当的插管方法。,66,清醒镇静表面麻醉保留自主呼吸,喉镜试显露,取消手术,直接插管或全麻诱导,选择一种无创方法,有创方法,可见声门,插管成功,看不见声门,纤维气管镜,喉罩/插管喉罩,光棒/可视硬质管芯类,可视喉镜,经鼻盲探插管,插管失败,喉镜探条/管芯,插管失败,已预料的困难气道流程图,67,未预测的困难插管,如果既不能进行面罩通气，又不能插管，病人将很快出现导致脑缺氧，甚至生命受到威胁的危急情况，应立即采取以下措施：喉罩或联合导管，或TTJV；经喉罩插管，或手术建立通气道呼叫援助使病人清醒重建自主呼吸道,68,未预料的困难气道流程图,69,70,5.后续处理,安全拔管对困难气管插管后的病人在拔管时应当格外谨慎，在手术结束后必须安全地拔管，如果在拔管过程中出现问题就有需要再插管的可能，而且插管会遇到困难甚至失败。最安全的拔管时机是病人清醒合作，自主呼吸和各种保护性反射都恢复，能维持自己的气道和通气。,71,拔管引导管,72,病史记载,对于困难气道的病人，麻醉医师的职责不应局限于完成手术后的安全拔管。为了预防这类病人再次手术时可能发生的气道意