β阻滞剂在冠心病治疗中的误区和处理

,聚焦受体阻滞剂在冠心病治疗中的使用现状及误区分析,目录,指南推荐受体阻滞剂为冠心病二级预防的基石药物之一受体阻滞剂在冠心病治疗中使用现状探寻受体阻滞剂使用误区，原因及解决方案,.OGaraPT,etal.JAmCollCardiol.2013Jan29;61(4):e78-140,2013AHA/ACCSTEMI管理指南推荐4大类有充分循证证据的药物进行常规治疗,01,02,PCI后，STEMI患者应长期使用阿司匹林(A)；STEMI患者行急诊PCI时或尽早给予一种负荷剂量的P2Y12受体抑制剂(B),04,03,抗血小板药物,受体阻滞剂,ACEI/ARB类药物,他汀类药物,若无禁忌证，所有STEMI患者均应使用受体阻滞剂(B)推荐使用美托洛尔，如耐受，可逐渐加至200mg/d,若无禁忌证，所有STEMI患者均应使用ACEI(B)；对于有适应证但是不耐受ACEI的STEMI患者，可使用ARB类药物替代(B),若无禁忌证，所有STEMI患者均应启动并坚持使用高强度他汀类药物(B),2012年美国稳定性缺血心脏病指南推荐起始受体阻滞剂治疗用于缓解心绞痛症状,Circulation.2012;126:e354-e471,1.GarbrielSteg,etal.EuropeanHeartJournal.2012;33:2569-2619.;2.BaumgartnerH,etal.EurHeartJ.2015Aug29.pii:ehv320.3.OGaraPT,etal.JAmCollCardiol.2013Jan29;61(4):e78-1404.AmsterdamEA,etal.JAmCollCardiol.2014Dec23;64(24):e139-228.5.中华医学会心血管病学分会.中华心血管病杂志.2015;43(5):380-393;6.中华医学会心血管病学分会.中华心血管病杂志.2012;40(5):353-367,国内外权威指南推荐，除禁忌症外，所有ACS患者都需应用受体阻滞剂,STEMI指南推荐，无禁忌证STEMI患者应在发病后24h内常规口服受体阻滞剂,OGaraPT,etal.JAmCollCardiol.2013Jan29;61(4):e78-140中华医学会心血管病学分会.中华心血管病杂志.2015;43(5):380-393,中国PCI指南推荐，受体阻滞剂为一线用药,血运重建后：无论其血脂水平如何，除非存在禁忌证，所有患者均应使用他汀类药物。受体阻滞剂和ACEI应作为一线用药,中华医学会心血管病学分会介入心脏病学组.中国医学前沿杂志(电子版).2012,12(4):50-59,目录,指南推荐受体阻滞剂为冠心病二级预防的基石药物之一受体阻滞剂在冠心病治疗中使用现状探寻受体阻滞剂使用误区，原因及解决方案,然而，ChinaPEACE-回顾性AMI研究显示临床现状不容乐观,LiJ,etal.Lancet.2015Jan31;385(9966):441-51,中国PEACE回顾性AMI研究：筛选833家城市医院和2010家农村医院；共入组162家医院，入组STEMI患者数13815例(2011年28.1%患者行直接PCI，20.3%行非直接PCI，总体PCI治疗率为48.4%)；目的旨在评估中国2001-2011年间STEMI患者在临床特征、治疗模式/质量及住院转归方面的变化趋势结果揭示，2001-2011十年间，我国STEMI住院患者人数翻了两番，而院内治疗死亡率和并发症发生率未见明显改善,P趋势70岁、收缩压110次/min)其它受体阻滞剂禁忌症(如PR间期0.24s、无心脏起搏器植入时II度或III度房室传导阻滞、活动性哮喘、反应性气道病),对于伴休克风险的NSTE-ACS患者，静脉注射受体阻滞剂可能是有害的(III级推荐，B类证据),AmsterdamEA,etal.JAmCollCardiol.2014Dec23;64(24):e139-228.,受体阻滞剂的禁忌症及使用建议,每24h评估患者病情，如禁忌症消除，小剂量起始，缓慢调量出院前根据患者耐受性情况，调整至受体阻滞剂最大耐受剂量,医生,对获益认识不足我为什么一定要用到200mg？对安全性的担忧我觉得高剂量的受体阻滞剂不安全，还是少用点吧，反正我已经用了，总能有些获益吧,误区二：受体阻滞剂用了就行，是否足量没有关系,2015年中国急性ST段抬高型心肌梗死诊断和治疗指南推荐受体阻滞剂应逐步增加至最大耐受剂量,中华医学会心血管病学分会.中华心血管病杂志.2015;43(5):380-393国家卫生计生委合理用药专家委员会,中国药师协会.中国医学前沿杂志(电子版).2016;8(6):19-108.,无禁忌症的STEMI患者应在发病24h内常规口服受体阻滞剂(B)建议口服美托洛尔，从低剂量开始，逐渐加量。若患者耐受良好，2-3天后换用相应剂量的长效控释制剂,减轻症状、改善缺血的药物治疗建议,二级预防的药物治疗建议,受体阻滞剂可改善心肌梗死患者生存率，应结合患者的临床情况采用最大耐受剂量长期治疗(B),2016冠心病合理用药指南同样推荐受体阻滞剂应逐步增加至最大耐受剂量类：使用受体阻滞剂并逐步增加至最大耐受剂量，选择的剂型及给药次数应可以24小时对抗心肌缺血(证据水平A),心绞痛指南也推荐美托洛尔可滴定至足剂量200mg,中华医学会心血管病学分会.中华心血管杂志.20073;35(3):195-206.,2007中国慢性稳定型心绞痛诊断与治疗指南,只要无禁忌症，受体阻滞剂应作为稳定型心绞痛的初始治疗药物建议口服美托洛尔，常用剂量25-100mgbid美托洛尔缓释片，常用剂量50-200mgqd,但临床实践中受体阻滞剂的使用剂量不足并不鲜见,陈韵岱,等.中华医学杂志.2015;95(28):2272-2276.,入院平均剂量,出院平均剂量,38mg/d,39mg/d,琥珀酸美托洛尔,缺乏可操作的规范流程担心使用剂量大造成不良反应临床医师对心率控制关注不足,一项开放、多中心的观察性研究，连续入组北京24家医院2012年6月-9月间的住院冠心病患者，总计1570例，调查入、出院时患者的静息心率及受体阻滞剂的使用情况(种类、频率、剂量),造成剂量使用不足的可能原因,其他比索洛尔阿替洛尔美托洛尔50mg/d美托洛尔25-50mg/d美托洛尔25mg/d,受体阻滞剂使用剂量严重不足,ChinaPEACE-回顾性AMI研究：美托洛尔是使用最为频繁的受体阻滞剂，而高达73.6%的患者使用剂量仅25mg,一项受体阻滞剂用于中国急性心梗患者早期治疗的全国性评估ChinaPEACE研究，共纳入2001年、2006年及2011年3年在中国162家医院就诊的6426例急性心肌梗死(AMI)患者；评估AMI患者入院24h内受体阻滞剂的使用率、使用类型和剂量，并在理想患者和高危患者中分析未使用受体阻滞剂治疗的人群特征；理想患者：排除至少伴有一项心源性休克危险因素(年龄70岁，SBP110次/分)的患者结果发现，我国AMI患者早期使用受体阻滞剂治疗状况不理想，在可获益患者中使用不足,ZhangHB,etal.AmHeartJ.2015;170(3):506-515.e1.,为什么临床实践中，医生对受体阻滞剂的足剂量使用存在顾虑？,对足剂量受体阻滞剂获益的认识不足,担心足剂量受体阻滞剂的安全性,急性心梗患者美托洛尔大剂量组临床获益优于小剂量组,HerlitzJ,etal.CardiovascDrugsTher.2000Dec;14(6):589-95.,一项回顾性研究纳入2161例AMI患者，73%的患者出院时处方受体阻滞剂，其中59%的患者处方美托洛尔；在这59%的患者中，有34%的患者美托洛尔用量达200mg，46%的患者用量达100mg，20%的患者用量50mg或更低剂量；随访时间为5年；评估美托洛尔不同使用情况下患者出院后5年死亡率结果显示，大剂量美托洛尔组临床获益高于小剂量组,相较于美托洛尔50mg组,P0.0001,200mg美托洛尔较50mg美托洛尔，可降低急性心梗患者5年内的死亡风险达44%,COMMIT/CCS-2研究证实，足量使用受体阻滞剂可显著降低急性心梗患者再梗风险和室颤风险,COMMITCollaborativeGroup.Lancet2005;366:1622-32.,COMMIT/CCS-2研究为一项22析因设计随机安慰剂对照研究，评估在高危心梗患者使用美托洛尔的获益与风险评估；共纳入45852例急性心梗后患者，入院后随机分为美托洛尔组(n=22929)和安慰剂组(n=22923)；美托洛尔组15mg美托洛尔分3次静注，15min后至第1天，每6h口服美托洛尔50mg，第2天开始，美托洛尔缓释片200mgQD，随访时间为出院时或给药4周结果显示，早期足量使用受体阻滞剂治疗可降低急性心梗患者再梗风险和室颤风险,P=0.001,P=0.001,经典研究一致证实，美托洛尔早期(48小时)足量(100-200mg)治疗，可显著改善ACS患者预后,1.HjalmarsonA,etal.Lancet.1981;2(8251):823-7;2.M.T.R.Group.EurHeartJ.1985;6(3):199-226.3.RobertsR,etal.Circulation1991;83:422-437;4.ChenZ,etal.Lancet2005;366:1622-32.,AMI研究荟萃5项临床试验力证，足剂量美托洛尔(100-200mg/d)可显著降低死亡风险19%,OlssonGetal.,EuropeanHeartJ.1992;13:28-32.,汇总5项(歌德堡美托洛尔、斯德哥尔摩研究、阿姆斯特丹研究、贝尔法斯特研究和Lopressor研究)采用美托洛尔治疗研究的聚合数据分析，纳入5474例心梗患者分别接受美托洛尔200mg/天，或安慰剂同等治疗，随访时间均在3年以上结果显示，心肌梗死后患者使用美托洛尔长期治疗可显著降低总体死亡风险，尤其降低猝死风险,AMI荟萃分析：长期使用美托洛尔200mg/d可降低心梗患者3年内的猝死风险达40%,汇总5项（歌德堡美托洛尔、斯德哥尔摩研究、阿姆斯特丹研究、贝尔法斯特研究和Lopressor研究）采用美托洛尔治疗研究的聚合数据分析，纳入5474例心梗患者分别接受美托洛尔200mg/天，或安慰剂同等治疗，随访时间均在3年以上结果显示，心肌梗死后患者使用美托洛尔长期治疗可显著降低总体死亡风险，尤其降低猝死风险,OlssonG,et.al.EurHeartJ.1992,Jan13(1)28-32,受体阻滞剂使用量不足的原因之一是由于一些临床医生过多顾虑其副作用,由于一些临床医生不能正确认识受体阻滞剂的副作用，过多顾虑其可能出现的低血压、心动过缓和房室传导阻滞等，使得受体阻滞剂在急性心梗中的使用率偏低,白毅.中国医药报.2004/08/14.,起始95mg琥珀酸美托洛尔不会带来血压、心率过低,AmHeartJ1999;137:854-62.,选择稳定性心绞痛患者，随机分为三组，分别接受琥珀酸美托洛尔95mg（n=131），非洛地平10mg（n=129），和非洛地平10mg/美托洛尔95复方制剂（n=137），持续治疗4周，主要疗效终点包括：运动时间，胸痛发作时间，ST压低时间,基线治疗后,13.8%,血压,心率,基线治疗后,95mg琥珀酸美托洛尔起始单药治疗组：血压、心率的降低幅度合理，不会带来血压心率过低,研究表明，美托洛尔200mg对可疑急性心梗患者不会引发心率过低,一项研究纳入27例可疑急性心梗患者，经过2天的常规美托洛尔治疗后，随机开放标签分组为美托洛尔平片组(50mgQ6h到100mgBID)，美托洛尔缓释片组(200mgQD)各组治疗3天结果显示，美托洛尔缓释片血药浓度平缓，与美托洛尔平片的AUC相似,KarlsonBW,etal.Cardiology2014;127:7382.,56bpm,美托洛尔缓释片组的心率变化情况：基线：71bpm；第二天最低心率中值：59bpm；第3天最低心率中值：61bpm,研究表明，美托洛尔200mg对可疑急性心梗患者不会引发血压过低,一项开放、随机平行研究，纳入27例可疑急性心梗患者，经过2天的常规美托洛尔治疗后，随机开放标签分组为美托洛尔平片组(50mgQ6h到100mgBID)，美托洛尔缓释片组(200mgQD)各组治疗3天结果显示，美托洛尔缓释片血药浓度平缓，与美托洛尔平片的AUC相似,美托洛尔缓释片组的血压变化：基线：126/70mmHg；第二天：111/65mmHg；第3天：110/65mmHg,KarlsonBW,etal.Cardiology2014;127:7382.,COMMIT/CCS-2研究证实，受体阻滞剂未较安慰剂显著增加房室阻滞发生率,COMMITCollaborativeGroup.Lancet2005;366:1622-32.,COMMIT/CCS-2研究为一项22析因设计随机安慰剂对照研究，评估在高危心梗患者使用美托洛尔的获益与风险评估；共纳入45852例急性心梗后患者，入院后随机分为美托洛尔组(n=22929)和安慰剂组(n=22923)；美托洛尔组15mg美托洛尔分3次静注，15min后至第1天，每6h口服美托洛尔50mg，第2天开始，美托洛尔缓释片200mgQD，随访时间为出院时或给药4周结果显示，早期使用受体阻滞剂治疗可降低急性心梗患者再梗风险和室颤风险,P=0.63,Q：,美托洛尔缓释片是否会影响气道阻力，糖脂代谢紊乱、勃起功能障碍？,有研究指出，倍他乐克缓释片对气道阻力影响轻微倍他乐克期临床研究显示，倍他乐克缓释片对糖脂代谢无显著影响；在倍他乐克缓释片的说明书中也没有将ED列入不良反应，且在历届男科学的指南中均未将受体阻滞剂列入对ED有影响的药物,回答要点：,剂量使用心脏选择性BB对FEV1和呼吸道症状影响的Meta分析结果,心脏选择性受体阻滞剂在COPD患者中耐受良好,倍他乐克期临床研究，纳入231例稳定性心绞痛患者接受47.5mg倍他乐克缓释片治疗一周；一周后随机分入两组，一组(n=116)继续服用倍他乐克缓释片47.5mg，共2周，如果耐受性良好且收缩压100mmHg，心率45bpm，则加量至95mg，并持续服用6周；另一组(n=115)服用95mg共2周，如果耐受性良好且收缩压100mmHg，心率45bpm，则加量至190mg，并持续服用6周；结果显示，倍他乐克缓释片对糖脂代谢无显著影响,详细说明：,2012年亚太心脏大会，长城心脏病学会议.倍他乐克期临床研究，ClinicalTIdentifier:NCT01213173,首先，ED的发生与心血管疾病的发生密不可分；有研究表明1心血管疾病是ED的危险因素；其次，ED的发生与心理因素关系密切，有研究表明2：在得知使用的药物会影响性功能时，ED的发生率明显高于不知道的患者，且两组患者使用西地那非或安慰剂均能改善ED症状，表明ED的发生与心理因素有关；同时，在倍他乐克缓释片的说明书中也没有将ED列入不良反应；且在历届男科学的指南中均未将受体阻滞剂列入对ED有影响的药物,详细说明：,1.贾三庆.中国医刊.2002,9(37):16-182.CoccoG.Cardiology.2009;112(3):174-7.,高选择性1受体阻滞更多适宜人群,HoffmannC,etal.ArchPharmacol.2004;369:151-9.LeopoldG,etal.BrJClinPharmacol.1986;22:293300.FogariR,etal.JCardiovascPharmacol.1990;16(Suppl5):S76-80.DorowP.EurJClinPharmacol.1986;31:143-7.CastagnoD,etal.EurJHeartFail.2010;12(6):607-16.,有关受体阻滞剂不良反应的认识,Safetyofperioperative-blockeruse:howdo-blockerscompareintermsofsideeffects?ExpertOpin.DrugSaf.(2011)10(4),医生,误区三：中国人群对受体阻滞剂的耐受性不够好,我觉得中国人群对受体阻滞剂的耐受性不够好，如果用到足剂量的话，担心患者不能耐受,由于年龄增加会带来身体各项机能退化，导致部分医生认为，高龄患者对受体阻滞剂的耐受性不如中青年患者,由于中西方人群在体型和基因等方面存在差别，导致部分医生认为中国人群对受体阻滞剂的耐受性不如西方人群,为什么临床实践中，医生认为中国人群对受体阻滞剂的耐受性不够好？,大型研究表明，中、西方人群使用美托洛尔200mg时，用药提前终止率无明显差异,TheMIAMITrialResearchGroup.EuropeanHeartJ.1985;6:199-226.COMMITCollaborativeGroup.Lancet2005;366:1622-32.,COMMIT/CCS-2研究为一项22析因设计随机安慰剂对照研究，评估在高危心梗患者使用美托洛尔的获益与风险评估；共纳入45852例急性心梗后患者，入院后随机分为美托洛尔组(n=22929)和安慰剂组(n=22923)；随访时间为出院时或给药4周；结果显示，早期使用美托洛尔治疗可降低急性心梗患者再梗风险和室颤风险MIAMI为一项随机双盲研究，纳入5778例确诊或疑似的急性心梗患者；入院24小时内随机分为美托洛尔组(n=2877)和安慰剂组(n=2901)；结果显示，美托洛尔200mg可降低死亡风险两项研究所用剂量均为200mg，但COMMIT/CCS-2为美托洛尔缓释片，MIAMI为美托洛尔平片,此外，老年患者和中青年患者对美托洛尔200mg的耐受性也无明显差异,纳入1395例急性心梗患者，年龄40-74岁，随机接受美托洛尔200mg/d或安慰剂治疗，随访3个月患者按年龄分等分为4个亚组，比较40-54岁与67-74岁亚组中，美托洛尔的疗效