临床营养发展.ppt

现代临床营养发展,内部资料,前言,在过去的年代中,大量的危重病人因不能经胃肠道进食,而造成患者并非死于病变的本身,而是死于营养障碍。营养障碍造成机体免疫功能低下,导致感染不能得到控制,最终死于多器官功能衰竭.,前言,创伤、烧伤、感染等外科危重病人都处于高分解代谢状态，其基础代谢率增加。由于热量不足，蛋白质出现分解，体内蛋白质下降，将影响组织的修复，伤口愈合及免疫功能，感染难以控制，营养不良与感染形成恶性循环。当病人的体重急速下降达到时，病死率可近于。,发展国际部分,1598年Capivacceus将空管插入患者的食管，为不能摄食的患者提供营养1952年Aubaniac首次报道了10年中应用锁骨下静脉插管的输液方法，这标志着人们在肠外营养（PN）输入途径方面迈出了决定性的一步1957年为解决宇航员饮食问题，美国科学家Greenstein发明要素膳，以后又应用于临床的营养支持。1959年美国科学家Moore提出营养支持中最佳氮热比例为1：150（g:kcal）。1961年瑞典科学家Wretlind采用大豆油、卵磷脂、甘油等原料研制成功脂肪乳剂。,国际部分,1967年美国科学家Dudridk成功地进行幼犬的中心静脉营养（TPN），同年又将此技术应用于外科营养支持，开创了肠外营养的辉煌时期。1977年美国科学家Blackburn等对波士顿几所医院住院病人调查发现约有50%左右的病人存在着不同程度的营养不良。20世纪80年代中期以后，“如果肠道有部分功能，首选肠内营养”的营养支持的基本原则。临床营养被认为是20世纪医学史上的最重要的发展之一,国际部分,1987年，Cerra的代谢支持（MetabolicSupport）1988年，Shaw提出代谢调理（MetabolicIntervention）近几年许多学者提出了“免疫营养（ImmuneNutrition）、生态免疫营养（EcoimmuneNutrition）”的概念,发展国内部分,1961年上海医科大学附属中山医院外科在吴肇光教授的领导下首次应用肠外营养成功。南京军区总医院、上海医科大学附属中山医院、北京协和医院，相继开展。肠外营养先于肠内营养发展。1993年中国中国临床营养杂志在北京创刊。1994年中国肠外与肠内营养在南京创刊。,“无肠女”,临床营养的研究内容,研究内容：疾病状态下，病人摄取营养的特点，包括：1.临床营养状态评价2.所需的营养底物：热量，各种营养素等3.营养摄入的途径：肠内营养，肠外营养,临床营养状态评价,营养不良的分类,营养不良主要有三类1、蛋白质营养不良(Kwashiorkor-like,恶性营养不良)2、蛋白质-能量营养不良(Marasmus,消瘦)3、混合性营养不良,蛋白质营养不良,当蛋白质摄入不足或丢失过多,而热卡摄入正常时,病人表现为低蛋白血症,主要是血清白蛋白和运铁蛋白的浓度下降,机体的细胞免疫功能受损,总淋巴细胞不正常。人体测量的数值(体重/身高,三头肌皮肤皱折厚度,上臂肌围)正常,临床上常易忽视。通过内脏蛋白与免疫功能的测定可以诊断。,蛋白质-能量营养不良,由于蛋白质-能量摄不足而逐渐消耗肌肉组织与皮下脂肪，表现为体重下降,肌酐身高指数与其他人体测量值均较低，但血清蛋白维持在正常范围，呈现为干瘦型的营养不良，是临床上易于诊断的一种营养不良。,混合性营养不良,由于长期营养不良上述两种情况同时存在时,则表现为既有低蛋白血症,又有各项人体测量指标低下,这是一种最为严重的,危及生命的营养不良,骨胳肌与内脏蛋白质均下降,内源脂肪与蛋白质储备空虚,多器官功能受损,感染与并发症的发生律均高.这种病人常见于晚期肿瘤和消化道瘘的情况.,营养不良的分级,轻度中等严重体重下降（%）20%血清白蛋白3.5mg/dl2.5-3.5200mg/dl125-200125总淋巴细胞1200800-1200合成代谢,代谢支持的概念,在病程的初期，危重病人往往合并有水、电解质与酸硷平衡的紊乱，易于产生水钠潴留，并发代谢性酸中毒。机体内亢进的分解代谢并不能为外源性的营养支持所改变，在这种情况下，不适当地进行营养支持，不但不能达到营养支持的目的，反而会引起更多的代谢紊乱。因此,对于危重患者,营养支持的目的是提供代谢所需要能量与营养底物,维持组织器官结构与功能。,代谢支持的概念原则,低热量：2025kcalkg-1d-1热量由糖和脂肪供给，氨基酸不作为热量来源；提高脂肪供能比例，糖脂比1：1；热氮比:1：100；适当增加支链氨基酸比例，减轻组织分解造成的功能丧失,免疫营养的概念,某些特殊营养物质,不仅能防治营养素缺乏,还能以特定方式刺激免疫细胞,调控细胞因子的产生和释放,减轻过度的炎症反应,维持正常、适度的免疫应答。谷氨酰胺、精氨酸、-3脂肪酸,谷氨酰胺-力肽,谷氨酰胺(glutamin,Gln)是小肠和结肠细胞、淋巴细胞的重要能源底物。Gln还可增强淋巴细胞功能,增加分泌型抗体IgA的产生,进而增强肠粘膜的屏障功能,阻止肠道细菌经肠粘膜侵入。应激状态下：肌肉游离谷氨酰胺减少至正常的20-50%。补充足够的谷氨酰胺对于维持肌肉谷氨酰胺库和改善氮平衡是必需的,谷氨酰胺,通过给分解代谢病人补充谷氨酰胺能有效地改善氮平衡,促进肌肉蛋白合成维持肠道的完整性支持免疫功能改善肿瘤治疗效果,代谢调理的概念,营养治疗的同时应用某些药物或生物制剂调节体内物质代谢过程，减少组织蛋白质分解，使机体物质代谢向有利于康复的方向发展。生长激素：思真左旋肉碱：左卡尼汀，是一种特殊的氨基酸，是人体长链脂肪酸代谢产生能量所必需的一种物质胰岛素：严格控制血糖雄性激素,生长激素,重组人生长激素（rhGH）可促进创面和伤口的愈合。促进肝细胞合成白蛋白。促进肠粘膜细胞对Gln的摄取，降低肠道粘膜的渗透性，减少肠道菌群移位,营养支持途径的研究,肠外营养,1、外周静脉:短期(1-2周)的TPN可采用外周静脉补充。但外周静脉输注TPN液,常受到液体浓度,酸碱度及渗透压的影响,易发生静脉炎,静脉栓塞乃至静脉闭塞硬化.常不能满足需要.3次以上静脉炎，考虑中心静脉。2、中心静脉:脉管径粗,血流快输入的液体可很快被稀释不引起血管壁的刺激,不受液体浓度及速度的限制，保证机体对热量及营养物质的需要.腔静脉置管途径:a.经颈内静脉b.经锁骨下静脉c.经股静脉d.经头静脉e.经贵要静脉PICC,肠外营养,将脂肪乳、氨基酸、碳水化合物、电解质、维生素及微量元素等混合置于一个聚氯乙烯袋中,各种营养物质混合输入.1988年美国肠内与肠外营养协会(ASPEN)颁布的规定中称之为称为全营养混合液(TotalNutrientAdmixture,TNA)。这种TNA营养液即可经中心静脉又可经周围静脉输注。,肠内营养,肠内营养支持具有下述优点:1.营养物质由门静脉系统吸收,有利于肝脏的蛋白质合成及代谢调节.2.可避免小肠黏膜细胞和营养酶系的活性退化,改善和维持肠道黏膜细胞结构与功能的完整性,从而有防止肠道细菌易位的作用.无导管败血症的顾虑.3.在同样热量和氮水平的治疗下,应用肠内营养的病人体重增长和氮潴留均优于TPN.4.对技术设备和无菌要求较低,使用简单,易于管理,费用低廉.,Whenthegutworks,useit.,肠内营养,肠内营养途经鼻胃管置入术：导丝鼻肠管置入术：手术；导丝盲插；X线下导丝辅助；内镜辅助；