肠外营养现状及进展.ppt

肠外营养的现状、进展,20世纪后半叶医学科学的里程碑,肠外营养医学影像学微创外科重症监护器官移植,PN/EN20世纪重大进展,1968年Dudrick、Randell首创TPN及EN制剂、设备不断更新已有30余年的临床经验是危重病人的治疗措施之一,营养支持的成功病例,-腹部严重创伤、多发肠瘘,Multipletraumaticbowelfistula,collectionandinfusionfor5months,Enteralnutrition,colon,venacava,jejunum,fistulas,papilla,duodenum,stomach,pancrease,GB,营养支持的成功病例（续）,“无肠女”的23年,“无肠女”的23年,全小肠及右半结肠切除,HPN23年后（LCT）,世界首例,PN/EN20世纪重大进展,但是：地区、单位发展不平衡反映在：非规范操作非常普遍后果：效果差，并发症多，资源浪费,今天的主题,临床营养基础肠外营养现状及发展（强调“全合一”的概念）药理营养的应用及发展,为什么要进行营养支持？,营养不良在临床各科普遍发生,营养不良的后果,重要生命器官功能受损肌肉肺心脏大脑胃肠道免疫功能营养不良将使疾病恶化并使病程延长,营养不良的后果,呼吸功能,营养不良的后果,心功能,营养不良的后果,胃肠功能,营养不良的后果,免疫功能受损在营养不良早期免疫反应出现变化免疫反应变化病人预后差营养不良的癌症及爱滋病人（免疫功能受损）感染率高免疫反应的能力受宿主营养状态的影响,营养不良的后果,并发症增加死亡率增加住院期延长康复期延长医疗费增加,一、基本理论复习,手术、感染、创伤后的打击,一次打击、应激反应、高代谢状态一般营养支持广泛接受二次打击、SIRS、MODS药理营养素应用日益重视,应激状态下机体代谢变化,创伤和感染交感神经系统兴奋神经内分泌反应胰岛素分泌肾上腺素、去甲肾上腺素、胰高血糖素、促肾上腺皮质激素、肾上腺皮质激素、抗利尿激素分泌,高代谢状态,肝脏合成急性相蛋白增加C-反应蛋白，纤维蛋白原，淀粉样A蛋白，铜蓝蛋白等机体的静息能量消耗（REE）增高,高分解代谢特征,正常成人的REE约为104.6KJ（25Kcal/kg/d）创伤、感染REE可增加20%40%大面积烧伤的REE增加50%100%,高分解代谢特征,无并发症的严重创伤病人，REE通常在创伤后35天达到高峰，随后缓慢下降并发感染REE数周或数月处于较高状态发热增加能量消耗，体温每升高1，能量消耗增加10%15%,蛋白质代谢变化,应激胰高血糖素、糖皮质激素、儿茶酚胺机体蛋白质分解骨骼肌蛋白合成,蛋白质的代谢变化,蛋白质丧失增加蛋白质分解加速而合成减少危重病人可丧失约20%机体蛋白质，骨骼肌萎缩和负氮平衡大量的瘦肉体（leanbodymass）消耗将增加危重病人的病死率,糖代谢紊乱,儿茶酚胺、胰高血糖素和糖皮质激素的升高肝脏产生葡萄糖增加机体对糖的需要增加急性相蛋白是糖结合蛋白，其大量合成需要糖的参与免疫系统、伤口肉芽组织、各种炎性细胞、中枢神经系统和造血系统等都依赖葡萄糖直接供能,脂肪代谢变化,脂肪动员加速，氧化增加，血中极低密度脂蛋白、甘油三酯及游离脂肪酸浓度增加分解激素水平升高可使创伤后脂肪分解增加，合成减少,早期科学补充能量和氮以纠正一次打击所致的高分解状态是临床治疗的重要环节,第二次打击更具威胁,1、邱海波等著。多器官功能障碍综合征现代治疗。第1版。人民军医出版社。2001，162、RichardD.G.,etal.ProceedingofNutritionSociety60:403410,2001,早期处理抗感染清创抗休克,(原发病)第一次打击感染、创伤、休克,后期处理改善肠功能调整SIRS-CARS抗感染,后期处理不当，后果往往比早期损伤的结果更严重，更具危害性,单脏器功能衰竭为主,第二次打击近90%为多器官功能障碍,3天,37天,导致第二次打击的三大环节,1、邱海波等著。多器官功能障碍综合征现代治疗。第1版。人民军医出版社。2001，132、任成山综述。中国危重病急救医学。11(8)，1999,MODS,炎症细胞激活瀑布式炎性介质释放免疫细胞调亡,肠道屏障障碍毒素和细菌移位,组织缺血再灌注自由基大量形成内皮细胞损伤,全身性炎症反应综合征SIRS,代偿性抗炎症反应综合征CARS,失衡,全身炎症反应综合征(SIRS),1、邱海波等著。多器官功能障碍综合征现代治疗。第1版。人民军医出版社。2001，13,炎症性细胞因子TNFIL-1IL-2IL-6IL8,自由基类介质氧自由基氮氧自由基,脂质代谢产物白三烯前列腺素血小板活化因子,其它溶酶体酶缓激肽组胺补体激活产物,各种炎症介质均参与组织损伤,炎症介质介导的瀑布式炎症反应,药理营养预防或减轻二次打击是减少并发症降低死亡率的重要措施,怎样进行营养支持,营养状态的评价营养支持的途径营养成分的构成营养支持的时机营养液输注的顺序,目的了解病人的营养状况，制定营养支持的方案。观察营养支持的效果。方法结合病史、体检及化验结果综合判定；连续估计，动态观察。,病人营养状况的判定,营养不良病人的分类,成人干瘦型营养不良(adultmarasmus)热卡摄入不足。低白蛋白血症性营养不良(hypoalbuminemiamalnutrition)蛋白质摄入不足或丢失过多，热卡摄入正常或较多。表现为低蛋白血症，各项人体测量指标正常或高于正常。混合型营养不良(mixedmarasmusandviseralmalnutrion)蛋白及热卡摄入均不足，表现为低蛋白血症，各项人体测量指标均低于正常。,病史营养不良的原因人体测量指标,体重(kg)=100,体重,实测体重标准或平时体重,体重下降和营养不良状况标准值营养状况90无营养不良8090轻度营养不良6080中度营养不良30：肥胖18-20：可能营养不良18：营养不良男性BMI10，女性BMI12，死亡风险极大BMI20，临床转归不佳老年人BMI10mm40%-50%30%-39%13mm40%-50%30%-39%20.2mm40%-50%30%-39%18.6mm40%-50%30%-39%90%80%-90%60%-80%160%-80%40%-59%35g/L28-34g/L21-27g/L2109/L1.2-2109/L0.9-1.2109/L0.9109/LST+-,营养风险=营养不良将要发生营养不良的总和NRS(营养不良风险筛查）2002方法是目前唯一的与疾病结局相结合的工具,营养不良危险筛选评价,营养不良风险筛选评价,总分大于等于3分，需进行营养支持,ClinNutrition2003；22：415-421,营养支持途径,肠外营养（PN,TPN)肠内营养（EN，TEN）,能量/蛋白质摄取不足的病人,胃肠道功能,有,无,肠内营养,肠外营养,长期：胃造口空肠造口,短期：鼻胃管鼻肠管,胃肠功能,正常,整蛋白营养,要素膳,受损,正常饮食,不耐受不足,PN补充,正常饮食,整蛋白型营养,短期,长期或限水,周围静脉,中心静脉,胃肠功能恢复,有,无,临床营养支持路途的选择,肠外营养和肠内营养不是相互竞争，而是互为补充,我们的经验,对短期营养支持的病人PN安全有效、操作规范容易实施、不可偏废对长期营养支持的病人早期PN、胃肠功能恢复后PN+EN，逐步过渡到TEN,二.肠外营养的现状及发展,1.营养支持原则,应激早期（13d）蛋白质分解亢进，合成受抑营养支持不可能阻止分解代谢体内没有“储备”的蛋白质蛋白质消耗、负氮平衡器官功能受损合适的营养支持时机：在复苏成功之后，内环境必须稳定“早期营养支持”的概念伤后、术后2448h（不必更早）,1.营养支持原则（续）,应激后的能量需求比预想值低2530kcal/（kgd）已能基本满足需要提倡低热量供给应激后普遍存在糖代谢紊乱胰岛素抵抗高糖血症发生率很高应激后脂肪代谢率加快中链脂肪乳剂（MCT）的氧化代谢更快MCT对肝功能的影响较小,2、PN的基本概念,非蛋白热卡（NPC）：由碳水化合物和脂肪（也称双能源系统）供给机体后氧化所产生的热卡，即蛋白质以外物质产生的热卡。它是机体能量需要的主要来源。脂肪乳葡萄糖糖脂比葡萄糖与脂肪乳的比例40：6060：40,PN的基本概念（续）,氮源（N）：由L-型结晶氨基酸为主的营养型/治疗型复方氨基酸制剂。供给机体消耗的蛋白质，满足机体需要。要纠正补充白蛋白作为营养支持的错误观念热氮比-能量与氮量的比例常用的非蛋白热卡与氮量的比例为100-200：1正确的热氮比是保证机体产生正氮平衡的重要基础,3、如何为病人计算肠外营养处方,第一步：根据病人的分解代谢情况计算病人氨基酸的需要量。（以50公斤的中度应激患者为例）即：50kg*0.2g/kg.d=10g折合为8.5%250ml乐凡命：10g/3.5g.瓶=3瓶第二步：根据热氮比，计算出与该病人氮量所匹配的热量值。（热氮比以150：1为准）即：10g（氮量）*150=1500Kcal第三步：根据病人的个体情况对热量进行调节：体温/性别/年龄体温：体温38度，总热量需增加10%性别：女性患者，总热量需减少10%年龄：大于70岁患者，总热量需减少10%,如何为病人计算肠外营养处方（续）,第四步：根据双能源系统原则，热量是由脂肪、碳水化合物共同提供，一般情况下，糖脂比为50：50，呼吸疾病/肿瘤患者可为40：60即：脂肪热卡为：1500Kcal*50%=750Kcal折合为20%250ml力能脂肪乳：750/500=1.5瓶折合为30%250ml脂肪乳：750/750=1瓶葡萄糖热卡为：1500Kcal*50%=750Kcal折合为10%的GS：750/4/10%=1875ml（外周静脉输注）折合为50%的GS：750/4/50%=375ml(中心静脉输注）临床为控制渗透压和总液体量常联合使用第五步：根据病人情况，添加水乐维他/维他利匹特/安达美/格利福斯第六步：根据病人情况，添加钠/钾/钙/镁,4、PN制剂的发展,数十年来有迅速发展PN产品已极丰富配方合理、成分齐全，质量标准控制严格不少产品已连续应用30余年有良好的安全性和有效性,脂肪乳剂的临床应用及发展,1.概述2.当前常用的LCT及MCT/LCT制剂3.新制剂简介,概述,PN仍是危重病人的重要治疗措施之一PN的主要并发症：糖代谢紊乱（高糖血症）、肝功能损害及导管感染重要的预防措施：低热量供给糖脂混合能源关注脂肪乳剂的合理应用及进展具有临床意义,长链脂肪乳剂,脂肪乳剂的发展史,脂肪乳剂的发展史,第一代（60年代）传统制剂（大豆油、红花油）长链乳剂（LCT）（Intralipid）第二代（19802000）减少PUFA的乳剂：MCT/LCT、橄榄油、结构乳（LipofundinMCT/LCT、力能、ClinOleic、Structolipid）第三代（21世纪）含鱼油（FA）的制剂（Omegaven、SMOF）,临床上广泛使用两类脂肪乳剂：含1218个碳原子的长链甘油三酯（LCT）含810个碳原子的中链甘油三酯（MCT）,LCT,优点含必需脂肪酸不足需要肉毒碱的参与才能进入线粒体内氧化供能，创伤、感染等高代谢状态时，肉毒碱合成减少或从尿中排泄增加，可能引起血浆和组织中的肉毒碱水平下降，从而影响LCT的氧化,MCT,优点水解氧化快而彻底较少沉积在肝脏和脂肪组织中进入线粒体不依赖肉毒碱转运易被上皮细胞结合的脂蛋白脂酶与肝内脂酶水解对免疫系统影响小不足不含必需脂肪酸,长链脂肪酸的结构,中长链脂肪酸的物理混合,结构脂肪乳,结构脂肪乳的优势(1),严格控制的血甘油三酯和中链脂肪酸水平(Nordenstrmetal1995,Flaattenetal1995,Kruimeletal1997)可靠的必需脂肪酸来源和Intralipid具有相似的耐受性(Nordenstrmetal1995,Sandstrmetal1993,Bellantoneetal1999),快速的能量供给(Sandstrmetal1995)与传统长链和中长链脂肪乳相比更好的节氮效应(Kruimeletal1997,Lindgrenetal2001)更好的中长链混合模式,结构脂肪乳的优势(2),关于橄榄油的研究,很多研究已经证明其理论上的有益效果但也有一些疑虑血清脂肪酸作为危险因子对中风病人的影响很大程度上尚不明确对1984-1992年7450名受试者的血浆标本进行检验，截至1998年,197例发生中风Threecontrolspercasewerematched,关于橄榄油的研究,总结:体外试验表明橄榄油不会对体内由细胞介导的免疫功能造成影响(CalderPC.ESPEN1998),Omega-3脂肪酸,鱼油,-3多不饱和脂肪酸（-3PUFA）,鱼油,含量取决于鱼的不同种类富含二十碳五烯酸(EPA)C20:5n-3二十二碳六烯酸(DHA)C22:6n-3,鱼油在胰腺癌中的应用Mosesetal.Abstr.ESPEN2002.ClinNutr2002,21(Suppl1):49(O-39),对42名癌症恶液质患者的白介素-6水平进行评估并与具有可比性的对照组进行比较(59ng/mlvs24;p0.001)60天内死亡的患者白介素-6水平较其他患者高(113vs45;p=0.004),鱼油在胰腺癌中的应用Mosesetal.Abstr.ESPEN2002.ClinNutr2002,21(Suppl1):49(O-39),8周内用鱼油进行积极的治疗8周后癌症患者白介素-6水平与健康对照组相同,10%鱼油脂肪乳剂治疗必需脂肪酸缺乏(EFAD)GuraK,ParsonsS,LendersC,HendersonT,BechardLandDugganCChildrensHospital,Boston,MA,USA,异体干细胞txMars2002,无法康复状态鱼油Jul2002,回家Sept2002,必需脂肪酸缺乏大豆变态反应,目前病人状况良好!,未来的脂肪乳剂SMOF,大豆油30%MCT30%橄榄油25%鱼油15%,+维生素E,PN的实施重要原则制成“全合一”（TNA）后再输入只有各营养素的同时输入才能有蛋白质合成的效果有效性的理论基础热提供动力氮提供原料,5.规范PN的实施,肠外营养输注方式：单瓶输注or全合一,国内临床使用肠外营养产品时较普遍使用单瓶输注单独输入氨基酸单独输入糖和氨基酸单瓶输注糖、脂肪、氨基酸,机体正常能量代谢的机制,糖是代谢的基础：70的组织器官能量来源于糖脂肪：高密度的能量供给氨基酸：合成代谢的中心,如果给予患者肠外营养的目的在于维持正常代谢的运转，则三大代谢底物都必须同时投给。否则将导致营养供给的缺陷,不平衡供给的营养缺陷-1,单独输注氨基酸供给能量不足，组织会将外源性氨基酸经耗能的糖异生途径转化为糖机体不能储存氨基酸，过快或过量输注的氨基酸将加重代谢负担,单独输注氨基酸，起不到促进蛋白合成的作用，外源性氮被作为能量消耗。输注速度过快将对脑组织、肝脏功能造成损害,单输氨基酸,单独输注氨基酸：无法有效用于氮合成,加重中枢神经系统、肾脏代谢负担，可能造成并发症,不平衡供给的营养缺陷-2,单瓶输注糖和氨基酸，不给脂肪高糖输注引起高渗透压，损伤血管内皮高糖输注导致血糖升高，感染风险大单独输注葡萄糖引起血糖波动，影响医生的判断糖与氨基酸没有充分混和，氨基酸利用效率依然差,单独将糖和氨基酸一起串输,病人,单独输注糖和氨基酸：无法有效促进氮合成,由于渗透压比重不同，这种输液方法使两种成分无法做到充分混合，氨基酸利用效果依然差,含脂肪乳的PN：降低并发症,美国胃肠病学会肠外营养技术评估报告：Parenteralnutritionwasassociatedwithasignificantreductionintotalcomplicationsintrialswhichlipidswerepartofthenutritionalformulation.,KoretzRL,LipmanTO,KleinS.AGAtechnicalreviewonparenteralnutrition.Gastroenterology,2001,121:970-1001,脂肪是肠外营养不可或缺的部分,脂肪的作用能量密度高，减少葡萄糖的用量渗透压低，降低PN输液体系的渗透压降低二氧化碳产量，减轻肺功能负担对血管内皮有直接保护作用提供必需脂肪酸,Payne-JamesJ,GrimbleG,SilkD.ArtificialNutritionSupport.2ndedition,CambridgeUniversityPress.Cambridge,UK,2001,不平衡供给的营养缺陷-3,单瓶输注脂肪乳：物理性并发症脂肪过快进入血管：脂肪颗粒聚集肺小血管栓塞急性肺损伤加重危重症患者的呼吸衰竭短时间内大量脂肪氧化：患者发热,脂肪的氧化利用是复杂的多步骤反应，涉及脂肪在细胞内和组织器官之间的转运、-氧化、以及下游的三羧酸循环，其氧化在多个步骤受到调节当没有足够糖存在时，输注的脂肪并不能有效利用患者禁食状态下单独输注脂肪乳：代谢终产物中出现酮体酮症-氧化生成的大量乙酰辅酶A堆积，糖异生加速，导致蛋白分解代谢增强当单瓶输注脂肪乳过快，超过机体对脂肪酸的最大氧化利用能力，导致脂肪无法进入下游代谢：血脂升高肝脏、肺脂肪蓄积,单瓶输注脂肪乳的最恶劣后果是脂肪超负荷综合征，可以导致患者死亡！,单瓶输注脂肪乳：代谢变化,单瓶输注脂肪乳：风险大,AminoAcids,Lipids,Glucose,肠外营养最佳输注方式全合一,单瓶输注系统,全合一系统,“全合一”的概念,全合一（ALLINONE，AIO各种营养物质科学地混合配制到同一容器(玻璃瓶或塑料袋)，并同时输注病人。,全合一的全部必需营养素,全合一的优点,保证均匀同时输入全部营养素营养素得到最有效利用，促进氮平衡营养素得到稀释增加耐受性，降低并发症，减少静脉炎和血栓发生减少床边操作全合一仅需一个容器和一套输入线路，易于护理，降低感染率，1980年前单瓶输入感染率20%改善患者状况，患者活动更自如,什么才是真正的全合一？,？,用三通接病人静脉,8-12hr,4-7hr,3-5hr,三大营养物质按不同速率输入，不易调节滴速，需用输液泵因渗透压比重不同，三通管的另一端并未达到充分混合虽然可行，但复杂、麻烦，临床不易操作可能有并发症,单瓶串输无法达到真正的全合一,全合一配置的要求,人员要求-全合一相关知识50种成份复杂作用脂肪乳的稳定性(Stability)营养素相容性(Compatibility)无菌操作营养素的添加顺序添加其它药品问题设备要求ClassA无菌条件使用多层袋(MultilayeredBag)管理和操作规范质量检查设备和规范,磷酸钙结晶,配制TNA液,TNA液配制,TNA液配制完成,肠外营养的应用趋势,规范化的全合一配置中心：环境、设备、人员、技术要求参考国外经验，配置中心的工作重点为配置个体化全合一配方（10-20%病人）80%的病人由工业化三腔袋提供其所需基本营养物质通过周围静脉输注全合一营养液肠外营养与肠内营养联合应用,三腔袋：全合一从理论到实践的突破,标准化PN配方，满足80%以上患者肠外营养需要适合“低热量需要”、器官功能正常者无需特殊配制设备，数秒钟内即可完成可完全避免溶液的受污染热、氮同时输入，符合生理节氮效果显著,三腔袋（卡文）,葡萄糖溶液,氨基酸溶液,脂肪乳剂,三.药理营养的应用及发展,概念的变迁,免疫营养（Immunonutrition）药理营养（Pharmaco-nutrition）,免疫营养（immunonutrition）,在高代谢病理过程中或器官功能不全时，往往伴有免疫功能的低下或障碍某些营养物质不仅能防治营养缺乏，而且能以特定方式刺激免疫细胞，增强免疫应答功能，维持正常适度的免疫反应，调控细胞因子的产生和释放，减轻有害的或过度的炎症反应，维持肠屏障功能等，将这一新概念称之为免疫营养（immunonutrition）,Immunonutritioninthecriticallyill:fromoldapproachestonewparadigms.,Heyland31:501,目前已应用到临床的药理营养素,-3多不饱和脂肪酸（-3PUFA）谷氨酰胺（Glutamine）精氨酸（Arginine）核苷和核苷酸膳食纤维等,-3多不饱和脂肪酸（-3PUFA）,在营养学上意义较大的-3系列：ALA(-亚麻酸)EPA(20碳5烯酸)DHA(22碳6烯酸)EPA和DHA富含于鱼油中ALA、EPA及DHA可在体内转化,EPA具有对抗和阻止由-6PUFA产生炎性介质花生四烯酸的作用减少心脑缺血性疾病促进脑发育抗血栓降血脂,肠外或肠内营养时应用-3PUFA可降低创伤感染后病人的代谢率改善机体的免疫功能减少蛋白质的消耗,谷氨酰胺（Glutamine）,体内含量最丰富的非必需氨基酸是合成氨基酸、蛋白质、核酸和许多其他生物分子的前体在肝、肾、小肠和骨骼肌中起重要的调节作用是生长迅速细胞的主要能源物质,谷氨酰胺（Glutamine）,应激状态时，是条件必需氨基酸具有重要的免疫调节作用外源性Gln可明显增加危重病人的淋巴细胞总数，提高CD4/CD8比率，增强机体的免疫功能肠外途径提供L-Gln和Gln-双肽(1240g/d)可促进危重病人的蛋白质合成，明显改善氮平衡,精氨酸（Arginine),具有营养及免疫调节双重作用营养作用精氨酸是半必需氨基酸，在儿童及有严重应激的成人自身合成有限，必须有外源性补充应激状态下外源性精氨酸可通过刺激生长激素，胰岛素、胰高血糖素、催乳素、IGF-1等分泌，促进机体蛋白合成，减少尿氮排泄，从而改善氮平衡,精氨酸（Arginine),免疫调节作用精氨酸强化的肠内营养可增加手术后病人T细胞、巨噬细胞活性和IL-2分泌活性及IL-2受体活性，改善TPN的肠粘膜形态与功能，增强机体免疫功能和防御感染能力肠外或肠内途径提供2530g/d精氨酸可促进蛋白质合成，减少尿氮排泄，增强机体免疫功能,几个临床具体问题,1.PN液的单瓶输注2.忽视氮的输入量3.滥用血制品的现象4.LCT乳剂是否已经过时5.重视微营养素的添加,1.PN液的单瓶输注,目前单瓶输注PN液的现象临床上非常普遍“补品”是极大的误导！单瓶输注的弊端单独输入的氨基酸：部分将被氧化供能浪费！单独输入脂肪乳剂：1.是导致不良反应的主要原因机体利用速度慢，10500ml需耗时56h输注太快胸闷、心悸2.没有合成原料（氮），不可能发挥营养支持作用规范的做法配制成TNA后输入,2.忽视氮的输入量,补充含氮物质（氨基酸液）与一般输液的区别病人的N需要量为：1015g/