中西医结合精神科应用.ppt

中西医结合在精神科的临床应用,中西医结合治疗科罗诚,题外话,中医与西医的差异用药如用兵（杀人一万，自损八千）医学-中医（理论、方法）战争-兵法、武术？多一种选择，多一种力量成为一名“中医”只需要40分钟,提纲,1.中医精神病史2.中医精神病基本理论3.中医治疗精神病的理论支持4.循证医学下中医的临床应用5.中成药精神科临床应用6.中西医结合使用注意事项7.我院中医门诊服务介绍,1.中医精神病史,汉.黄帝内经。这部书用朴素的唯物主义观点，奠定了中医的理论基础，也是精神病学的理论基础。灵枢癫狂篇中对癫狂的论述提出脏腑功能与精神活动的理论学说，并指出证治针药等理论根据和治疗原则。灵枢.癫狂：“狂始生，先自悲也，喜忘若怒善恐者，得之忧饥狂始发，少卧不饥，自高贤也，自辩智也，自尊贵也，善骂詈li，日夜不休狂言、惊、善笑、为歌乐，妄行不休者，得之大恐目妄见，耳妄闻。善呼者，少气之所生也狂者多食，善见鬼神，善笑而不发于外者，得之有所大喜。”灵枢.本神：“喜乐无极则伤魄，魄伤则狂，狂者意不存人。”,汉.难经沿用内经的分类，并提出：“重阳则狂，重阴则癫”的看法，为区别癫与狂提供了根据。汉.张仲景伤寒杂病论，对热病或传染病所致的精神紊乱描述甚细致对治疗和预后也有较深的创见。脏躁、奔豚气、百合病。这些临床描述颇具现代医学的癔症及神经官能症的表现，在内经“癫狂”的基础上补充了精神病的内容。,隋巢元方诸病源候论根据病因和症状分别列出三十多种精神异常的综合征。把“癫狂”归纳在风类诸候中。风狂病候、风邪候等，大都是描写精神失常的症状。唐孙思邈千金方对癫狂的症状描述十分细微，生动如画，“凡诸百邪之病，源起多途，其有种种形象，示表癫邪之端，而见其病，或有而不声，或复多言而漫说，或歌、或哭、或热、或冷、或笑、或坐沟渠，啖食粪秽，或裸形露体，或昼夜游走，或嗔骂无度如斯种类癫狂之人令针灸与药方并主之”。对精神病的药物治疗与针灸治疗都总结了丰富的经验。,元.朱丹溪丹溪心法为以后区分癫狂痫分为三类打下基础，在治疗方面，丹溪创立了“活套疗法”，以情胜情，似现代精神疗法，是朱丹溪的伟大创举，他同张从正二氏首创痰迷心窍学说。明代.李时珍本草纲目，总结了十六世纪以前的医药学知识，大胆的纠正了历代本草学中的谬误之处，整理收集二百余种治疗精神病的有效药物，如对中药蔓陀罗服后能“令人笑，令人聋”，作了实验观察，对精神病的认识更加明确，分类更精确了一些。,明王肯堂证治准绳专门列出神志门，对精神病进行了一次系统的总结，形成了比较完整的精神病学专章，其中最主要的贡献是把“癫”与“狂”两症明确划分，改变了以往精神病学分类的混乱的情况，他将精神病分成癫狂痫、烦躁、惊悸恐三大类。在癫狂痫下又将癫、狂、痫三者明确区分。烦躁下列：烦燥、谵妄、循衣模床、喜笑不休、怒、善叹息、悲。在惊悸恐下列：惊、悸（怔忡）、恐、健忘、不得卧诸类，分类明确。,明.张景岳景岳全书：提出“痴呆”，并作了详细的症状描写及预后观察，其描述与十九世纪末德国人克雷丕林所描述的早发性痴呆颇为相似。但在时间上却早了两个多世纪。清陈士铎石室秘录把精神病划分为狂病、癫病、花癫、呆病四类，治疗方药有新的创见和补充，并有生动的病案记录。对研究中医精神病学实为一部重要著作。清程钟龄在医学心悟中，将李挺提出的“产后癫狂”列入分类，使得精神病的体系更趋完善。还有一些类似神经官能症的病症，则分散于头痛，眩晕，怔忡，惊恐，烦躁，不寐，健忘，遗精等诸症中。清王清任医林改错，用四十年时间观察了一百多具尸体，著了此书。提出人的“灵机记性，不在心而在脑”、“小儿无记性都脑髓未满，高年无记性者，脑髓渐空”，提倡用活血化瘀的方法治疗精神病。,2.中医基本理论,2.中医基本理论,1.中医精神科疾病病名：“癫病”、“狂病”“痴呆”、“郁病”、“健忘”、“不寐”“多寐”、“痫病”、“阳痿”“早泄”、“虚劳”、“梅核气”、“疼痛”2.整体观念：天人合一，形神合一3.辨证论治：脏腑、八纲、七情.,2.中医精神病基本理论,重阳则狂，治宜重、下、润,重阴则癫治宜化、散、补,火、瘀、阴血虚,痰、气滞、气阳虚,热、实、阳、无形、急,寒、虚、阴有形、慢,躁狂，青春型,抑郁，偏执型、紧张型、单纯型,气,阳,阴,3中医治疗精神病的理论支持,“中医尽管能够治好病，却没有人能够说明中医之所以能够治好病的道理”-梁启超“西医能说清楚病人得了什么病，虽然治不好，但西医是科学的；中医虽然能治好病，就是因为说不清楚得的是什么病，所以不科学”-胡适,百年逻辑困惑,3中西医治疗的国家保障,国内目前拥有一所国家中医科学院，中医药大学6所，中医学院21所，中医研究所45所，其中国家重点中医实验室21所，24名中国工程院院士。中国目前拥有中医杂志170种，其中中国核心期刊19种，结合医学英文版为SCI数据源期刊。精神病学：行业标准1981，1991，1998。,3中西医治疗精神病现况,至2008年底，国际SCI论文检索，相关报道和研究7篇，分裂症3篇，抑郁症4篇，均为肯定结论。国内核心期刊相关报道和研究有80余篇，均为肯定结论。普通杂志有300余篇，但方法不一，无否定肯定结论。,3.中医精神病治疗基本方法,1.药物：汤药、成药（传统、现代）、食疗2.针灸：电针、毫针、耳穴治疗、微波、穴位注射、埋线等3.中医情志治疗：克胜法、移精变气4.养生：四时养生、饮食养生、行为养生、情志养生、房室养生等,3.中西医辨证论治基本方案,中国中西医结合学会精神疾病专业委员会1981年制订了精神分裂症的中西医结合辨证分型（草案），1998年国家中医药管理局精神分裂症中西医结合辨证分型标准躁狂抑郁症中西医结合辨证分型标准神经症中西医结合辨证分型标准三种疾病的中西结合辨证分型。并制定了相应的治疗方法，部分方剂通过二期临床试验，具有一定的权威性。,3.中西医治疗重性精神病基础研究,罗和春,周东丰,贾云奎,舒良,.电针治疗抑郁症临床观察与实验研究J北京大学学报(医学版),1987,(01).1977例抑郁症患者中医不同证候构成比分析胡随瑜;张宏耕;中国医师杂志2003-10-25北京医科大学基础医学院.黄芫花对精神分裂症的治疗作用。北京医科大学学报,1992,。秦伯益等【针灸对药物依赖作用的穴位优选】等系列研究。（1995-2004）王忠诚等【针灸镇痛】系列研究（1990-2000）姜佐宁等【针刺对脑啡肽影响】系列研究,3.中西医治疗重性精神病临床研究,朱运斋,康冰,朱庆琪,等.水蛭大黄合剂治疗精神分裂症血瘀证的临床研究J.中国中西医结合杂志.1996,16(5):466.罗和春,沈渔邨,孟凡强,等.舒血宁合并抗精神病药物治疗慢性精神分裂症的对照研究J.,中国中西医结合杂志,1997,17(3):39.TheRandomizedDouble-BlindControlledStudyonTreatmentofMajorDepressionwithElectricAcupunctureandFluoxetine罗和春;沈渔邨;UrielHalbriech;周东丰;第二次世界中西医结合大会2002-09电针与氟西汀治疗抑郁症疗效的对照研究罗和春;沈渔邨;孟凡强;赵学英;梁炜;谭春香;韩毳;周东丰;刘平中华精神科杂志2003-11-25导痰汤加减合并小剂量利培酮治疗慢性精神分裂症的多中心临床研究刘景利;马丽;苏健民中国中西医结合杂志2007-03-20比较美罗牛黄宁宫片合并利培酮和单用利培酮维持治疗精神分裂症的多中心临床研究张玉麟;王义方;苏健民;中国中西医结合杂志2005-09-01吴彩云等.中药活血化瘀治疗精神分裂症临床对照研究中国中西医结合杂志2002年,4.循证医学下中医的临床应用,4.治疗选择的循证要求,I级证据：来自至少一个设计良好的随机对照临床试验中获得的证据；II-1级证据：来设计良好的随机对照试验中获得的证据II-2级证据：来自设计良好的队列研究或病例对照研究(最好是多中心研究)的证据；II-3级证据：来自多个带有或不带有干预的时间序列研究得出的证据。非对照试验中得出的差异极为明显的结果有时也可作为这一等级的证据；III级证据：来自临床经验、描述性研究或专家委员会报告的权威意见。,4.治疗选择的循证评价标准,A级推荐：良好的科学证据提示该医疗行为带来的获益实质性地压倒其潜在的风险。临床医生应当对适用的患者告知讨论该医疗行为；B级推荐：至少是尚可的证据提示该医疗行为带来的获益超过其潜在的风险。临床医生应对适用的患者讨论该医疗行为；C级推荐：至少是尚可的科学证据提示该医疗行为能提供益处，但获益与风险十分接近，无法进行一般性推荐。临床医生不需要提供此医疗行为，除非存在某些个体性考虑；D级推荐：至少是尚可的科学证据提示该医疗行为的潜在风险超过潜在获益；临床医生不应该向无症状的患者常规实施该医疗行为；I级推荐：该医疗行为缺少科学证据，或证据质量低下，或相互冲突，例如风险与获益无法衡量和评估。临床医生应当帮助患者理解该医疗行为存在的不确定性。,4.精神科疾病中医循证选择,4.精神科疾病中医循证选择,4.重性精神病中医使用建议,4.综合临床参考,在能保证疗效前提下不轻易放弃既有成熟的西医手段，在西医治疗疗效不佳或存在过大治疗风险时可考虑中西医结合治疗，确实可收到意想不到的作用。根据患病及家属意见可以考虑中西医结合治疗，但不宜中医和西医医生混和治疗。中医需要综合辨证，采用多方法多途径灵活处理。不主张“头痛医头”思维的治疗手段。中医治疗并不低廉，也并非毫无副反应，不方便。,5.中成药精神科临床应用（2004版国家基本药物目录用药2005版中华人民共和国药典内容）,5.中成药精神科临床应用,1.癫病精血亏损证：补脑丸2.狂病：痰火扰心证：礞石滚痰丸2005版【中华人民共和国药典】精神分裂症药物：礞石滚痰丸，竹沥达痰丸痴呆综合症：遐龄颗粒，活力源口服液癔病：脑乐静神经衰弱：64种中成药,3.痫病风痰闭阻证：癫痫康胶囊医痫丸桂芍镇痫片痰火内盛证：羊痫疯丸4.郁病肝郁气滞证：逍遥丸越鞠丸苏南山肚痛丸朴沉化郁丸5.健忘心肾两虚证健脑胶囊气血两虚证抗脑衰胶囊薯蓣丸精血亏虚证龟龄集脾肾阳虚证活力源口服液,6.不寐心肝血虚证：枣仁安神颗粒(液)天麻首乌片气血两虚证：参芪五味子片刺五加片气阴两虚证：五味子糖浆七叶神安片北芪五加心胆气虚证：解郁安神冲剂肝阳上亢证：泻肝安神丸脾肾阳虚证：甜梦胶囊安神补脑液神衰康颗粒瘀血阻络证：血府逐瘀胶囊心肾不交证：乌灵胶囊天王补心丸肝瘀气滞证：舒眠胶囊,7.头痛外感风寒证：天麻头痛片复方羊角胶囊外感风热证：清眩片（丸）清热银花糖浆肝阳上亢证：镇脑宁胶囊松龄血脉康胶囊养血清脑颗粒瘀阻脑络证：正天丸火热上攻证：久芝清心丸风湿阻络证：汉桃叶片8.眩晕肝阳上亢证：天麻钩藤颗粒牛黄降压丸（胶囊）复方羚角降压片复方罗布麻冲剂肝肾不足证：杞菊地黄丸归芍地黄丸痰浊内阻证：半夏天麻丸晕可平冲剂眩晕宁冲剂火热上攻证：芎菊上清丸清肝降压胶囊瘀阻脑络证：脑得生颗粒脑震宁颗粒血虚生风证：全天麻胶囊肺胃蕴热证：牛黄清火丸,9.胸痹气滞血瘀证：速效救心丸复方丹参滴丸心可舒片气虚血瘀证：通心络胶囊麝香保心丸心泰胶囊痰浊阻络证：熊胆救心丹宽胸气雾剂阳虚血瘀证：心宝丸活心丸阴虚血瘀证：心元胶囊滋心阴口服液气阴两虚证：生脉饮参麦注射液黄芪生脉饮瘀血闭阻证：地奥心血康胶囊银杏叶片舒血宁片丹参片丹七片黄杨宁片刺五加注射液诺迪康胶西红花总苷片溶栓胶囊心气不足证：补心气口服液心可宁胶囊,10.心悸心脾两虚证：人参归脾丸气血两虚证：柏子养心丸稳心颗粒剂（快）炙甘草合剂黄芪注射液心肾阳虚证：参附强心丸宁心宝胶囊（慢）阴虚火旺证：安神补心丸养血安神片冠心生脉口服液心血瘀阻证：冠心丹参片心脉通片益脉康片舒心服液,11.便秘气虚证：便秘通胃肠复元膏血虚肠燥证：麻仁胶囊通幽润燥丸苁蓉通便口服液阳明实热证：牛黄解毒片通便灵胶囊清火片清泻丸三黄片,12.感冒风寒表实证：九味羌活冲剂正柴胡饮颗粒风寒感冒冲剂风寒表虚证：表虚感冒冲剂风寒挟湿证：柴连口服液风热证：银翘解毒颗粒双黄连颗粒抗病毒冲剂桑菊感冒冲剂板蓝根颗粒风热感冒冲剂维C银翘片风热挟湿证：芙朴感冒冲剂暑湿证：藿香正气冲剂秋燥证：秋燥感冒冲剂少阳证：小柴胡冲剂少阳感冒冲剂柴黄口服液卫气相兼证：风热清口服液清热解毒颗粒气虚外感证：参苏丸,13.咳嗽风寒束肺证：止咳丸桂龙咳喘宁风寒咳嗽丸风热犯肺证：治咳川贝枇杷露川贝枇杷冲剂燥邪犯肺证：蜜炼川贝枇杷膏蛇胆川贝枇杷膏强力枇杷露寒痰阻肺证：苓桂咳喘宁胶囊热痰阻肺证：复方鲜竹沥液射麻口服液三蛇胆川贝糖浆清肺化痰丸蛇胆川贝胶囊痰湿阻肺证：二陈丸止咳枇杷冲剂痰咳净散热邪壅肺证：急支糖浆清气化痰丸清肺抑火丸肺气虚证：参贝北瓜膏肺阴虚证：养阴清肺膏肝火犯肺证：黛蛤散,14.白细胞减少症气阴两虚证：复方阿胶浆肝肾阴虚证：维血宁冲剂（合剂）气血两虚证：安多霖胶囊,15.月经不调血热证：血安胶囊血寒证：女金丸血虚证：养血调经膏血瘀证：益母草冲剂气血两虚证：驴胶补血冲剂当归养血丸乌鸡白凤丸气滞血瘀证：妇科得生丸调经丸肝郁血虚证：妇科十味片调经止痛片气血两虚挟瘀证：参茜固经冲剂妇科回生丸,6.中西医结合使用注意事项,6.中西医结合使用注意事项,1.任何药物都有不同程度、不同类型的不良反应，中药亦然。2.中西药合用一般情况比较安全，但要注意相互作用。3.中药往往以一药多用，注意次要作用在临床上变为副反应。4.中药注射制剂应更加紧惕。,6.中药注射制剂的不良反应,中药的有效成分非常复杂，其中的蛋白质、苷类和糖类等均可刺激机体产生相应的抗体；加上配伍后药物的相互作用，以及药物在生产、运输、储存过程中由于环境因素的作用，更可能会使中药注射液内的成分发生改变，或者产生新的成分，导致过敏体质患者出现不良反应。（目前注册150种）复方：双黄连、生脉、清开灵、醒脑静、香丹、银黄、单方：丹参、板蓝根、鹿茸、天麻、刺五加、益母草多体：灯盏花、血塞通、葛根素、天眩清、舒血宁、炎琥宁艾迪等单体：鱼腥草素、柴胡、青蒿素、已酰天麻素,6.中药注射剂不良反应的特点,1.1不良反应的多发性和普遍性：几乎所有的中药注射剂，如板蓝根、穿心莲、柴胡、双黄连粉针、清开灵、茵栀黄、葛根素、复方丹参滴注液、参附注射液、丹红注射液、黄芪注射液、刺五加注射液、参麦注射液、银杏叶注射液、灯盏花素注射液均出现过不良反应，有的甚至相当严重。据不完全资料分析，在中药不良反应的报道中注射剂发生的例次较口服制剂和外用药既多又重。,6.中药注射剂不良反应的特点,1.2不良反应临床表现的多样性：大样本中报告最多的过敏性休克、皮肤过敏、静脉炎等常见症状。个案报告较多的是心血管系统损害，如心律不齐、休克、血压恶性变化、静脉炎、房室传导阻滞、心绞痛等症状。其次是血液系统损害如白细胞减少、紫癜、再生障碍性贫血、粒细胞减少、多脏器出血等症状。另呼吸系统损害如哮喘、呼吸抑制、急性肺水肿等症状；消化系统损害如肝功能异常、消化道出血、腹泻、呕吐；皮肤黏膜损害如皮疹、疮型表皮松懈型药疹、口腔溃疡；神经系统损害如头痛、幻觉、抽搐、震颤、剥脱型皮炎、等多种临床表现。,6.中药注射剂不良反应的特点,1.3不良反应的难以预知性：由于中药成分中过敏反应物质的不确定性及过敏种类众多，无法通过预试验减少，因而中药注射剂的不良反应存在不可预知性。1.4不良反应种类的不确定性：现在还不能确切地知道一种中药注射剂可能会发生多少种不良反应，如复方丹参注射液有报道的不良反应临床表现多达十几种。,6.中成药的不良反应排行,NO.1六神丸为消肿解毒药，常用于治疗急性扁桃体炎、咽炎、痈疽疮疖等症。除孕妇禁用外，体质虚弱者也应慎用。原因：该药含有蟾酥等有毒成分的缘故。孕妇必须忌服。建议用药不超过3天,NO.2牛黄解毒片通常用于治疗咽炎、急性扁桃体炎、口腔溃疡、齿龈炎、疖肿等。牛黄解毒片中含有的雄黄，其主要成分为三硫化二砷，含砷约75%、硫24.9%，遇热易分解氧化，变成有剧毒的三氧化二砷，俗称砒霜，其毒害作用可影响到神经系统、