老年骨质疏松.ppt

阿托伐他汀钙联合阿伦磷酸钠治疗老年骨质疏松,海南区人民医院骨科骨科何艳春,正常骨,疏松骨,定义,骨质疏松症(WHO,1994年),骨量低下骨微结构破坏骨脆性增加易骨折,遗传性疾病:成骨不全马凡综合征血色病高胱氨酸尿症卟啉病其他原因:任何原因维生素D不足酗酒神经性厌食、营养不良长期卧床妊娠及哺乳慢性阻塞性肺疾病脑血管意外器官移植淀粉样变多发性硬化获得性免疫缺陷综合征,药物治疗:糖皮质激素过量甲状腺激素过量替代抗癫痫药物锂、铝中毒细胞毒或免疫抑制剂(环孢A、他克莫司)肝素引起性腺功能低下的药物:芳香化酶抑制剂促性腺激素释放激素类似物等胃肠道疾病:慢性肝病(尤其是原发性胆汁性肝硬化)炎性肠病（尤其是克罗恩病）胃大部切除术肾脏疾病:肾功能不全或衰竭,鉴别诊断,内分泌疾病:库欣综合征性腺功能低减甲状腺功能亢进症原发性甲状旁腺功能亢进症1型糖尿病风湿疾病:类风湿关节炎系统性红斑狼疮强直性脊柱炎恶性疾病:多发性骨髓瘤白血病,身高变矮,骨折(脊柱、髋部、腕部),疼痛,驼背,临床表现,肱骨,椎骨,桡骨,股骨,易引起骨质疏松性骨折的部位,初级预防未发生过骨折但有骨质疏松症危险因素防止或延缓发展为骨质疏松症并避免发生第一次骨折,预防及治疗(1),二级预防已有骨质疏松症,T-2.5或已发生过骨折者避免发生骨折或再次骨折,预防及治疗(2),药物干预的适应证确诊骨质疏松症患者(骨密度:T-2.5),无论是否有过骨折骨量低下患者(骨密度:-2.5T值-1.0)并存在一项以上骨质疏松危险因素,无论是否有过骨折无骨密度测定条件时,具备以下情况之一者,也需考虑药物治疗:已发生过脆性骨折;OSTA筛查为“高风险”;FRAX工具计算出髋部骨折概率3%或任何重要骨质疏松性骨折发生概率20%(暂借用国外治疗阈值,目前还没有中国人的治疗阈值),预防及治疗(3),维生素D,活性维生素D,选择性雌激素受体调节剂,双膦酸盐类,甲状旁腺激素,中药,钙剂,药物,抑制骨吸收,降钙素类,雌激素类,锶盐,促进骨形成,其他,维生素K2,植物雌激素,生活方式,富含钙，低盐和适量蛋白质的均衡膳食适当户外活动和日照，有助于骨健康的体育锻炼和康复治疗避免嗜烟酗酒慎用影响骨代谢的药物采取防止跌倒的各种措施，注意是否有增加跌倒危险的疾病和药物加强自身和环境的保护措施（包括各种关节保护器）等,钙剂,我国成人摄入量800mg/日绝经后妇女和老年人摄入推荐量1000mg/日老年人膳食平均摄入量400mg/日平均补充元素钙500600mg/日,维生素D,成人推荐剂量200IU(5ug)/d老人推荐剂量400-800IU(10-20ug)/d骨质疏松治疗量800-1200IU/d,双膦酸盐类,机理：双膦酸盐与骨骼羟磷灰石有高亲和力，特异性结合到骨转换活跃的骨表面抑制破骨细胞的功能从而抑制骨吸收制剂：阿仑膦酸钠依替膦酸钠伊班膦酸钠利噻膦酸钠唑来膦酸注射液安全性：有食道炎、活动性胃及十二指肠溃疡、返流性食道炎者慎用；用药前监测肾功肌酐清除率35ml/min不用此类药物；一过性发热骨痛肌痛；下颌骨坏死；非典型骨折。服药2小时不可平卧床，避免形成反流性食道炎。,降钙素,机理：抑制破骨细胞的生物活性和减少破骨细胞的数量从而防止骨钙流失并增加骨钙量制剂：鲑鱼降钙素和鳗鱼降钙素类似物降钙素类药物特点：是能明显缓解骨痛，因而更适合有疼痛症状的骨质疏松症患者安全性：少数患者可有面部潮红、恶心等不良反应，偶有过敏现象。,雌激素,雌激素类药物能抑制骨转换阻止骨丢失临床研究已充分证明雌激素或雌孕激素补充疗法(ERT或HRT)能降低骨质疏松性骨折的发生危险，是防治绝经后骨质疏松的有效措施。适应证：60岁以前的围绝经和绝经后妇女，特别是有绝经期症状(潮热、出汗等)及(或)骨质疏松症及(或)骨质疏松危险因素的妇女。禁忌证：雌激素依赖性肿瘤(乳腺癌、子宫内膜癌)、血栓性疾病、不明原因阴道出血及活动性肝病和结缔组织病为绝对禁忌证。子宫肌瘤、子宫内膜异位症、有乳腺癌家族史、胆囊疾病和垂体泌乳素瘤者慎用。,补充激素遵循原则,明确的适应症和禁忌证（保证利大于弊）绝经早期开始使用（60岁）收益更大风险更小应用最低有效剂量治疗方案个体化局部问题局部治疗坚持定期随访和安全性监测（尤其是乳腺和子宫是否继续用药应根据每位妇女的特点每年进行利弊评估,选择性雌激素受体调节剂(SERMs),有效抑制破骨细胞活性，降低骨转换至妇女绝经前水平。特点：是选择性地作用于雌激素的靶器官，对乳房和子宫内膜无不良作用，能降低雌激素受体阳性浸润性乳癌的发生率，不增加子宫内膜增生及子宫内膜癌的危险。对血脂有调节作用。适应症：预防和治疗绝经后骨质疏松症的有效药物安全性：少数患者服药期间会出现潮热和下肢痉挛症状。潮热症状严重的围绝经期妇女暂时不宜用国外研究显示该药轻度增加静脉栓塞的危险性，故有静脉栓塞病史及有血栓倾向者如长期卧床和久坐期间禁用,甲状旁腺激素(PTH),小剂量rhPTH(1-34)有促进骨形成的作用，能有效地治疗绝经后严重骨质疏松，增加骨密度，降低椎体和非椎体骨折发生的危险，因此适用于严重骨质疏松症患者,治疗时间不宜超过2年。一般剂量是20ug/d，肌肉注射，用药期间要监测血钙水平，防止高钙血症的发生。安全性：rhPTH(1-34)可增加骨肉瘤风险,锶盐雷奈酸锶,人工合成的锶盐雷奈酸锶是新一代抗骨质疏松药作用于成骨细胞和破骨细胞具有抑制骨吸收和促进骨形成的双重作用适应症：治疗绝经后骨质疏松症临床研究证实其能显著提高骨密度，改善骨微结构降低椎体骨折及所有椎体骨折的风险用法：口服2g/日，睡前，不宜与钙和食物同时服用以免影响药物吸收安全性:肌酐清除率30ml/min的重度肾损害者不推荐使用；具有高静脉血栓(VET)风险的患者包括既往有VET病史的患者，应慎用,维生素K2（四烯甲萘醌）,四烯甲萘醌是维生素K2的一种同型物-羧化酶的辅酶，在-羧基谷氨酸的形成过程中起着重要的作用,-羧基谷氨酸是骨钙素发挥正常生理功能所必须的，并具有一定抑制骨吸收的作用,四烯甲萘醌,适应证及疗效：治疗骨质疏松，缓解骨痛，提高骨量预防骨折发生的风险用法:成人口服15mgtid饭后服用安全性：胃肠道反映，皮肤瘙痒，水肿，转氨酶一过性升高禁用于服华法林的病人,植物性雌激素,疗效安全性临床证据大型临床研究缺乏中药,联合用药,基础药物+骨吸收抑制剂或骨形成促进剂不建议使用相同机制的药物治疗骨质疏松症研究示同时用双膦酸盐及甲状旁腺激素制剂不能取得加倍疗效,1.同时联合方案,2.序贯联合方案,疗效监测与评价,612个月系统观察中轴骨骨密度变化骨密度测量最小有意义变化值（LSC)国际临床骨密度测量协（WWW.ISCD.org）骨转化生物标志,康复治疗,提高骨密度,预防跌倒,提高骨密度,预防跌倒,预防脆性骨折,运动,血脂高是动脉粥样硬化主要原因。动脉粥样硬化容易导致钙代谢异常，骨质疏松患者人群中，钙离子容易从骨骼游离入血，进而使血钙指数提升，钙离子细胞内流提升，进而导致血管平滑肌收缩内力加强，动脉外周阻力增加，导致动脉壁内膜上有许多的钙离子附着，进而导致血管壁内膜上有许多钙离子附着，导致血管壁的粥样硬化情况严重，动脉粥样硬化在骨质疏松患者中成为其更容易发生的并发症。,阿托伐他汀钙的作用,降脂，同时促骨细胞更好的合成。骨质疏松情况好转。两药联合作用有效的的让骨量矿化与丢失的情况得到改善，让药物效果更佳强化，让骨生成与骨破坏情况得到调整，进而达到骨密度的强化