痉挛的康复治疗.ppt

痉挛的康复治疗,郭友华,痉挛的机制及临床评定,痉挛及肌张力的概念上运动神经元综合征表现痉挛的神经生理机制痉挛的优劣处常用痉挛评定量表介绍痉挛评定注意事项,痉挛的定义,还没有一个统一的定义,Lance（1980）对痉挛的描述,痉挛是一种因牵张反射兴奋性增高所致的以速度依赖性肌肉张力增高、并伴有腱反射亢进为特征的运动障碍，属于上运动神经元综合征的表现之一。,目前国际上普遍采用的痉挛定义Amotordisordercharacterizedbyavelocity-dependentincreaseintonicstretchreflexes(muscletone)withexaggeratedtendonjerks,resultingfromhyper-excitabilityofthestretchreflex,asonecomponentoftheuppermotorneuronsyndromeLanceJW.Symposiumsynopsis.In:FeldmanRG,YoungRR,KoellaWP(eds):Spasticity:DisorderedMotorControl.Chicago,YearBookMedicalPublishers,1980,临床上所指的痉挛,检查者被动牵拉肌群诱发肌肉张力增加的主观感受,肌张力,肌肉的表面张力生理学被动拉长或牵拉肌肉时所遇到的阻力临床上被检查者肌肉放松，检查者按压肌肉或被动活动肢体时所感觉到的阻力,来自于组织的物理特性肌肉或结缔组织内部的弹性反射性肌肉收缩即牵张反射(stretchreflex),7,正常肌张力的特征,近端关节可以进行有效的同时收缩具有完全抵抗肢体重力和外来阻力的运动能力肢体被动置于空间某一位置时，具有保持该姿势不变的能力能够维持原动肌和拮抗肌之间的平衡具有随意使肢体由固定到运动和在运动过程中变为固定姿势的能力具有完成某一肌群协同运动或某一肌肉独立运动功能的能力被动运动时，具有一定的弹性和轻度的抵抗感,8,上运动神经元损伤后,不会发生改变的是肢体组织物理特性,阻力增加发生在肌肉、肌腱单位的改变（如挛缩）和/或发生于节段反射弧内（如活动过强的牵张反射）的改变,牵张反射（stretchreflex）或肌伸张反射（myotaticreflex）,运动神经元梭外肌收缩快速牵拉肌肉（）肌梭传入(Ia)（）脊髓r运动神经元梭内肌收缩,脊髓感觉和运动系统联合作用的神经环路感觉神经元发出信号，与运动神经元产生兴奋性联系，兴奋同一块肌肉,牵张反射:自主抑制(AutogenicInhibition),肌肉牵张（Ia传入）（）传出肌肉收缩牵拉肌腱（Ib传入）（）传出肌肉放松,牵张反射：交互抑制(reciprocalinhibition),当主动肌因牵拉收缩时，拮抗肌必须放松。拮抗肌的放松由脊髓中的抑制性中间神经元产生兴奋，抑制支配该关节拮抗肌的运动神经元,12,上运动神经元,脊髓内除前角细胞以外的所有神经细胞胞体或神经纤维所有上位结构中对运动功能具有影响的大脑白质与灰质内的脑细胞及下行性神经束病变统称为上运动神经元综合征肌张力增高腱反射活跃甚至亢进病理反射阳性,脊髓前角细胞胞体、脊神经以及第3-10颅神经的神经核和轴索病变肌张力降低腱反射下降或缺如病理反射阴性,下运动神经元,上运动神经元综合征表现,阳性症状(positivesymptom)肌张力增高腱反射增强阵挛（重复性牵张反射释放）屈曲反射释放(病理反射)Babinski征粗大的协同运动模式（masssynergypatterns）,粗大的协同运动模式,上肢屈曲模式,上肢伸展模式,上运动神经元综合征表现,阴性症状(negativesymptom)手指的精细动作减少肌肉无力运动缓慢肌肉和肢体的选择性活动能力减弱痉挛肌群的远期变化僵硬（stiffness）挛缩(contracture)纤维化(fibrosis)肌肉萎缩(atrophy)对患者来说，阴性症状的改善更为重要,引起痉挛的常见疾患,儿童脑瘫脑卒中颅脑外伤,脊髓损伤多发性硬化神经系统退变性疾患,17,脑出血,脑梗塞,脑外伤,多发性硬化,痉挛的神经生理机制,目前仍不太清楚可能的假说运动神经元兴奋性增强牵张诱发的运动神经元突触兴奋性增强脊髓上机制其它？,痉挛的神经生理机制,运动神经元兴奋性增强兴奋性输入增强节段性输入（segmentalafferents）增加中间神经元的兴奋性增加（局部）下行通路（前庭脊髓侧路）,痉挛的神经生理机制,抑制性突触的输入降低Renshaw细胞募集（recruitment）受抑制Ia抑制性中间神经元Ib传入纤维,21,Renshaw细胞募集受抑制,Renshawcell（闰绍细胞）是脊髓前角内的一种抑制性中间神经元，它接受前角运动神经元轴突侧支的支配，其活动经轴突回返作用于脊髓前角运动神经元，反馈地抑制原先发动兴奋的神经元和其他神经元。,牵张诱发的运动神经元突触兴奋性增强兴奋性中间神经元对肌肉的传入更敏感兴奋阈（threshold）和增益（gain）兴奋阈降低（低于正常的刺激）增益增大（阈值不变，反射力增大）,伸肌收缩,痉挛的神经生理机制,脊髓上兴奋性改变前庭脊髓外侧束网状脊髓束节段性反射功能改变下行通路（如网状脊髓束）对接受皮肤和肌肉传入的中间神经元的抑制作用减弱或丧失,24,痉挛的有益之处,伸肌痉挛等帮助患者站立和行走活动过强的牵张反射可促进等长和离心自主收缩的肌力相对保持肌容积在无承重和废用的情况下，可因此而预防骨质疏松降低麻痹肢体的依赖性水肿充当静脉肌肉泵，降低发生深静脉血栓的危险性,25,痉挛的有害之处,阵挛、髋内收剪刀样和屈肌痉挛损害站立平衡伸肌痉挛和阵挛损害步态的摆动期导致缓慢的自主运动屈肌痉挛或伸肌痉挛导致皮肤应力增加紧张性牵张反射亢进或屈肌痉挛形成挛缩的危险自发性痉挛导致睡眠障碍髋屈肌、内收肌痉挛影响会阴清洁、损害性功能痉挛或阵挛干扰驾驶轮椅、助动车等持续的屈肌痉挛导致疼痛增加骨折、异位骨化的危险性,痉挛的评定,临床评定实验室评定,痉挛的评定：评定目的,了解有无痉挛了解痉挛的程度为治疗提供客观依据（是否需要治疗）了解治疗效果,痉挛的临床评定：评定方法,观察定性方便主观评定,量表评定定量可重复主观,实验室检查定量客观需要设备,成年人痉挛常用评定量表,肌张力分类,低张力(hypotonia)肌肉张力降低，低于正常休息状态下的肌肉张力正常张力(normaltone)被动活动肢体时，没有阻力突然增高或降低的感觉高张力(hypertonia)肌肉张力增加，高于正常休息状态下的肌肉张力张力障碍(dystonia)肌肉张力紊乱，或高或低，无规律地交替出现,肌张力临床分级,等级肌张力标准0软瘫被动活动肢体无反应1低张力被动活动肢体反应减弱2正常被动活动肢体反应正常3轻、中度增高被动活动肢体有阻力反应4重度增高被动活动肢体有持续性阻力反应OSullivanSB,SchmitzJT.PhysicalRehabilitation:AssessmentandRehabilitation(3rded).F.A.Davis,1994,97-110.,Ashworth痉挛量表(AshworthSpasticityScale),0肌张力不增加，被动活动患侧肢体在整个范围内均无阻力1肌张力稍增加，被动活动患侧肢体到终末端时有轻微的阻力2肌张力轻度增加，被动活动患侧肢体在大部分ROM内均有阻力，但仍可以活动3肌张力中度增加，被动活动患侧肢体在整个ROM内均有阻力，活动比较困难肌张力高度增加，患侧肢体僵硬，阻力很大，被动活动十分困难AshworthB.Preliminarytrialofcarisprodolinmultiplesclerosis.Practitioner1964,192:540-542.,改良Ashworth痉挛量表（ModifiedAshworthScale，MAS）,0肌张力不增加，被动活动患侧肢体在整个范围内均无阻力1肌张力稍增加，被动活动患侧肢体到终末端时有轻微的阻力1+肌张力稍增加，被动活动患侧肢体时在前1/2ROM中有轻微的“卡住”感觉，后1/2ROM中有轻微的阻力2肌张力轻度增加，被动活动患侧肢体在大部分ROM内均有阻力，但仍可以活动3肌张力中度增加，被动活动患侧肢体在整个ROM内均有阻力，活动比较困难肌张力高度增加，患侧肢体僵硬，阻力很大，被动活动十分困难BohannonRW,SmithMB.InterraterreliabilityofamodifiedAshworthScaleofmusclespasticdity.PhysTher1987,67:206-207.,34,改良Ashworth分级法与原始Ashworth分级法的区别,原始5级分级法评定时易出现集束效应，即大部分患者集中在低、中级评分水平改良分级法添加了一个1+级，以降低处于中间级别附近的集束效应改良分级法评定时还需要考虑阻力出现的角度，并要求将被动运动的速度控制在1s内通过全关节活动范围,综合痉挛量表（CompositeSpasticityScale，CSS）,腱反射0分：无反射1分：反射减弱2分：反射正常3分：反射活跃4分：反射亢进,肌张力0分：无阻力2分：阻力降低4分：正常阻力6分：阻力轻到中度增加8分：阻力重度增加,阵挛1分：无阵挛2分：阵挛1-2次3分：阵挛2次以上4分：阵挛持续超过30秒,结果判断0-6分:无痉挛;7-9分:轻度痉挛；10-12分:中度痉挛；13-16分:重度痉挛,1.燕铁斌，许云影.综合痉挛量表的信度研究.中国康复医学杂志，2002，17，263-265.2.燕铁斌.临床痉挛指数：痉挛的综合临床评定.现代康复，2000，4：88-91.,Penn痉挛频率量表（SpasmFrequencyScale）,0分没有痉挛1分刺激时引起轻度痉挛2分每小时痉挛出现1次3分每小时痉挛出现1次以上4分每小时痉挛出现10次以上,PennRD,SavoySM,Corcos,D,LatashM,etal.Intrathecalbaclofenforseverespinalspasticity.NEnglJNed,1989,320:1517-1554.,37,每天痉挛频率量表0无痉挛;1每天有1次痉挛；2每天有1-5次痉挛；3每天有5-9次痉挛；4每天有10次以上痉挛,髋内收肌群肌张力评定（AdductorToneRating),0.肌张力不增加1.肌张力增加，髋关节在一个人的帮助下很容易外展到452.髋关节在一个人的帮助下稍许用力可以外展到453.髋关节在一个人的帮助下中度用力可以外展到454.需要2个人才能将髋关节外展到45SnowBJ,TsuiJKC,BhartMH,etal.Treatmentofspasticitywithbotulimumtoxin:adoubleblindstudy.AnnNeurol,1990,28:512-515.,39,视觉类比评定（visualanalogscale,VAS）,0分肌张力极度降低（软瘫）,10分肌张力极度增高（僵硬）,40,痉挛的综合评定,Brunnstrom运动功能评定Fugl-Meyer评定量表Rivermead运动指数手精细功能评测九柱孔检查手功能测试日常生活活动评定Barthel指数改良Barthel指数,Brunnstrom分期,分期上肢下肢期软瘫，无自主运动期出现痉挛和共同运动屈曲模式在先，伸展模式在后伸展模式在先，屈曲模式在后期可随意引起共同运动可随意引起共同运动手钩状抓握，无随意伸展或放松期脱离共同运动（痉挛减轻）(1)手触摸骶尾部(1)坐位屈膝90(2)上肢前屈90，伸肘(2)坐位,踝背伸(3)拇指90，前臂旋前旋后(3)坐位,先屈膝,后稍伸膝(4)拇指侧方外展及放松(4)站立,先屈膝,后稍伸膝(5)手指小范围运动,Brunnstrom分期,分期上肢下肢期独立或分离运动(1)上肢外展90，伸肘(2)上肢外展180，伸肘站立(3)伸肘位前臂旋前旋后(1)伸髋、屈膝(4)手抓握圆柱体与球状物体(2)踝背伸(5)手指不同范围的随意伸(3)伸膝期协调运动（痉挛基本消失）(1)双上肢外展90(1)站立位，伸膝，髋外展(2)双上肢外展180(2)坐位，屈膝，小腿旋转(3)伸肘位前臂旋前旋后(3)坐位，足内翻外翻燕铁斌，窦祖林主编.实用瘫痪康复.人民卫生出版社，1999,101-102.,九柱孔检查,受试者将9支小木柱(不是圆珠)放进一个面积为12.5cm2的正方形木板上的插孔中，然后将小木柱逐一拨出小木柱的直径为0.625cm，长度为6.875cm插孔的直径稍大于小木柱的直径，并使每个孔的中心相距为6.875cm。记录所需要的时间（以秒为单位）分别用两只手各测量一次,先从利手开始每次拿起一支小木柱放进孔中，直至9支小木柱全部放进孔中小木柱放进孔的顺序无特别要求,手功能测试,钩状抓握：如提小箱，此时拇指不必参与园筒状抓握：如抓握玻璃杯，拇指紧贴该物握拳样抓握：如抓握住一球棒或锤柄球状抓握：抓握园球状物如苹果。指尖抓握：拾起一小物体如一根针手掌抓握：如拾起或握持一小物体如钢笔侧面抓握：如用拇指与食指的外侧面抓握一张卡片,47,燕铁斌主编.现代康复治疗学.广东科技出版社，2004：106-111,结果判断总分为100分，得分越高，自理能力越好，依赖性越小60分以上：良ADL基本自理5941分：中有功能障碍，ADL部分自理（需要帮助才能完成ADL）40分以下：差ADL明显或完全依赖他人照顾2021分：ADL部分依赖（需要很大帮助才能完成ADL)20分以下：ADL完全依赖（完全需要帮助才能完成ADL),Barthel指数,痉挛的实验室评定：评定方法,神经电生理检查肌电图技术钟摆试验生物力学技术步态分析比较困难，技术上不够成熟,痉挛的神经电生理检查,H-反射：电刺激胫后神经直接引起其支配腓肠肌的诱发电位成为M波（直接刺激运动神经纤维的反应），此后经过一段潜伏期又出现第二个诱发电位称H波（刺激IA类传入纤维，冲动进入脊髓后逆向激发运动神经的兴奋产生的反射性肌肉收缩）。1918，Hoffman介绍亚极量刺激，记录到与踝和膝反射有关的肌肉动作电位（H-reflex）短潜伏期动作电位（M-response）,痉挛患者H反射波幅增高H反射潜伏期缩短Hmax/Mmax比：明显增加牵张反射阈值：明显降低,51,痉挛的神经电生理检查,F波:少数脊髓前角（或脑干运动神经核）运动神经元在受到逆行冲动的刺激后产生兴奋并再次沿着运动轴突顺行传导至肌肉而引出的小电位。由Magladery和MCDougal在1950年首次对它进行了详细的描述因为最早在足部（foot）肌肉被发现，所以命名为F波。超极量刺激运动神经单位的生理完整性是F波出现的基础，一旦神经的某一段因病变传导减慢，F波的潜伏期即会延长，在神经严重变性或被切断时，F波就不能被引出，所以F波能用来评价运动神经纤维包括近段在内的全程的功能状态。,痉挛患者F波时限和波幅增加,痉挛的电生理检查,钟摆试验（Pendulumtest）1951年Wartenberg提出，主要用于下肢痉挛评定,方法受试者坐在床边，小腿自然下垂测试时，检查者用手抬起受试测小腿至完全伸直，然后松手，让小腿在重力和惯性作用下摆动,钟摆试验,痉挛的步态分析（gaitanalysis）,利用表面电极及步态分析仪，收集下肢肌肉的生物力学和肌电图的数据，分析痉挛对肌肉控制和步态的影响,步态分析系统,体表肌电图,摄像机,测力板（台）,标记物（球）,步态分析系统,步态周期中的关节活动,步态周期中的肌电活动,步态周期中的多项比较,痉挛评定中的注意事项,使用通用的量表统一标准不要随意修改了解量表的应用范畴适应对象效度(validity)信度(reliability)同时注重功能及ADL的评定处理时与患者的功能相结合,痉挛评定中的注意事项,记录结果时，还须注明测试的体位是否存在异常反射是否存在影响评定的外在因素（如环境温度、评定的时间、药物等）痉挛分布的部位对患者ADL等功能活动的影响所应用的药物、治疗技术是否有效,62,康复治疗药物治疗手术治疗,痉挛的治疗,63,痉挛是否治疗,治疗的适应证所希望达到的治疗结果，即是否影响功能治疗的严重副作用,64,治疗目标,改善活动能力、ADL、个人卫生减轻疼痛、痉挛增加ROM增加矫形器配戴的合适程度，改善矫形位置，提高耐力改变强迫体位、改善在床或椅上体位摆放消除有害的刺激因素，预防压疮发生或促进更快愈合预防或减轻并发症如挛缩等，延迟或避免外科手术提高患者及其照顾者的生存质量,65,治疗原则,治疗方案个体化治疗计划（包括短期、长期的目标）应清晰可见患者及其家属、照顾者必须能够接受,66,治疗方法,康复治疗药物治疗手术治疗,67,康复治疗方法,消除加重痉挛的诱发因素正确的体位与坐姿物理治疗矫形器的制作与应用,在切实可行、有针对性的治疗目标基础上，把物理及作业治疗等各种行之有效的方法有机地结合应用，最大限度减轻痉挛。,68,消除加重痉挛的诱发因素,尿潴留或感染严重便秘皮肤激惹压疮外界感觉刺激增强不合适的支具和尿袋,69,正确的体位与坐姿,正确的体位保持肢体抗痉挛的良好体位避免各种可以加重痉挛的体位良姿位正确的坐姿保持骨盆稳定，不会倾斜，微微前倾脊柱保持腰椎前屈、胸椎后曲和颈椎前曲髋维持90，膝和踝90,70,偏瘫患者坐位时的抗痉挛体位,侧面,正面,71,良肢位摆放仰卧位(A)健侧卧位(B)患侧卧位(C),A,B,C,72,物理治疗,神经发育技术Bothath技术中的控制关键点和反射性抑制PNF技术中的上肢伸展模式、下肢屈曲模式Rood技术中的缓慢牵拉、肢体负重Brunnstrom技术中的紧张性颈反射和紧张性迷路反射手法治疗被动牵伸、关节负重、肌腱挤压、轻刷和振动功能性活动训练床上翻身动作坐位/立位平衡的维持站起和步行训练痉挛肌的拮抗肌肌力训练物理因子治疗功能性电刺激、生物反馈、温度刺激和超声波等直流电刺激热疗、冷疗、水疗,73,对患者躯干痉挛肌群的牵伸,74,被动牵伸患者髋关节屈曲肌群,75,被动牵伸跟腱,76,矫形器的制作与应用,肌肉的持续牵伸，骨骼、关节的固定减缓肌痉挛、疼痛预防和或矫正畸形防止关节挛缩肢体固定在休息位或功能位,77,手部抗痉挛夹板,78,脑瘫患者穿戴矫形器前后,穿戴前,穿戴后,79,药物治疗,全身用药神经传导阻滞(运动点阻滞)肉毒毒素（BTX-A）注射,80,口服用药的适应证,患者伴有痉挛性疼痛，睡眠减少，癫痫发作和张力异常；所有肌群均可见无选择性的动作，伴有认知障碍的患者;四肢瘫患者。,81,口服用药,常用治疗痉挛的口服药物,82,神经传导阻滞（运动点阻滞）,一组肌群的痉挛或同一神经支配区域的数块肌肉出现肌痉挛，如髂腰肌、脊旁肌等可逆的局部麻醉药物利多卡因和同类药物作用时间较长的乙醇类乙基乙醇(乙醇)苯基乙醇(苯酚)副作用注射部位疼痛肌无力感觉障碍静脉血栓形成注射过量可引起抽搐、心力衰竭、中枢神经系统抑制作用时间较长的乙醇类注射方法利用肌电图准确地找出运动终板的所在处，利用一个可发出1-3mA电流的小型刺激器，接上一支有Teflon包裹和连接到注射器的针。将针放到皮下之前，可利用表面的电流刺激仪，找寻神经传到或运动点的大概所在位置。当这支Teflon-coated针接近神经传到或运动点时，很少的电流（大约0.5mA）就可以刺激到目标肌肉跳动，然后就将注射物打进去。,83,运动点概念,神经肌肉的任何一点都有兴奋性，可以引起神经肌肉兴奋的部位称运动点但是各个部分的电兴奋性不同，其基础或是解剖性的，或是生理性的,84,神经的运动点位置,神经的运动点在神经的最表浅处。一般说来，深究的近心段温度较高，兴奋性较高，刺激阈较低，但此种差别较小反而有的神经位于表浅，刺激电流易于达到，有的神经位置较深，刺激电流进入人体后由于软组织使电流扩散，到达神经的电流减低，刺激效应减弱，需要较强的刺激才可导致神经肌肉兴奋，故刺激阈较高。,85,肌肉的运动点位置,从理论上讲，肌肉的运动点在神经肌肉接头处，即运动终板处。由于神经的兴奋性总比肌肉的兴奋性高，故正常情况下实际的肌肉运动点是神经进入肌肉并开始分支处临床上的运动点多在肌腹的最大处，对于扁而长的肌肉，如股直肌、腓肠肌、肋间肌，可能运动点不止一处。,86,87,88,89,90,91,92,93,94,95,肉毒毒素（BTXA）注射,作用于周围运动神经末梢、神经肌肉接头即突触处，抑制突触前膜对神经递质乙酰胆碱的释放常用制剂：BTXA(兰州)、Dysport(英国)、Botox(美国)23天内见效，有些可在数小时内见效，有些则要1周疗效持续812周采用肌肉或皮下注射大肌肉徒手定位，但深部或精细肌肉注射需要EMG、电刺激或超声定位常用于治疗脑或脊髓损伤后的肢体痉挛、痉挛性斜颈、书写痉挛等，也可用于治疗睑肌痉挛、面肌痉挛、Meige综合征、斜视、构音障碍、咬肌痉挛和抽动症,96,97,对神经肌肉接头的基本作用机制,肉毒毒素作用于神经肌肉接头，抑制神经递质乙酰胆碱的释放，这一过程分为如下四步进行：1结合2移位3切割4抑制递质释放,98,宏观作用,肉毒素作用于神经肌肉接头突触前，阻断神经介质乙酰胆碱的运转、融合和量子性释放，从而导致神经传导受阻，肌肉松弛麻痹。,99,肉毒毒素注射的副作用,肌无力眼部的睑下垂瞬目减少睑裂闭合不全面部的面肌肌力减弱口角歪斜肢体无力短暂的、轻微，28周内自然消失与注射技术、用量等有关,100,局部痉挛的治疗选择,101,1、中风后上肢屈曲痉挛,严重的上肢屈肌痉挛，检查时，肘、腕、指均屈曲,Asworth评分可达3级(5级制)以上。,102,中风后上肢屈曲痉挛,BTX注射：可注射的肌肉肱二头肌(60IU)、肱肌(60IU)、尺侧腕屈肌(30IU)、挠侧腕屈肌(30IU)、指浅屈肌(30IU)、指深屈肌30IU)。,103,2.中风后痉挛性跖屈、足内翻,注射肌肉：腓肠肌内、比目鱼肌。,104,胫骨后肌踝内翻,胫后肌；趾长屈肌；拇长屈肌；,105,内收肌痉挛的注射位点示意图,髋内收肌肉：长收肌大收肌短收肌,106,痉挛性耸肩、肩外展,肩关节:三角肌、冈上肌,107,脑外伤后的胸大肌痉挛,胸大肌、大圆肌,108,股二头肌、半腱肌、半膜肌,膝关节屈曲痉挛,109,足背伸外翻痉挛,胫骨前肌拇长伸肌趾长伸肌第三腓骨肌,110,痉挛性斜颈,1988年首次发现治疗痉挛性斜颈有效,目前BTXA已成