病理生理学-第15篇-肝功能不全.ppt

,肝功能不全,Hepaticinsufficiency,病理生理学教研室王方岩,2,Contents,3,第一节概述,4,正常肝脏的功能代谢：糖、蛋白、脂肪分泌：胆汁合成：蛋白质、凝血因子生物转化：药物、毒物、激素等免疫：产生Ig和补体；Kupffer细胞,第一节概述,5,一、肝脏疾病的常见病因,生物性因素：病毒,6,一、肝脏疾病的常见病因,生物性因素：病毒,7,一、肝脏疾病的常见病因,生物性因素：病毒、细菌、寄生虫等,8,一、肝脏疾病的常见病因,生物性因素：病毒、细菌、寄生虫等理化性因素：毒物、药物、酒精等,9,长江污染图,10,11,一、肝脏疾病的常见病因,生物性因素：病毒、细菌、寄生虫等理化性因素：毒物、药物、酒精等遗传性因素：肝豆状核变性,12,生物性因素：病毒、细菌、寄生虫等理化性因素：毒物、药物、酒精等遗传性因素：肝豆状核变性免疫性因素：原发性胆汁性肝硬化营养性因素,一、肝脏疾病的常见病因,13,二、肝功能不全hepaticinsufficiency,14,二、概念,肝功能不全肝功能衰竭,15,肝功能不全（hepaticinsufficiency),16,肝功能衰竭（hepaticfailure),17,1.低血糖糖代谢障碍：低血糖蛋白质代谢障碍：低蛋白血症,肝糖原贮备减少G-6-P酶活性降低糖原分解障碍胰岛素增加,(一)物质代谢障碍,18,1.低血糖糖代谢障碍：低血糖蛋白质代谢障碍：低蛋白血症,白蛋白(albumin)减少，球蛋白(globulin)增加，两者比值(A/G)小于1，提示有慢性实质性肝损害。,19,1.低血糖糖代谢障碍：低血糖蛋白质代谢障碍：低蛋白血症,当肝功能受损时，肝内脂肪氧化障碍或脂肪合成增多，而又不能有效地运出，中性脂肪在肝细胞内堆积导致脂肪肝。,20,(二)水电解质代谢障碍,21,肝性腹水,22,(三)胆汁分泌排泄障碍,23,黄疸,24,出血、DIC：凝血因子合成减少,(四)凝血功能障碍,25,(五)生物转化功能障碍,胰岛素、ADS、ADH、雌激素,26,蜘蛛痣,肝掌,27,(六)免疫功能障碍,1.低血糖糖代谢障碍：低血糖蛋白质代谢障碍：低蛋白血症,28,第二节肝性脑病,Hepaticencephalopathy,HE,29,肝性脑病,30,肝性脑病（hepaticencephalopathy,HE),继发于严重肝脏疾病，以意识障碍为主要临床表现的神经精神综合征。,31,分类一,A型：为急性肝衰竭相关的脑病B型：门体旁路相关不伴有固有肝细胞疾病C型：肝硬变伴门脉高压或门体分流,32,分类二,33,34,Clinicalmanifestation,明显异常极慢波,深昏迷时，各种反射消失，肌张力降低，瞳孔常散大，可出现阵发性惊厥、踝阵挛和换气过度。,神志完全丧失，不能唤醒,四期幻灯36,有异常波形,对称性慢波,各种神经体征持续或加重,以昏睡和精神错乱为主,三期幻灯片35,特征性异常对称性慢波,有明显神经体征，如腱反射亢进、肌张力增高、踝痉挛及Babinski征阳性等。扑翼样震颤存在。可出现不随意运动及运动失调。,以意识错乱、睡眠障碍、行为失常为主,二期幻灯片34,多数正常,可有扑翼(击)样震颤,轻度性格改变和行为失常,一期幻灯片33,脑电图,神经体征,精神状态,分期,35,一期（前驱期）,36,二期（昏迷前期）,37,三期（昏睡期）,38,肝性昏迷(hepaticcoma),四期（昏迷期）,39,HE,二、肝性脑病的发病机制,40,一、氨中毒学说ammoniaintoxicationhypothesis,动物实验临床发现,41,1、血氨增高的原因,42,43,肝脏合成尿素的鸟氨酸循环,OCT：鸟氨酸氨基甲酰转移酶CPS：氨基甲酰磷酸合成酶,尿素,NH3,NH3,ATP,2ATP,44,肝受损,45,肠道(75%)肾肌肉,46,肠道产氨增加,上消化道出血,血液蛋白质分解,氨产生增加,47,肠道产氨增加,肠黏膜淤血、水肿,食物消化、吸收和排空肠道细菌生长活跃,氨产生增加,48,49,肠道产氨增加,碱中毒,NH3易通过血脑屏障，不易排出NH4+不通过血脑屏障，易排出,50,51,肝肾综合症时，尿素排出障碍，通过尿素的肝肠循环，到达肠道，在尿素酶的作用下，分解产氨,52,谷氨酰胺NH3,肾脏产氨增加,肾血管,小管腔,肾小管上皮细胞,酶,NH4+,53,碱中毒或应用了碳酸酐酶抑制剂，可引起血氨升高,肾脏产氨增加,54,55,总结：血氨增高的原因,56,2、氨对脑的毒性作用,57,兴奋性神经递质、抑制性神经递质,58,葡萄糖,丙酮酸,乙酰辅酶A,草酰乙酸,琥珀酸,柠檬酸,-酮戊二酸,NH3,胆碱,乙酰胆碱,丙酮酸脱氢酶,NADH,KGDH,59,兴奋性神经递质减少：谷氨酸、乙酰胆碱，抑制性神经递质增加：谷氨酰胺、-氨基丁酸,氨中毒时：谷氨酸先增加后减少,氨对脑内神经递质的影响,60,葡萄糖,丙酮酸,乙酰辅酶A,草酰乙酸,琥珀酸,柠檬酸,-酮戊二酸,NH3,胆碱,乙酰胆碱,丙酮酸脱氢酶,NH3,-氨基丁酸,NADH,KGDH,61,抑制丙酮酸脱氢酶，使三羧酸循环停滞，ATP生成减少-酮戊二酸消耗增多，影响三羧酸循环，ATP生成减少NADH消耗增多ATP消耗增多,氨对脑能量代谢的影响,62,氨对神经细胞膜的作用,细胞,Na+-K+ATP酶,Na+,Na+,K+,K+,63,氨中毒学说总结:,尿素,AA,NH3,NH3,NH3,鸟AA,瓜AA,精AA,尿素,NH3,干扰能量代谢,改变神经递质,抑制神经细胞膜,脑,体循环,肝,肠,侧支循环,其它组织产NH3,64,二、GABA学说GABAhypothesis,65,66,67,Cl-,68,脑干网状结构的上行激动系统,三、假性神经递质学说（Falseneurotransmitterhypothesis）,69,脑干网状结构的上行激动系统与觉醒,70,正常神经递质：去甲肾上腺素多巴胺,71,72,73,74,苯丙AA,酪AA,苯乙胺,酪胺,MAO,苯乙醇胺,羟苯乙醇胺,75,L-dopa治疗肝性脑病？L-dopa,多巴脱羧酶,DA,-羟化酶,NE,76,氨基酸失衡学说aminoacidimbalancehypothesis,苯丙氨酸酪氨酸色氨酸,亮氨酸异亮氨酸缬氨酸,77,1.氨基酸失衡的原因,AAA主要在肝脏代谢BCAA主要在肌肉组织代谢胰岛素胰高血糖素,促进肌肉摄取利用BCAA,促进组织蛋白分解释放AAA,78,2.AAA与肝性昏迷,79,苯乙胺,苯乙醇胺,脱羧,-羟化,酪胺,羟苯乙醇胺,脱羧,-羟化,多巴,多巴胺,去甲肾上腺素,苯丙aa,酪aa,羟化,脱羧,-羟化,80,血浆氨基酸失衡的后果:使正常神经递质的产生受到抑制,并产生大量的假性神经递质,治疗:以BCAA为主的氨基酸混悬液,81,芳香族AA,芳香族AA,芳香族AA,代谢,胰岛素胰高血糖素,支链AA,芳香族AA,苯乙醇胺,羟苯乙醇胺,支链AA,其它来源芳香族AA,82,锰硫醇短链脂肪酸酚吲哚,五、其它,83,综合学说:,血氨增高,胰高血糖素胰岛素,谷氨酰胺,GABA转氨酶活性,促进AAA进入脑内,氨基酸失衡,FNT、正常递质,脑内GABA,+谷氨酸,自学,84,三、肝性脑病的影响因素,氮负荷增加蛋白饮食、消化道出血、氮质血症、碱中毒血脑屏障通透性增强缺血、缺氧、感染、饮酒、精神过度紧张、高碳酸血症脑敏感性增加止痛药、镇静药、麻醉药、电解质紊乱、感染、缺氧,85,四、HE防治基础,防止诱因降氨治疗乳果糖分解成乳酸、醋酸酸透析应用谷氨酸或精氨酸抗生素（新霉素）提高正常神经递质L-dopa纠正氨基酸失衡氨基酸混悬液（BCAA占总氨基酸量25%，AAA占2%）肝移植,86,肝移植手术,87,患者，男，52岁。3天前进食牛肉0.25Kg,尔后出现恶心、呕吐、神志恍惚、烦躁而急诊入院。患者患慢性肝炎十余年，4年前症状加重，4个月来，进行性消瘦，无力，憔悴，黄疸，鼻和齿龈易出血。体检：神志恍惚，步履失衡，烦躁不安，皮肤、巩膜深度黄染，肝肋下恰可触及、质硬、边钝，脾左肋下3横指，质硬，有腹水征。吞钡X线提示食道下静脉曲张。实验室检查：胆红素34.2mol/L，血氨88mol/L。入院后经静脉输注葡萄糖、谷氨酸钠、酸性溶液灌肠等，病情好转。5天后大便时患者突觉头晕、虚汗、心跳乏力，昏厥于厕所内。脸色苍白、脉细速，四肢冷湿，BP8.0/5.3kPa，次日再度神志恍惚，烦躁尖叫，扑翼样震颤，柏油样大便，继而昏迷。经降氨后症状无改善，加用左旋-多巴1周，神志转清醒，住院47天，症状基本消失出院。,ClinicalExample,88,89,概念,90,肝性功能性肾功能衰竭患者肾脏无器质性病变，但肾血流量明显减少，肾小球滤过率降低，而肾小管功能正常。肝性器质性肾功能衰竭主要病理变化是肾小管坏死。,肝肾综合征的类型,91,肝功能衰竭,腹水胃肠出血利尿腹腔放液,血容量,肾血流量,GFR,肾血管收缩,交感-肾上腺